魔法英雄不能钻石许愿:操作规范库17

  带血管的自体脾脏移植术

    【适应证】

1．局限性严重的脾撕裂（脾实质或脾动、静脉主要分支离断），发生凶猛大出血，在原位不允许或无法修补或做部分脾切除，而必须迅速切除全脾，切除后发现脾的一极有严重的破裂，而其他大部分或半脾完好者，即可用做脾移植。
     2．严重游走脾，各韧带松弛过度，有发生脾蒂扭转的可能性，如行各韧带紧缩手术，又恐发生脾血管扭曲而影响脾脏的供血或静脉血回流。
    

    【禁忌证】

1．合并空腔脏器损伤所致的腹腔污染。
     2．粉碎性脾破裂，脾门处外伤或伤及脾门主要血管。
    

    【操作方法】

1．术前准备
     （1）对生命的主要器官进行全面检查，确系无手术禁忌证。
     （2）备足同型新鲜血。
     （3）备用无菌等渗盐水冰块。
     （4）备用移植器官灌洗液，可采用Hartmann液、Collins液及WMO-Ⅰ号液，其中，以WMO-Ⅰ号液更适合于脾脏的灌洗、保存。
     2．麻醉及体位　全麻或连续硬膜外麻醉，平仰卧位。
     3．手术要点
     （1）切口：有两种可供选择：
     脾切除与脾移植分别另行切口，脾切除根据需要可选择左侧肋弓下切口或左侧经腹直肌切口。脾移植选择右侧髂窝部斜行切口。手术创伤小，显露满意，脾脏移植到相对较空虚的右髂窝，是选择该切口的优点，最为常用。但是，做两个切口也有不方便之弊。
     左侧经腹直肌切口，上至肋弓，下至同侧耻骨结节上3cm处向左侧延长切口，长约5cm，使切口成L形。优点是切脾与脾移植为同一切口，方便省时，不足是切口较长损伤较大。
     （2）脾切除：大致同一般脾切除术。但有如下几点不同：①游离脾脏时，要注意保护脾脏，勿损伤脾蒂有关血管，避免对外伤脾实质造成新的裂口。②
     游离脾蒂时，必须将脾蒂血管周围的无关组织予以分离切除，并将脾动脉一一游离清楚，以利脾脏的灌洗及移植时进行血管吻合。如果患者全身情况不允许，可尽量远离脾门切除脾脏，置于4℃的Hartmann溶液中解剖脾动脉。
     （3）灌洗脾脏：将连接输液瓶的细硅胶管或钝头9号针头插入脾动脉，在约9.8kPa的压力下进行低温（1~4℃）灌洗，至脾静脉流出液清亮。灌洗完毕，切除脾的撕裂部分，缝合创面，保留的半脾或部分脾用作移植。
     （4）游离髂血管：以右下腹斜行切口为例，切口上至髂骨上方3cm开始，向下斜达耻骨结节上方。逐层切开腹外斜肌腱膜与肌纤维和腹内肌，注意勿切入腹腔，如切开立即缝合，手法轻柔，防止撕破。将腹膜向上、向左推开，随之将右半结肠推向内侧，进入腹膜腔后间隙，达到下腔静脉，暴露髂总血管，分别游离髂内动脉和髂总静脉。游离过程中，要注意结扎所有淋巴管，以免术后发生淋巴渗漏，或形成淋巴囊肿，同时还要注意选择质量好的血管段。
     （5）供脾置入：供脾经灌洗和血管修剪以后，放入预制的双层纱布袋中，脾蒂血管从纱布袋的剪洞处露出，便于吻合。两层纱布间放入适量冰屑，用血管钳夹提纱布袋的口。脾上极仍然向上，进行翻转使脾门向左，脾静脉在脾动脉前面。然后将供脾置入髂窝最合适的位置，一般不必固定。
     （6）血管吻合：常规先吻合静脉，再吻合动脉，这样可使部位较深的静脉吻合的操作较易进行。
     ①静脉的吻合方法：脾静脉与髂总或髂外静脉行端侧吻合。从髂总（外）静脉前壁偏外侧处，以萨氏钳（Satinsky）钳夹部分静脉壁。参照脾静脉切端直径的大小切除髂总（外）静脉上一片稍大的椭圆形静脉壁。用3-0尼龙线，在吻合口两端各缝一针，以两定点连续缝合法分别缝合后壁及前壁。
     ②动脉吻合方法：脾动脉与髂内动脉行端端吻合。先用无损伤钳阻断髂内动脉近心端，结扎缝扎髂内动脉远心端。根据脾动脉与髂内动脉口径决定髂内动脉离断的角度，并予以切断，或将脾动脉断端剪成斜面，使二者口径尽量一致。用5-0尼龙线，在吻合口两角缝一针，作为两定点。先缝合内侧半，然后交换固定线，使血管沿轴转180°，再缝合外侧半。
     ③恢复血流：血管吻合完毕后，先开放阻断静脉的钳子，后除去夹在髂内动脉上的钳子，移植的脾脏色泽迅速转为红润，并重新出现饱满状态。
    

    【注意事项】

除注意抗凝治疗及床边B超监视外，同其他保脾手术。其中，血管吻合要注意如下几点：
     1．用萨氏钳阻断髂总静脉时，所放钳子的位置要适当，即达到吻合处血流完全阻断，又不影响下肢静脉血的回流。
     2．通过动脉端的修剪，尽量使动脉吻合处两动脉端口径一致。
     3．吻合时缝针的间距要适当，以免吻合口漏血，在吻合动脉时必须将内、中、外膜全层一并缝合。
     4．髂静脉内有许多瓣膜，在吻合脾静脉时应避开静脉瓣，防止因静脉瓣而阻塞吻合口。
     5．血管吻合完毕以前，要用肝素溶液认真冲洗，以防气栓发生，特别是动脉的吻合尤为重要。
     6．血管开放后明显漏血，可加强缝合，并注意勿缝合对侧壁，小的漏血可用热盐水纱布热敷片刻即止。
     7．如发生动脉痉挛，可用细针穿刺，注入普鲁卡因获得缓解。
     8．必要时，可固定脾脏数针，以防脾扭转。