魔法门10 菜刀队:操作规范库23

 胆管癌姑息性引流术

    【概述】

晚期的胆总管癌病人，一般采用肝管空肠吻合或圆韧带径路肝内胆管空肠吻合术，以及各种内、外引流手术。亦可采用非手术的胆管置管外引流和内置管引流术，特别是在一些年老体衰，不能经受手术的晚期的老年病人。但非手术置管引流后期，有更多的病人频繁发生胆管炎，造成处理上的困难和影响生活质量，故在可能的情况下，应采用手术方法引流胆汁。

    【适应证】

1．胆管癌晚期，已有远处转移，梗阻性黄疸严重，不宜行根治性切除手术。
     2．胆管癌晚期，已有腔静脉、门静脉侵犯，无法行根治性切除手术，患者情况尚可承受手术。
     3．拟行根治性切除术的患者，手术探查时发现已不能根治性切除，可改做引流术。
    

    【禁忌证】

1．病程末期，明显恶病质。
     2．大量腹水。
     3．心、肺功能不全，不能承受手术。
     4．严重的肝硬化，肝、肾功能损害。
    

    【操作方法】

1．切口：一般为右肋缘下斜切口，若需引流左侧肝管，切口应延伸至左上腹部。
     2．胆管上段癌或肝门部胆管癌当引起严重的梗阻性黄疸时，手术前应根据影像学检查，选择有代偿功能的一侧肝脏引流其肝内胆管，否则将达不到改善肝功能、降低血清胆红素的目的。为了达到较彻底的引流，常常需同时分别引流左、右肝管。
     3．中、下段胆管癌：当肿瘤未侵犯肝总管时，可于肿瘤上缘切断肝总管，下端关闭，上端与旷置空肠襻行Roux-en-Y吻合术。当肿瘤侵犯肝总管及左右肝管时处理同肝门部胆管癌。
     4．肝门部胆管癌内引流术：内引流术是指在肿瘤以上的肝内、外胆管与旷置空肠襻吻合术，吻合口应该远离肿瘤部位，以免发生阻塞。肝内、外胆管空肠内引流术是手术时对不能切除的肝门部胆管癌病人首先选择的方案，它可以减少长期带管、大量胆汁流失、胆道感染等给病人造成的不便和痛苦。肝管分叉部的肿瘤梗阻，可同时引流左、右侧肝内胆管；若一侧肝叶已纤维化萎缩，而对侧肝叶增大代偿，此时单独引流代偿侧的肝管便可达到目的。
     （1）左侧肝内胆管空肠吻合术，经典的手术方法是Longmire术式，此术式创伤大。目前常用的方法是圆韧带径路，左外叶下段支肝管（Ⅲ段肝管）旷置空肠襻Roux-en-Y吻合术。
     （2）右侧肝内胆管空肠吻合，肝门部胆管癌起源以偏于左肝管较多，故需要引流右侧肝内胆管系统才能收到较好的效果。
     右侧肝管旷置空肠襻吻合术时，首先需要寻找一较粗的肝内胆管分支以供吻合，但右侧肝内胆管分支的位置不像左侧那样恒定。最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶肝管下段支切开与胆囊十二指肠或旷置空肠襻Roux-en-Y吻合。根据肝门部的解剖，右肝管的前下段支在胆囊床处只有1~2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在该处切开，并将切口扩大以供吻合，此处寻找肝内扩张胆管时，防止切开中肝静脉引起大出血。手术时首先游离胆囊，注意保存其血液供给，随后，胆囊亦可以留作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与旷置空肠襻Roux-en-Y吻合，或与十二指肠吻合，以减少手术上的困难。
     无论是在施行左侧或右侧肝内胆管的内引流术之前，必须有一组PTC或MRCP肝内胆管造影照片，并采用不同的角度投照，以明确显示欲选择的肝内胆管的解剖位置和其扩张的程度。肝脏的CT照片亦是一项重要的影像材料，它有助于对肝内胆管和手术径路的选择。
     5．置管引流术：肝门部胆管癌可用内置管引流，即将肿瘤的阻塞部扩张之后，分别向左、右肝管置入导管，导管远端置于胆总管内，缝合胆总管上切口，保存Oddi括约肌，或导管远端置于上段空肠内。此手术方法可获得较好早期效果，病人的生活质量亦较好。但是，内置管经3~6个月后，常易被胆色素沉渣所堵塞，因而可能发生反复发作的胆管炎及黄疸，需要再次处理。
     6．PTCD或ERBD置管引流术：以PTCD或ERBD置管引流，一般只用于晚期不宜手术探查的患者。首先扩张肿瘤狭窄段胆管，然后在狭窄处放置记忆合金支架，使梗阻近端的胆汁经此导管流入十二指肠。亦可直接将PTCD导管通过肿瘤狭窄段胆管，起到内、外引流的作用，但内置管经常易被胆色素沉渣所堵塞，反复发生胆管炎，需要经常处理，而外引流口感染、疼痛反而增加患者痛苦。两者均不能有效地延长患者的生存时间和改善生活质量。
    

    【注意事项】

1．术中注意
     （1）肝内胆管的位置和构型的变异很大，术前影像学照片，对术中定位肝内胆管的位置和指导手术路径有指导价值。
     （2）术中根据穿刺定位肝内胆管，盲目切开肝包膜寻找肝内胆管，常因出血、胆漏而被迫终止手术，而且术后易造成胆汁性腹膜炎而危及生命。
     （3）术后胆汁外引流管与胃或空肠造口经体外转流，可减少手后的大量胆汁丧失。
     （4）应用U形管以代替一般的直管，便于术后长期置管和更换引流管。
     （5）引流管不宜经腹壁的主要切口引出。否则，易造成切口感染和日后的腹壁切口疝。
     2．术后注意　
     同“胆管癌根治性切除术”后。
     3．术后并发症
     （1）胆汁瘘、胆汁性腹膜炎及腹腔内感染。
     （2）腹腔内或引流管内出血。
     （3）大量胆汁丧失及电解质紊乱。
     （4）肝、肾衰竭。
     （5）急性胆管炎。