九乡新闻网鲍宇:操作规范库54
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/29 02:11:23
直肠经腹切除、结肠造口术
【适应证】
1．梗阻性直肠、乙状结肠癌，原发肿瘤虽能切除，但术前肠道清洁准备欠佳，近、远端肠腔口径相差太大不宜行一期吻合者。
2．直肠癌伴局部盆腔播散，原发肿瘤虽能切除但盆腔播散无法根治性切除，无论做腹会阴切除或低位前切除均不适宜者，此时手术属姑息性，减负荷，为术后综合治疗创造条件。
【禁忌证】
1．高龄体弱，全身情况太差，伴心肺肝肾功能不全，无法耐受经腹手术者。
2．直肠癌局部广泛浸润呈冰冻盆腔无法切除者。
【操作方法】
1．体位：病人取头低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15°~30°，使盆腔及腹腔脏器能离开盆腔，以利手术视野的显露，但抬高不宜过度须避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。
2．切口：根据病人体型胖瘦可选做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按需要向脐上延伸。
3．探查：进腹后依次探查肝脏、胃、胆囊、脾、盲肠，升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、盆腔包括女性子宫、双侧附件，最后扪摸直肠，沿乙状结肠系膜向上扪摸直肠上及肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。
4．显露肠系膜下血管根部，清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠血管起始部平面下分别缝扎加结扎肠系膜下血管后予以断离。
5．助手将直肠及乙状结肠提起，显示输尿管后在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，在系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至直肠前陷凹腹膜返折上1cm处会师，注意保护腹下神经，在骶岬上进入直肠后骶前间隙，直视下在盆筋膜脏层（直肠深筋膜）与壁层间锐性分离，用深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜脏层的完整不受损害，直肠后分离向下应切断直肠骶骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。
6．沿直肠两侧锐性分离，切断两侧的韧带，注意侧韧带内侧血管，断离时如见出血点应予结扎止血，鉴于部分患者直肠中血管缺如，故无需常规先盲目钳夹结扎。断离侧韧带时需注意保护两侧盆壁的副交感神经，直肠侧方的游离同样应达盆底肛提肌平面。
7．直肠前方沿腹膜返折上切开处进入Denonvillier筋膜与直肠深筋膜间，在男性显露精囊，然后在精囊背侧将精囊牵向前方，沿直肠深筋膜向下分离至前列腺平面下；在女性则应将阴道后壁向前方牵开，切勿太紧贴阴道以免损伤阴道壁上的静脉丛，引起出血。
8．直肠系膜应从肛提肌平面逆行向上分离，或在肿瘤下5cm处逆行向上分离，一直分离至肿瘤下2~3cm处上闭合钳，闭合肠腔，在其近端上一把直角肠钳，在两把钳间予以断离，然后移去闭合钳。闭合钳亦可以荷包钳替代，在肿瘤下2~3cm处上一把荷包钳，近端上一把直角肠钳后断离直肠，然后在荷包钳中穿入缝针，移去荷包钳，残端荷包结扎。对残端太短，无法用闭合器和荷包钳者，亦可用直角肠钳钳夹后断离，然后用0号Vicryl可吸收缝线对残端进行间断或连续缝合予以闭合。
9．保留左结肠血管弓，分别结扎离断乙状结肠血管各分支，在乙状结肠中下1/3交界处上两把无损伤直角钳，在两把钳间断离肠段，移去标本。盆腔冲洗，严密止血后，留置负压引流管经左下腹戳创引出或腹部切口下端引出，盆腹膜缝闭，腹部切口分层缝合。近端乙状结肠经左下腹中内1/3交界处皮肤切除2cm直径圆圈，经腹直肌分离切口引出做端式造口或经切口上端相当脐下二横指处引出做端式结肠造口，腹膜平面应与肠壁做4针固定缝合。
【注意事项】
1．游离直肠前，可先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断肠腔，向远端肠腔内注入5-FU1000mg，以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和种植的危险。
2．切开乙状结肠和直肠乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠根部内侧与后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规解剖暴露输尿管。
3．在骶岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保护腹下神经，用深S形拉钩向前方提前，后方分离需一直断离直肠骶筋膜至超越尾骨尖。
4．在进行侧方分离断离侧韧带时，应以深S形拉钩向外侧牵开，保护输尿管。
5．在结扎断离肠系膜下血管时需注意避开在其后方的左侧输尿管以免误伤。