九乡新闻网鼎信通讯东方财富股吧:骨瓣开颅血肿清除术（侧裂入路为例）
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/05/01 23:08:35
骨瓣开颅血肿清除术（侧裂入路为例）
【适应证】
1．经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。
2．幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞1cm者。幕下血肿量＞10ml，有脑干或第四脑室受压者。
3．GCS评分≤13分，病人呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。
4．年龄≤50岁者，其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄病人差，而手术耐受能力较强，多主张手术治疗。
5．血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展。
6．手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状逐渐加重，CT扫描确定有血肿形成应再次手术。
【禁忌证】
1．有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。
2．脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。
3．病人和家属拒绝手术者。
【操作方法】
术前准备：
1．复习CT或MRI资料，如手术时间距检查时间较长或考虑血肿增大者可复查。
2．血压严重升高的病人应适当降低血压。
3．出现一侧瞳孔散大时可立即给予20％甘露醇静脉滴注。
操作方法及程序：
1．麻醉 一般为气管内插管全身麻醉。
2．体位、切口与入路 取侧卧位或仰卧位，病变侧肩部垫高，病变侧朝上，可以用头架固定头部。头皮切口可以选用额颞弧形切口（同翼点入路），或沿外侧裂投影线的长约6cm的斜切口，或颞前部“U”形切口。颅骨一般钻4孔，骨瓣可连同颞肌翻向下或游离骨瓣，蝶骨嵴尽量向前下咬除，硬脑膜呈弧形或“十”字形切开。
3．血肿定位与清除 剪开侧裂池蛛网膜，用脑压板或剥离子将额叶和颞叶轻轻分开，显露出岛叶。在岛叶表面避开大脑中动脉分支，在无血管区用脑针穿刺，刺入0.5~1cm即可到达血肿腔。证实为陈旧性血液后将岛叶切开0.5~1cm，用脑压板向下分开即可进入血肿腔。清除血肿要以吸引器轻柔地抽吸血肿，最好在显微镜下进行，并用生理盐水反复冲洗，确定无出血后，可在血肿腔内留置硅胶引流管。
4．切口关闭 如血肿清除后脑搏动恢复，脑张力不高，可将硬脑膜严密缝合，再分层缝合头皮各层。如脑组织水肿明显，颅内压高，特别是术前出现脑疝者，可行去骨瓣减压。
【注意事项】
1．经侧裂入路时要特别注意保护侧裂静脉。在切开岛叶皮质时要注意保护大脑中动脉的分支。
2．行去骨瓣减压时可将颞肌筋膜与硬脑膜瓣做减张缝合，以防脑组织从骨窗过度膨出形成切口疝。去骨瓣减压的骨窗要足够大，一般应达到6cm×8cm以上。硬脑膜应剪到骨缘。
3．清除血肿过程中一定要仔细辨认出血的豆状核-纹状体的分支血管并进行电凝处理。注意保护未出血的豆纹动脉，避免电凝或阻断其主干，以免造成更广泛的区域缺血。
4．血块与血肿腔粘连紧密时，无须勉强清除。血肿腔内侧壁临近丘脑等重要结构，应注意保护。对于小的渗血，宜用明胶海绵及棉片压迫止血。
5．切开皮层时尽量沿脑沟分离，减少脑功能损伤。
6．如果脑组织水肿明显，需要行减压时，可适当扩大骨窗范围，硬脑膜呈放射状剪开至骨窗边缘。
7．血肿破入脑室可以放置脑室引流管。
手术后并发症：
1．再出血。脑出血病人多有长期高血压动脉硬化史，术后血压升高控制困难，易发生再出血。对血压过高的患者应及时应用降压药物控制血压，但要避免降压过低、过快导致脑缺血，加重脑功能损害。一般认为当血压持续高于24.0／12.7kPa（180/95mmHg）时可以采取降压措施，降压药的使用宜个体化，根据有无其他脏器手术后并发症选择用药，使血压逐渐降至病人平时的基础血压或临界高血压。
2．脑水肿、脑梗死、颅内压增高、脑疝。
3．下丘脑等重要神经组织损伤。
4．切口或颅内感染。
5．脑脊液漏。
6．肺部感染、泌尿系统感染。
7．消化道出血。
8．心脏手术后并发症。
9．多系统器官功能不全（MSOF）。
10．压疮。