魔法纹章一叶障目:操作规范库4

脾切除术

    【适应证】

1．脾本身疾病
     （1）脾损伤：①粉碎性脾破裂；②脾门处外伤或伤及脾门主要血管；③合并其他重要组织、脏器损伤；④其他方式不能有效止血或因手术暴力如牵拉、挤压等所致的医源性脾损伤，若保留脾脏困难，亦应切除脾脏。
     （2）脾感染性疾病：如脾脓肿、脾结核等。
     （3）脾肿瘤：①脾脏良性肿瘤与恶性肿瘤临床鉴别困难，通常采用全脾切除术，治疗效果良好。②脾脏原发性恶性肿瘤治疗首选脾切除+放疗或化疗，疗效取决于病期、有无转移和肿瘤的生物学特性。③出现脾脏转移瘤时通常原发病已届晚期，手术治疗已失去时机和意义。若仅为孤立性脾转移，可行脾切除术，效果满意。若合并脾功能亢进或自发性脾破裂，亦需行脾切除术。
     （4）游走性脾扭转：游走脾如产生压迫症状或并发脾蒂扭转时，应切除脾脏。
     2．原发性脾功能亢进
     （1）先天性全血性贫血；
     （2）原发性血小板减少性紫癜症；
     （3）原发性中性粒细胞减少症；
     （4）原发性全血细胞减少症等这类病症应经内科积极综合治疗，慎重掌握脾切除的选择与时机，5岁以下儿童应避免行脾切除术。
     3．充血性脾肿大　多见于门静脉高压症，常伴有继发性脾功能亢进。日本血吸虫病所致脾肿大经锑剂治疗后，可进行脾切除；肝炎后或门脉性肝硬化所致的门静脉高压症，若伴有较严重的脾功能亢进，在肝功能较稳定时可行脾切除术。合并明显食管下段或胃底静脉曲张，或有上消化道大出血病史者，应同时行断流术或分流术。
     4．感染性疾病　如败血症、伤寒、传染性单核细胞增多症等，可引起脾肿大和脾功能亢进，当急性感染控制后，继发性脾亢可解除。除非发生自发性脾破裂、脾脓肿等，无需行脾切除术。慢性感染如反复发生如疟疾、黑热病等有明显的脾功能亢进现象，可实行脾切除。
     5．其他规范性手术的脾切除　肿瘤根治性手术时附加的脾切除术，如胃癌、食管下段癌、胰体尾部癌、结肠脾曲部癌、左肾肿瘤及腹膜后组织恶性肿瘤等。
    

    【禁忌证】

1．全身状况很差的患者，常需适当延长手术准备时间，对于心、肺、肾功能不全的患者，也应较好控制后才进行手术。
     2．肝功能Child分级C级，明显黄疸、腹水或伴有肝性脑病，均属手术禁忌。
    

