魔法老师manga本子:操作规范库5

 胰十二指肠切除术

    【适应证】

1．壶腹部癌。
     2．胆总管下端癌。
     3．胰头癌。
     4．十二指肠癌。
     5．胰头部胰岛细胞癌和囊腺癌。
     6．胰和十二指肠部良性肿瘤。
     7．严重十二指肠和胰头部毁损伤。
     8．胰头部肿块，虽然活检冷冻切片未发现癌，但临床上难以除外癌，尤其是CA19-9升高者。
     9．胰头部肿块型胰腺炎伴有严重疼痛或其他并发症（胆总管下端梗阻，十二指肠梗阻者）。
     10．邻近脏器癌肿（胆囊癌、胃窦部癌、横结肠癌）侵犯胰头部和周围淋巴结。
    

    【禁忌证】

1．高龄、全身状况差、并存重要脏器功能障碍，估计难以耐受重大手术者。
     2．该手术具有高风险性，有较高的并发症发生率和手术死亡率，不宜用于非治愈性手术，特别是胰头癌。
    

    【操作方法】

1．切口　根据术者经验可选用右腹直肌切口，右侧旁正中切口，右肋缘下切口。
     2．解剖性探查　胰十二指肠切除术多用于治疗胰十二指肠区恶性肿瘤。开腹后首先确认有无腹水和腹膜转移。触摸顺序应由远及近，依次触摸盆腔、肝脏及腹主动脉旁有无转移。左手中、示指伸入Winslow孔内，拇指置于胆总管、十二指肠前壁以及胰头部，触摸胆总管下端、Vater壶腹部及胰头部有无肿块。肿块大小、硬度、活动度。
     （1）显露十二指肠和胰头部，切开膈结肠和肝结肠韧带，剪断横结肠系膜与胰头间疏松组织，将结肠肝曲压向下方。显露十二指肠降部及胰头部前面。
     （2）剪开十二指肠降部外侧后腹膜（Kocher切口）及胰腺后疏松组织向左侧掀起十二指肠和胰头部。触摸判断肿物位置、来源、大小、硬度、活动性。若考虑为胰头癌、胆总管下端癌时，在决定施行胰头十二指肠切除术前，应该得到病理组织学或细胞学的证实。
     （3）探查下腔静脉和腹主动脉 将后腹膜切开延至十二指肠水平部，使十二指肠和胰头部从腹膜后充分地游离。探查肿物与下腔静脉、腹主动脉之间有无癌浸润和腹主动脉旁淋巴结有无转移。若有上述情况之一，应及时中止探查，改为姑息性手术。
     （4）显露肠系膜上静脉和门静脉 分离横结肠系膜前叶与胰颈部下缘连接处的后腹膜，分离出肠系膜上静脉，并沿其前壁向门静脉方向分离。另外从门静脉前壁与胰腺后面向肠系膜上静脉方向分离。分离后两手示指或两把钝头止血钳能无阻力相遇，即证明肿瘤与门静脉肠系膜上静脉间无实质性粘连，对胰头癌尤为重要。距此判定可以行胰十二指肠切除术。
     探查发现门静脉壁局部受侵犯，虽然并非是胰十二指肠切除术的禁忌证，但需要有切除门静脉和血管重建的技术与设备，否则宜行姑息性手术。
     3．脏器切除
     （1）切除胆囊、切断胆总管（或肝总管）为预防术后胆道上行感染，胰十二指肠切除术应常规切除胆囊。胰头癌应在肝总管切断胆道，壶腹部癌或良性病变可于胆总管上段切断胆道。
     （2）切断胃远端：胃远端切除范围占胃的50%~60%，近端胃小弯侧部分缝合封闭。结扎胃黏膜下血管，胃大弯侧留做Hofmeister式胃空肠吻合术。
     （3）沿胃远端向右分离：切断胃右动脉，分离出肝固有动脉，肝总动脉，胃十二指肠动脉汇合部，向远端游离胃十二指肠动脉至分叉部。结扎及缝合结扎胃十二指肠动脉，距离肝总动脉0.5cm切断胃十二指肠动脉。
     （4）切断胰腺：胰腺切断的位置取决于病变的性质与范围，良性病变与壶腹部癌于胰颈部切断胰腺，胰头癌应距离病灶3cm切断胰腺，为防止癌残留于尾侧断端，取材行冷冻病理组织学检查。切断胰腺时，应该边切断胰腺，边注意寻找胰管。发现主胰管后，向头侧游离5mm，胰管内插入粗细适宜的硅橡胶管，将胰管断端结扎固定于导管上。
     （5）缝合胰腺断端：头侧断端缝合止血。尾侧断端止血后，间断缝合胰腺前后缘，使其断端完全被胰腺被膜覆盖。向尾侧游离胰腺2~3cm以备胰肠吻合。
     （6）切断空肠上端：提起横结肠于系膜根部左侧确认Treitz韧带，在其下方10~15cm切断空肠。缝合封闭近端，远端以肠钳钳夹，以备与胰腺做端端套入式吻合。
     （7）游离近端空肠：结扎、切断空肠动脉第一支及第二支，游离近端空肠系膜，切开Treitz韧带，并延续至十二指肠升部与水平部。将近位端空肠、十二指肠升部与水平部，于肠系膜上血管后方拉向右上方。
     （8）切断或切除胰腺钩突：结扎、切断胰腺钩突部汇入肠系膜上静脉的多支小静脉，将肠系膜上静脉拉向左侧，充分显露胰腺钩突，以左手示指插入钩突后面，拇指置于其前方，以止血钳分束钳夹后切断，缝合结扎止血。至此，完成脏器切除。胰头癌行胰十二指肠切除时，为防止癌残留，应将胰腺钩突从肠系膜上静脉上完全剥离下来。在其下缘双重结扎后切断胰十二指肠下动脉。
     4．淋巴结清扫　恶性病变应清扫第一站及第二站淋巴结。
     （1）胰头癌第一站淋巴结为：6、8ap、12a₂b₂p₂、13ab、14bcdv、17ab；第二站淋巴结为：9、11、12a₁b₁p₁、12c、14a、15、16a₂b₁及18组淋巴结。
     （2）胆总管下端癌第一站淋巴结为：12a₂p₂b₂、12a；第二站淋巴结为：8ap、12a₁b₁p₁、12ch、13ab及17ab组淋巴结。
     （3）壶腹癌第一站淋巴结为：13ab、17ab；第二站淋巴结为：8ap、12a₂b₂p₂及14abcd组淋巴结。
    

