九乡新闻网黑魔:小脑血肿清除术
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/29 07:41:56
小脑血肿清除术
【名称】
小脑血肿清除术（Evacuation of Cerebellar Hematoma）
【概述】
小脑出血多发生于50～70岁患高血压动脉硬化的病人，特别在高血压病人进行抗凝治疗期间易于发生小脑出血。以往小脑出血大都是尸检时发现，临床治愈的病例不多。CT和MRI问世后，诊断小脑出血迅速而准确，本病早期即可确诊，提高了治愈率，减少了死亡和致残率。10ml以下的小血肿可行非手术治疗；10ml以上的血肿必须采用手术治疗，因颅后窝空间小，又为生命中枢所在，一旦出血形成血肿就会迅速产生严重的症状与体征，因此应像对待急性硬脑膜外血肿一样采取积极态度，分秒必争地清除血肿。
【适应证】
（1）血肿量在10ml以上，颅内高压和小脑症状明显，或病情呈进行性加重者。
（2）血肿临近第四脑室，虽小但易破入第四脑室或压迫四脑室使之变形、移位、引起脑脊液循环障碍，造成急性颅内压力增高者。
【禁忌证】
（1）血肿量在10ml以下，临床症状轻微者。
（2）出血破入第四脑室，引起急性脑脊液梗阻，病人深昏迷，呼吸、循环衰竭，脑干受压晚期者。
（3）年老体弱伴有心、肺功能严重损害或衰竭者。
【术前准备】
参见“颅后窝开颅术”。
【麻醉与体位】
气管内插管全身麻醉。病人取侧卧位（血肿侧在上）。
【手术步骤】
（1）切口：血肿较小和病人一般情况尚好无脑干受压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口；血肿较大，临床症状严重时多采用枕下部正中直切口。
（2）开颅：枕鳞部钻孔，用咬骨钳扩大做一侧或两侧枕下部骨窗，枕大孔后缘及寰椎后弓咬除1.5～2.0cm宽。
（3）硬脑膜切开：硬脑膜紧张时可先行侧脑室穿刺放出脑脊液，星状剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液。
（4）小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做长1cm的横或竖切口。切开前，以双极电凝处理血管，可不用脑针试穿血肿，以免针端刺伤脑干。分开小脑切口2～3cm深即可进入血肿腔，用吸引器在直视下或显微镜下清除凝血块（图1A、B）。遇有小出血点以双极电凝止血，用等渗盐水反复冲洗，如清除血肿后，已无出血，就不必探查或寻找出血的血管，亦不需引流。
（5）关颅：小脑血肿清除后，小脑半球多呈现肿胀，需充分行颅后窝减压，硬脑膜不予缝合或取筋膜扩大修补。肌肉彻底止血后，分层严密缝合。
图１
【术中注意要点】
（1）勿用脑针行血肿穿刺探查，以免造成脑干损伤。
（2）脑肿胀时对枕大孔与寰椎部硬膜要剪开，以缓解小脑扁桃体下疝的压迫。
（3）枕大池内积血要清除干净，手术操作要轻柔，要保护小脑下后动脉及其分支。
（4）肌肉止血彻底，缝合要严密，局部应用厚敷料加压包扎，严防脑脊液漏或形成皮下积液与假性囊肿。
【术后处理】
（1）参考“颅后窝开颅术”。
（2）术后每日行腰椎穿刺放出血性脑脊液。
（3）术后检查伤口，观察有无脑脊液漏及皮下积液或假性囊肿的发生。
【主要并发症】
（1）同“开颅术”。
（2）颅后窝假性囊肿，导致无菌性脑膜炎，如局部加压处理无效时，需再次手术。