黑龙江会从:硬脑膜外血肿清除术

硬脑膜外血肿清除术

    【名称】

硬脑膜外血肿清除术

    【概述】

硬脑膜外血肿比较常见，占颅脑损伤的3%～6%。颅内血肿中约1/3为硬脑膜外血肿。此类血肿虽可发生于任何年龄，但以15～30岁较为多见，小儿则少见。出血来源有：①脑膜中动脉。最为常见。此动脉经棘孔入颅后，沿颅骨内板的脑膜中动脉沟走行，在翼点分为前后两支，各支均可被撕破形成血肿。尤以前支更为常见。②上矢状窦或横窦。骨折线经静脉窦时可致损伤形成血肿。③脑膜中静脉。此静脉与脑膜中动脉伴行，损伤后可致血肿，但比较少见。④板障静脉或导血管。颅骨板障内有网状的板障静脉和穿通颅骨的导血管，损伤后出血可沿骨折线流入到硬脑膜外形成血肿。⑤脑膜前动脉和筛前、后动脉。颅前窝骨折时可招致损伤，但很少见。不同的出血源如图1所示。
     根据血管损伤部位的不同发生血肿的部位亦各异。脑膜中动脉主干损伤，血肿多在颞部，并可向额部或顶部扩展；前支损伤，血肿多在额顶部；
     后支损伤血肿多在颞顶部。比较少见的上矢状窦损伤，血肿可位于单侧矢状窦旁，亦可发生在窦的两侧；横窦损伤，血肿多位于颅后窝，亦可同时发生在枕部，凡发生在上矢状窦的两侧或横窦的上下者，均称之骑跨性血肿，手术时如不注意，容易漏掉一侧血肿；脑膜前动脉或筛前、后动脉损伤形成的血肿则在额极或颅前窝底部（图2）。
     硬脑膜外血肿，单发者占绝大多数，少数有发生在双侧者，也有人报道有迟发性者。单纯性硬脑膜外血肿一般脑损伤多较轻，如能及时处理，早期解除脑受压则预后多属良好。
    

    图1 硬脑膜外血肿的出血来源
    1－脑膜中动脉主干；2－脑膜中动脉前支；3－脑膜中动脉后支；4－上矢状窦；5－横窦；6－脑膜中静脉；7－板障静脉；8－脑膜前动脉
    
    

    　　　　　　　图2 硬脑膜外血肿的常见部位
    A－脑膜中动脉损伤；B－矢状窦损伤；C－脑膜前动脉或筛前、后动脉损伤；D－横窦损伤

    【适应证】

（1）伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现钩回疝综合征者。
    （2）CT或脑血管造影检查，在硬脑膜外有一较大的梭形血肿，并有占位效应，使中线移位者。
    （3）经钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。

    【禁忌证】

（1）双侧瞳孔散大，自主呼吸已停止1h以上，处于濒死状态者。
    （2）CT检查见血肿量较小，且无占位性效应，病人一般状态良好者，可先行保守治疗，严密观察。

    【术前准备】

参见“神经外科手术”的手术前准备。

    【麻醉与体位】

气管插管全身麻醉。根据手术部位，可采用适合的卧位。
    

    【手术步骤】

（1）皮瓣的大小依血肿大小而定，切口形状按一般开颅的原则，基底部要够宽，保证有充足的血运供应（图3）。
    （2）按常规行皮瓣、骨瓣或皮骨瓣开颅。
    （3）清除血肿和彻底止血。翻开骨瓣见到血肿后，用剥离子或脑压板轻轻将血肿由硬脑膜上游离下来，亦可用吸引器将其吸除（图4）。遇有活动出血，应仔细寻找损伤的血管，将其电凝或用丝线贯穿结扎。走行于骨管内的脑膜中动脉破裂时，可采用骨蜡或小棉球填塞的方法处理。上矢状窦或横窦的损伤则按静脉窦损伤的修复方法加以处理（参阅“外伤性脑肿胀减压术”）。对硬脑膜表面小血管的渗血，要一一予以电凝止血（图5）。
    （4）悬吊硬脑膜，尽量消灭死腔。彻底止血后，沿骨窗周围每隔2～3cm用丝线做1次硬脑膜与骨膜的悬吊缝合（图6）。如仍有渗血处，须在硬脑膜与颅骨内板之间放置止血海绵。对大型骨瓣，在骨瓣的中心尚需用克氏针钻孔，做硬脑膜的悬吊（图7）。
    （5）硬脑膜外置引流，骨瓣复位，缝合切口各层。
    

    　　　　　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　　　　　图4
    

    　　　　　　　　　　　　　　图5

    　　　　　　　　　　　　　　图6
    

    　　　　　　　　　　　　　　图7

    【术中注意要点】

（1）在清除血肿过程中，如残留薄层血块与硬脑膜紧密粘连，且无活动性出血时，不必勉强剥离，以免发生新的出血。
     （2）血肿清除后，如果发现硬脑膜张力很高，下方呈蓝色，说明硬脑膜下可能仍有血肿，应切开硬脑膜进行探查，如发现有血肿，则按硬脑膜下血肿继续处理（见“急性硬脑膜下血肿清除术”）。如未见硬脑膜下有血肿并排除邻近部位的脑内血肿时，提示可能在远隔部位存在血肿，应行CT复查或钻孔探查，以免将血肿遗漏。
     （3）如果血肿清除后，受压的脑部不见膨起回复，且无波动，多因脑疝未能复位所致。如将床头放低，行腰椎穿刺向内注入滤过空气20～30ml，常能使脑疝复位，脑即逐渐膨起。若仍处于塌陷状态不见膨起，可经颞叶下面轻轻上抬钩回使之复位，或切开小脑幕游离缘，解除钩回的嵌顿，复位脑疝（图8）。
     （4）除非特殊紧急情况下，应避免采取骨窗开颅清除血肿，以免术后遗留颅骨缺损。
    

    　　　　　　　图8　小脑幕游离缘切开脑疝还纳

    【术后处理】

与一般开颅术后处理相同，但对下列情况应予特殊处理：
     （1）脑疝时间较长，年老体弱，或并发脑伤较重，脑疝虽已回复，但估计意识障碍不能在短时间内恢复者，宜早期行气管切开术。
     （2）对继发脑干损伤严重，术后生命体征又不平稳，可进行人工呼吸机辅助呼吸及低温疗法。
     （3）对重症病人，如有条件，最好收入ICU病房，进行全面监护。

    【主要并发症】

除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤应注意：
     （1）术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。
     （2）继发性脑肿胀和脑水肿应妥善控制。
     （3）长期昏迷病人容易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等，应及时予以相应的处理。