    【操作方法】

1．术前准备
     （1）一般患者的准备：脾切除无论作为急诊或择期手术，都需要有充分的术前准备以保证手术安全和利于患者术后的恢复。急诊脾切除应在积极进行扩容等抗休克治疗，处理其他危及患者生命的合并伤，如张力性气胸、四肢骨折等的同时，急诊剖腹探查；择期脾切除，术前准备应检查血红细胞、白细胞及血小板计数，检测血红蛋白和出凝血时间，了解肝肾心肺功能，术前应根据病情至少备血800ml。
     （2）肝功能不良患者的术前准备：肝功能不良者，术前应进行保肝治疗，使肝功能基本恢复，按Child分级应在B级以上，或转氨酶正常，血浆总蛋白50g/L以上，白蛋白30g/L以上，凝血酶原时间不超过正常50%，血胆红素不超过14μmol/L。术中应避免低温和酸中毒。
     （3）血液病患者的术前准备：血液系统疾病，脾切除术前可针对不同的原因，分别给予维生素K或输入必要的血细胞，对长期应用皮质激素治疗的患者，术前1d和手术当日应加倍用药，同时还可增加血管的应激性以减少出血。对溶血性贫血患者有溶血危象时，一般先经内科治疗症状改善后，再予以手术。
     （4）免疫功能低下患者的术前准备：由于脾切除术后免疫功能低下，容易发生感染性并发症。一般患者均应在手术前1d预防性应用抗生素；对免疫功能低下患者可在手术前3d开始应用；对于有感染的患者，术前应做抗生素敏感试验，如时间允许，应在感染控制后再行手术。
     2．麻醉
     对于肝功能正常手术较简单的患者，一般情况下选用连续硬膜外麻醉。对于巨脾、门脉高压和急诊脾破裂患者，手术宜在全麻下进行。全麻时，对肝功能较差的患者，应选用对肝脏影响较小的麻醉药。
     3．手术操作
     （1）体位：依切口而定，一般多采用平卧位，左腰部垫沙袋（或以手术台附件垫起）；选用左侧胸腹联合切口时，则取45°的左侧卧位；采用横切口时，可采用向后过伸位，以利显露。
     （2）切口：主要依脾脏的大小和病情而定，最常用左上腹直肌切口，对粘连较多的巨脾，尤其后外侧的粘连，有时尚需在直切口的中部加做一向左开的横切口成“├”形，也可采用左肋缘下斜切口、左上腹弧形切口等。
     （3）探查：进入腹腔后，应仔细地探查腹内脏器，若为脾破裂大出血，进腹后即应准确、迅速的控制止血，一边吸尽腹腔积血，一边向血块最多处探查，取出血块，右手扪查脾脏，分开脾脏后方的腹膜，将脾脏向内侧翻转，然后以右手捏住或以脾蒂钳夹住脾蒂及胰尾部，暂时阻断脾动静脉血流，了解脾脏损伤程度，确定手术方案。如脾蒂虽被控制，但腹腔内仍有出血，则可能合并有其他脏器和血管损伤，应对腹腔行全面探查和处理。
     对择期脾切除的患者，探查是验证诊断、了解病变和决定手术的重要环节，包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系以及局部解剖上改变等。如脾有无粘连、侧支循环的多少及脾动、静脉情况以及有无副脾等。对肝硬化的患者，应注意肝脏大小、硬化程度、有无新生物等，并应检查门静脉系统有无血栓形成，测定门静脉压力。对先天性溶血性贫血的患者，应检查胆囊及胆管有无结石。
     （4）结扎脾动脉：决定行脾切除术后，首先结扎脾动脉，使脾脏变小变软，减少手术困难。对于急诊脾切除术，该操作不应视为常规。
     将胃牵向内侧，切开胃脾韧带、左侧胃结肠韧带，直接进入小网膜囊，充分显露脾门、胰腺体尾部。沿胰腺上缘可扪及弯曲的脾动脉，小心切开覆盖在其上的腹膜，用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉，从其下缘绕过背面引过2根7号丝线，在相距3~5cm处分别轻柔结扎脾动脉。在分离解剖脾动脉时，应注意脾静脉就在动脉的背面，不要损伤脾静脉。
     （5）游离脾脏：结扎脾动脉后，即应结扎、切断胃脾韧带、脾结肠韧带。操作应轻柔，以免在放置血管钳时损伤胃壁，尤其在结扎胃短动脉时。胃脾韧带中最上方的静脉，如未能妥善结扎会造成严重出血，为了避免由于胃扩张而发生术后出血，沿胃大弯的血管必须贯穿缝扎，包括一些胃壁组织。脾下极游离以后，再以右手由脾的外下方将脾翻向内前侧，充分显露脾肾韧带。如粘连不多，可用手指做钝性分离，即可托出脾脏。如粘连紧、侧支循环多时，可沿脾的后外缘自下而上的剪开后腹膜，在腹膜外进行分离，结扎止血，然后分离、结扎、切断脾膈韧带及上极的脾胃韧带，使脾得以充分的游离，脾床用热盐水纱布填塞控制滲血，活动性出血必须缝扎止血。
     （6）处理脾蒂：脾游离以后，将其翻向内侧，用纱布钝性自上而下在脾蒂后方轻轻推开胰尾，注意勿损伤胰尾后血管，再将脾脏翻向左侧，用3把大号血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳的内侧切断，移除脾脏。脾蒂残端先用粗丝线结扎，再以中号丝线贯穿缝扎。最后将血管各分支的断端分别结扎。
     （7）放置引流：取出脾床的纱布垫，冲洗术野，彻底止血，应特别注意胰尾、胃大弯、脾床粗糙面有无出血。多数情况下脾窝常规放置引流，术后如无渗血或引流物不多，应早期拔除引流。
    

    【注意事项】

1．对急诊脾切除术应选用经腹直肌切口，便于腹腔探查时延长切口。一旦确定行脾切除术，术者应尽量地用手将脾脏托出腹腔外，在直视下用脾蒂钳或血管钳夹住脾蒂，按常法切除脾脏。不必先分离韧带和结扎脾动脉，以免耗时过多，过多失血。
     2．分离脾动脉时，应切开动脉的外鞘，将直角钳从动脉下缘伸入血管的背面进行分离，不要从上缘向下绕过，否则易损伤伴行的脾静脉及其分支。
     3．脾蒂撕裂：一般发生在操作粗暴、牵拉过度，或在急诊手术中急于求成，强行托出脾脏时发生，常常造成脾静脉撕破出血。如不慎将脾静脉撕破，切勿慌张，可先用手将破口处捏住，再用肠钳夹住脾蒂暂时止血，然后分离破裂的静脉，进行彻底止血。
     4．胃壁和胰腺的损伤：常发生在手术野显露不理想，盲目分离，尤其是在粘连严重，分离时未能逐一结扎或结扎线脱落。此时术野出血较多，加之术者在显露不良的情况下操作亦缺乏信心，匆忙地处理脾胃韧带上端或脾蒂部位，常导致胃壁和胰尾损伤。因此，在处理上述两部位时，首先要术野显露良好，绝不能盲目操作，务必要辨认清楚后下钳，以免损伤邻近组织。