魔法花园冒险第九章:操作规范库8

来源:百度文库 编辑:九乡新闻网 时间:2024/03/29 12:53:13

 经皮肝穿刺胆道造影术

    【适应证】

1.原因不明的阻塞性黄疸,需鉴别肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞性黄疸的病人。
     2.曾做过多次胆道手术,有胆管梗阻、肝内胆管狭窄或扩张、原发性肝内胆管结石伴有黄疸者。
     3.疑为胆管癌、壶腹周围癌情况者。需进行鉴别诊断及确定肿瘤的部位和阻塞情况者。
     4.胆管损伤、胆管狭窄者。
     5.经内镜逆行胆胰管造影失败者。
     经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)可得到确实的阻塞以上胆管病变的影像,并可进行有选择性的造影,对肝内胆管病变和肝内胆管结石的诊断尤为可靠。对肝内、外胆管不扩张的黄疸病人,穿刺肝胆管有难度,不宜首选PTC检查。
    

    【禁忌证】

1.对碘过敏者。
     2.有出血倾向。
     3.穿刺部位感染。
     4.近期有胆道感染病史。
     5.全身衰竭不能承受手术者。
     6.有腹水。
     7.重度黄疸(除检查后立即行胆管引流即PTCD外)。
     8.肝内有广泛转移性肿瘤及包囊虫病者。
     9.不合作者。
     10.先天性胆道闭锁者(因行PTC检查不易成功)。
    

    【操作方法】

1.术前准备
     术前查出、凝血时间,血小板计数,凝血酶原时间(PT)。使用广谱抗生素及甲硝唑。碘过敏试验。若近期需要手术的病例,应做好手术前的胆汁引流准备,减少各种并发症的发生。
     2.穿刺针
     (1)粗针:应用18~19号粗针,其外径为0.15cm,内径为0.1cm,针长15cm。亦可用动脉造影用针或有外套的套管针。
     (2)千叶针:即细针(fine-needle),其外径为0.07cm,内径0.05cm,长15~18cm(22~23号)。针头斜面为30°,此针外无套管,弹性较强,可曲度大,对组织损伤轻,并发症明显较粗针少。
     (3)国产PTC穿刺针(6~9号)类似千叶针,内无针芯,在临床应用中选择范围较大。有人在23号千叶针外加聚乙烯鞘做成套针,PTC后可拔针留置外鞘行胆道引流。
     3.穿刺点的选择
     (1)穿刺部位:①右侧腋中线法:右侧腋中线前1~2cm第7、8、9肋间,国人多取第7、8肋间。②右侧锁骨中线法:右侧锁骨中线上第6、7肋间,与胸壁呈70°角。③剑突下法:穿刺点在剑突下2.5cm,向右2.5cm处,向上向后方向穿刺。④右侧肋缘下法:此点穿刺,易伤及胃肠不宜采用。⑤右侧背部法:此法临床上很少应用。
     (2)进针方向:根据穿刺部位及进针方向总的要求是进针后针尖要处在肝左、肝右胆管汇合处略上方,避开肝外胆管与胆囊。
     (3)穿刺方法:一般可用局麻在放射科进行,准备造影后立即进行手术者,可在手术台上麻醉后进行。操作前应仔细检查肝脏的大小、形状及位置,必要时可在透视或B超协助下定位,标记穿刺点和进针方向。消毒穿刺部位术野,铺消毒孔巾,对精神紧张者给予安定或哌替啶等镇静,操作过程中嘱病人浅呼吸,针尖对准胸11和胸12椎体之间,水平方向刺入,针尖达距椎体右缘1~2cm,不超过中线,拔出针芯,连接一10ml的注射器,负压下缓慢退针,抽得胆汁即为穿刺成功,可继续抽出部分胆汁后,注入20%~30%泛影葡胺30~40ml,即拔针,各个方向转动病人,予不同方位照片。如穿刺不成功,可将针退至皮下,调整方向,按上述目标再次穿刺,针入肝后,不能任意硬性改变方向以免损伤肝脏。一般再行穿刺不宜超过5次。
     4.B超下穿刺 用超声仪装置上的特制探头,对所要穿刺的肝胆管在B超监视下进行穿刺。此探头中央有一孔道,穿刺针通过此孔道,在超声波引导下寻找穿刺方向及部位。其基本要求针尖需与所穿肝胆管在同一层面上,选择穿刺的肝胆管直径宜在0.5~0.7cm以上,穿刺部位选择距胸或腹壁最近的肝胆管投影区,因此穿刺点不固定,可根据需要而定。由于以B超引导行PTC检查仍需在X线下操作,一般在临床上较少应用于单纯PTC检查,而多用于经皮经肝胆管引流(PTCD)的引导穿刺。
     5.造影摄像 穿刺成功后抽出细针,即有胆汁流出,应尽量抽吸胆汁,注入造影剂后,即可显示胆管树。造影剂有泛影葡胺、泛影酸钠、复方泛影葡胺、胆影葡胺、胆影钠。造影剂的浓度不宜过高,25%左右较适宜。摄下不同体位的X线照片。造影结束时,若显示胆管阻塞、扩张明显,拔针前应尽量抽吸胆汁和造影剂。若要置管,先置入导引钢丝达胆管内,退出粗针,换置引流管,拔除导丝后妥善固定导管,末端接消毒引流瓶。
    

    【注意事项】

1.术前禁食并使用维生素K110mg及哌替啶50mg肌内注射。
     2.穿刺时嘱病人浅呼吸,缓慢进入肝实质。取右侧腋中线法时,注意穿刺针与操作台面保持水平,针尖抵脊柱右侧,不要越过脊柱中线。穿刺的针道可事先加以导向标记。
     3.术后禁食1d。测血压、脉搏,卧床24h,观察有无发热、畏寒、脉搏增快。
     4.观察有无腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征。
     5.记录胆汁引流量及颜色、性质。如引流不畅,应检查导管有无扭曲。术后1周起用庆大霉素4万U加生理盐水20ml经导管低压冲洗,每天1次。
     6.妥善固定引流管,防止脱出、折断。