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 门脉高压-贲门周围血管离断术

    【适应证】

1．门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者，肝功能分级为Ⅰ、Ⅱ级（中华医学会分级）或ChildA、B级。
     2．门静脉高压症类型：①肝内型门静脉高压症：主要适用于血吸虫病性、门脉性、坏死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并门静脉高压症；②成人肝外型门静脉高压症及区域性（胰源性或节段性）门静脉高压症。
     3．急诊手术：应严格规定急诊手术适应证。发生上消化道大出血48~72h、肝功能属Ⅰ、Ⅱ级，经积极的内科治疗仍不能控制出血者。
     4．择期手术：肝功能分级属Ⅰ、Ⅱ级患者出血停止后2周左右，原属Ⅲ级患者出血停止后3~4周、且功能改善至Ⅰ、Ⅱ级。
    

    【禁忌证】

1．肝功能分级Ⅲ级或Child肝功能分级C级，即有黄疸、腹水、凝血机制障碍和肝性脑病等。
     2．门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成。
     3．合并严重的胃黏膜病变或异位静脉曲张。
     4．合并慢性活动性肝炎及其他肝病等。
     5．合并肝占位性病变，中晚期肝癌。
    

    【操作方法】

1．体位、切口：卧位，左肩背垫高30°左右，以利巨脾切除。左肋缘下切口，巨脾者一般采取上腹L形切口。估计有严重粘连者可考虑采用胸腹联合切口。
     2．探查：先探查肝、胆、胰腺、胃十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位，脾脏的活动度等。同时应关注肝脏的大小、硬化程度、脾脏的位置、有无占位病变等细节。
     3．首先要做全脾切除术。
     4．切断结扎胃大弯侧近端网膜上的血管：脾切除后，沿胃大弯上半的脾胃韧带几乎全部离断，网膜囊的前壁已敞开。为保留大网膜的血供（用作大网膜包肾和覆盖腹后壁腹膜）和避免损伤横结肠，可自弓内离断胃大弯侧网膜上的血管，包括胃网膜左动静脉和所有胃短血管，保留胃网膜右动静脉。
     5．切开膈下食管贲门前浆膜：在戳孔处用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，先分离结扎、切断小网膜前层，并顺势切断贲门的前浆膜，即可显露曲张的食管周围静脉，有3~5支，予以逐一结扎切断。食管周围静脉多起始于胃底和胃体，并与胃左静脉的食管支和胃支相连，可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁，分布于食管下端，从胃底向上行走，经食管裂孔进入胸腔。
     6．离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支：切开肝胃韧带、膈下食管贲门前浆膜和离断结扎食管周围静脉，即可显露胃的浆膜、食管下端和胃小弯的右侧壁。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰襞。切开胃胰襞可显露胃左静脉主干，沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯的侧壁向右下方行走。在食管胃交界处，靠近胃壁分离、切断、结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用7号线结扎，再用4号线贯穿缝扎。然后逐一结扎切断胃支进入胃壁的分支。目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的分流。
     7．离断进入食管壁的穿支静脉：5~6支。穿支静脉丛食管旁静脉发出后呈垂直状进入食管下端，约长0.5cm，一般较细。有重度食管静脉曲张者，食管穿支静脉较粗，直径可达0.5cm。以纱布条向左前下方牵拉贲门和食管下端，长弯血管钳钳夹胃左动静脉胃支的断端并向右前下方牵拉，使胃左动静脉的胃支起始部与贲门食管下端分离，用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，从下向上逐一离断结扎两者之间的穿支静脉。分离食管下段5~10cm范围。并用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前后壁浆膜层，包埋穿支静脉的断端，以阻止新生血管重新长出并进入食管下端。
     8．离断胃后静脉：以纱条将胃体向右上牵引和翻转，显露胃后壁，在紧靠胃小弯侧分离开胰腺上缘的脂肪组织，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，有时不止一支，予以结扎切断。因胃后静脉短，手术视野小，一旦线结滑脱难以找到退缩的血管断端，两端均应双重结扎或缝扎，以免线结滑脱而发生大出血。
     9．结扎离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带。以右手示指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织，即可找到左膈下静脉，并不太粗，予以结扎切断。在离断上述血管时，可根据术中具体情况交替、配合进行，先处理易于显露的血管。在胃底贲门区的逐步离断过程中，手术视野亦随之扩大，一旦发生术中出血，亦易发现出血点。离断血管时要循序渐进，切勿贪多求快，要求勿损伤血管，并应结扎牢靠。还要指出，离断上述静脉时并也离断其伴随的动脉，即胃左动脉的胃支、胃网膜左动脉、胃后动脉和左膈下动脉，保留胃左动脉主干、胃右动脉及胃网膜右动脉。
     10．胃大、小弯浆膜化：以细线间断缝合胃大小弯前后壁的浆膜，如有肌层损伤应修补创面，线结不牢的应加固。
     11．取肝组织活检，左膈下置橡皮管引流。
     12．再次检查脾窝、脾蒂、血管离断处有无明显出血及食管胃游离区的色泽和血液循环。将大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面。在关腹前应仔细检查各个创面是否有活动性出血点，若有应严密止血。手术结束后不要立即关腹，可用热棉垫压迫创面，或喷洒凝血蛋白，以及电灼、缝扎等方法消灭创面渗血，观察一段时间确无活动性出血后再逐层缝合切口。
    

    【注意事项】

1．术前加强护肝治疗，补充血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，尽快纠正休克。纠正凝血机制障碍，有腹水者应用利尿药。
     2．彻底离断门奇静脉间的反常血流是断流术成败的关键。
     3．防止术中和术后腹腔出血，加强术后监护。观察膈下引流管引流物的性质和量。预防和治疗感染，加强代谢和营养支持。