魔法花园官方论坛:操作规范库9

上端胆管癌根治性切除术

    【适应证】

1．临床确诊为上端胆管癌累及肝管的分叉部，如无手术禁忌及病人一般健康情况能耐受手术时，均宜选择根治性切除手术。
     2．有一侧肝内转移或限于肝门部肝十二指肠韧带上淋巴结转移仍可做手术切除。
     3．有肝叶增大萎缩复合征者需要同时做肝叶切除术。
     4．诊断为胆管的乳头状腺瘤、乳头状腺癌、高度分化的肝管分叉处癌，若首次未行根治性手术，无手术的禁忌证时，可行再次手术切除。
    

    【禁忌证】

1．局部肿瘤转移，如腹膜表面或大网膜上肿瘤种植转移结节。
     2．肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移不能包括在根治切除范围之内。
     3．双侧肝内转移。
     4．双侧二级分支以上的肝胆管受累侵犯。
     5．血管造影显示双侧肝动脉或门静脉或其主干受累。
     6．重度梗阻性黄疸，全身情况很差，不能耐受重大手术者。
     7．患有病毒性肝炎，肝实质有弥漫性损害，根治性切除时行广泛肝切除需要十分慎重。
     8．合并急性胆管炎者应先行胆管引流术，胆管炎控制感染后再考虑行根治性切除及肝切除术。
    

    【操作方法】

1．切口：采用右肋缘下长斜切口，或“屋脊”形双肋缘下切口。
     2．探查：腹腔内探查注意有无腹水、腹膜表面、网膜上有无种植、转移性瘤结节，腹膜转移说明已不能行根治性切除。确定胆管分叉部癌能否切除的重要标志之一是肿瘤与肝门部重要血管的关系。一般性探查有时尚不能做出结论。若在门静脉的后方已能摸到坚硬的癌组织，说明门静脉已受癌包绕。不能做到根治性切除。
     确定有无肝管二级分支受侵犯，有无肝内转移，是否需做肝叶切除。当缺乏手术前的PTC、MRCP照片时，为了确定肿瘤侵犯的上限，可分别在肝左裂和胆囊颈内侧以细针穿刺抽吸，若获得无色的透明液体（或胆汁），说明阻塞部位是在其下方，有可能施行肝门肝管的分叉部切除。
     3．肝门重要血管“骨骼化”：当确定施行根治性切除时，首先在十二指肠上缘，切开肝十二指肠韧带前面腹膜。根据肝动脉搏动的位置，分离出肝固有动脉，用硅橡胶管将肝动脉牵起，切断肝动脉内侧的淋巴、神经、脂肪组织，牵开肝动脉，切开门静脉周围的淋巴、脂肪、结缔组织，显示门静脉主干，并穿过硅橡胶管将门静脉提起。最后在胰腺上缘处分离出胆总管下端，将其用硅橡胶管提起，达到将肝十二指肠韧带内的重要结构“骨骼化”，除了门静脉和肝动脉之外，肝十二指肠韧带上的淋巴、脂肪、神经、纤维结缔组织皆应与胆管肿瘤整块切除。在胰腺上缘切断正常的胆总管下端，远端缝合关闭，胆管下切缘组织做冷冻切片检查，以防残留癌细胞。在门静脉鞘内将胆管与门静脉前壁分离，连同门静脉周围的淋巴脂肪组织和胆囊，直至胆管的上端。
     4．切除病灶和肝门部部分肝组织：将已游离的胆囊和胆总管的断端向上翻起，并分离至肿瘤上缘1cm，将胆管及其周围的结缔组织和肝门部及周围的部分肝组织整块切除。
     5．肝门处左、右端的邻近的肝管开口以细线缝合对拢，成一较大的胆管口，有时若左、右肝管断端比较接近时，亦可将其后侧壁部分对拢，成为肝管口的后壁，多孔整合困难时，旷置空肠襻可与肝断面行“盆式”吻合。在吻合之前再次清除肝动脉、门静脉周围以及肝总动脉周围、胰头后等处的淋巴结。
     6．重建胆道：依Roux-en-Y胆管空肠吻合术方法处理空肠，旷置空肠襻一般长约50cm，与左或右肝管的断端行端侧吻合术，或与肝断面行“盆式”吻合术。吻合口内可置Y形管或U形管支撑，U形管一端从肝表面引出。
     7．肝断面以网膜覆盖，其下方、吻合口下及右上腹区放置引流，从腹壁另做戳口引出。
    