5．消化道重建　
     消化道重建的原则应符合生理功能，防止吻合口渗漏和不易发生上行感染。比较认同的消化道重建吻合顺序应是胰胆胃空肠吻合。
     （1）常用的胰肠吻合方法有两种。
     ①胰肠套入吻合：可采用对端套入或端侧套入吻合，临床上多采用胰肠对端套入吻合。将空肠远侧断端经横结肠系膜裂孔提至胰腺断端附近，距空肠与胰腺断端2~3cm行空肠浆肌层与胰腺被膜间断缝合。空肠后壁全层与胰腺断端后缘间断缝合。空肠前壁与胰腺断端前缘间断内翻缝合。距离全层缝合2cm处行空肠浆肌层与胰腺被膜间断缝合，将胰腺断端套入空肠内，结扎缝合线。
     ②胰管空肠吻合：本法适合于胰管明显扩张者。多采用端侧吻合方法。将胰腺后壁固定于空肠襻，在空肠系膜对缘与胰腺断端相应的浆肌层切开，连续缝合胰腺断端后缘与空肠壁浆肌层切缘。于胰管断端相对应处，行肠黏膜小切口，以5-0prolene缝线间断缝合胰管断端与空肠黏膜。以相同方法缝合胰腺前缘与空肠浆肌层切缘。胰管内置导管可剪短留在空肠内或经空肠壁穿出做体外引流。
     （2）胆肠吻合：在距离空肠吻合口下方约10cm行胆管空肠端侧间断缝合。经胆管放T管，短臂经吻合口放至空肠内，长臂于腹壁另戳口引出体外。
     （3）胃肠吻合：将Roux-y空肠襻从横结肠前上提，距离胆肠吻合口下40cm处做结肠前Hofmeister式胃空肠吻合术。
     6．封闭系膜裂孔　间断缝合封闭切开的Treitz韧带及横结肠系膜裂孔。
     7．放置引流、关闭腹腔　以温生理盐水冲洗腹腔，拭净冲洗液，于胆肠与胰肠吻合后方放置腹腔引流管。分别于腹壁戳口将胰管、胆肠及腹腔引流管引出体外。逐层缝合腹部创口。
    

    【注意事项】

1．本手术操作复杂、创伤大、吻合口多，术前需要充分准备。阻塞性黄疸者应积极改善肝功能，纠正凝血机制、贫血、低蛋白血症等。
     2．本手术为重大手术，术后患者均应该在重症监护室严密观察。
     3．手术创伤大，组织剥离面广泛，引流量多，注意水与电解质平衡，避免发生血容量不足及电解质紊乱。
     4．应用抑制胃酸分泌药物至术后2周。
     5．酌情应用抑制胰腺分泌的药物。
     6．术后持续胃肠减压5~7d，1周后进流食。
     7．体质衰弱，营养不良者，应采用胃肠外营养10~14d。
     8．术后持续应用抗生素1周。对已经发生并发症者，酌情使用抗生素。
     9．注意腹腔引流量及性质，及时发现腹腔出血、胆漏及胰漏。