    【注意事项】

1．术前注意
     （1）胆管肿瘤梗阻的部位和范围应有较准确的估计，一般可以通过非侵入性的检查方法如B型超声、CT、MRCP检查等来确定，若属必要，可于手术前行PTC以及ERCP检查，但必须注意预防胆道感染、胆汁漏等并发症。
     （2）若手术前已行PTC及PTCD，应在早期适时手术，不必等待2~3周之后，因延迟手术可能并发致死性的胆道感染，并且即使引流2~3周，亦不能使肝细胞功能恢复。
     （3）术前PTCD一般只用在因重度梗阻性黄疸而全身情况太差不能及时施行手术的病人，在引流下应注意避免感染和补充水分与电解质的丧失。
     （4）有明显的体重下降和营养不良的病人，术前1周开始加强静脉内营养补给，纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症，补充维生素K。
     （5）口服胆盐制剂。
     （6）抗生素肠道准备。
     （7）术前晚口服雷尼替丁150mg。
     （8）放胃管和留置导尿管。
     （9）预防性应用抗生素，应避免使用如庆大霉素等有肾毒性的抗生素。
     2．术中注意
     （1）探查癌瘤时只要稍有活动性，则应进一步探查，不要轻易放弃手术切除机会。确定能否施行根治性切除，主要是根据肿瘤沿胆管浸润的范围以及肝门部主要血管是否受侵犯。术前影像学资料虽然重要，但真正确定胆管癌能否切除还是依靠手术中探查。门静脉侵犯程度对术式有决定性的影响。至于肝动脉，在门静脉血流通畅情况下，切断左或右一侧肝动脉并无严重的后果，侧支循环可以很快地建立，故肝动脉的问题并不影响手术的决策。
     （2）在手术过程中应随时注意病人的整体反应，保持足够的尿量，防止发生低血压，若术中病人的循环不稳定，应修正手术方案。
     （3）肝门部胆管癌以向邻近软组织转移是其特点，因而“骨骼化”是十分必要的。
     （4）估计肿瘤有可能切除时，方可切断胆总管，如中途发现癌浸润肝脏血管严重，不能切除时，则应结扎两断端胆管，另行肝内胆管外引流术。
     （5）重建胆肠通道亦是关键性步骤。胆管分叉部瘤切除之后，肝门处可留下大小不等的多个肝内胆管开口，这些开口不可能逐一与空肠吻合，也很难整合成一个开口与空肠吻合。因此，比较简单而有效的方法是将这些开口作为一个总的开口处理，即将空肠黏膜缝于胆管外周的纤维鞘上，做肝门空肠吻合，此方法省时，亦可减少术后胆瘘的机会。
     3．术后注意
     （1）手术完毕后，术后病情危重者进重症监护室严密观察病情变化。
     （2）观察每小时尿量，24h尿量不应<1500ml。
     （3）观察腹腔引流，早期引流液一般较多，随后渐减。1周后若腹水渗漏仍不能停止，同时并无胆汁或感染征象时，可拔除引流管，缝闭戳口。
     （4）附加广泛肝切除的病人，手术后短期内不进食，加强营养，应用T形管肠外营养治疗。
     （5）保持胆管引流通畅，预防胆汁渗漏。
     （6）预防性应用H2受体阻滞剂，防止应激性溃疡出血的发生。
     （7）胃肠减压持续至胃肠功能恢复。
     （8）密切注意肝、肾功能的恢复。
     4．注意并发症
     （1）感染。
     （2）大量腹水。
     （3）应激性溃疡出血。
     （4）胆汁渗漏。
     （5）胆道感染。
     （6）水、电解质紊乱。
     （7）肝、肾衰竭。