九乡新闻网黑鹰直升机:慢性硬脑膜下血肿清除术
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/29 07:03:39
慢性硬脑膜下血肿清除术
【名称】
慢性硬脑膜下血肿清除术
【概述】
慢性硬脑膜下血肿约占颅脑损伤病例的1%，占颅内血肿10%左右。高龄者好发。
过去多认为慢性硬脑膜下血肿的形成是由于包膜血管的血浆渗入，增加了囊内渗透压，致使血肿的体积不断扩大。近年的研究表明，其形成的机制是因血肿包膜的外层内微血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血，使血肿体积逐渐扩大。因此，在治疗上除了将囊内液体排空外，还需应用生理盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能地冲洗掉，然后进行引流。行骨瓣开颅将血肿连同囊壁一并切除的手术方法，现已不作为首选，仅在囊壁异常增厚或已钙化，钻孔冲洗引流术难以使受压的脑部回复时方始采用。
【适应证】
由于慢性硬脑膜下血肿的体积多逐渐增大，并多能经钻孔冲洗引流的简单手术方法治愈，故确诊后有症状者都应手术治疗。
【禁忌证】
（1）血肿量过少，且无颅压增高和脑压迫症状者可暂不行手术。
（2）血肿已形成厚壁甚至钙化，且病人一般情况不佳，难以耐受血肿切除术者，可视为手术禁忌证。
【手术步骤】
1．钻孔冲洗引流术（图1）：
（1）于血肿的后上方与前下方各钻一孔（图1A）。
（2）切开硬脑膜后，用2支导管分别置于血肿腔中，用生理盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮无色透明为止（图1B）。
（3）然后将前方导管拔出缝合切口，保留后方导管，接脑室引流装置，做闭式引流（图1C）。亦可采用单孔冲洗引流的方法。即在血肿最厚的位置将头皮切一个3～5mm小口，用骨锥做颅骨钻孔，然后用粗针刺破硬脑膜后，顺骨孔插入一导管，连接一个三叉管进行血肿腔内的抽吸和冲洗（图1D），最后将切口缝合1针即可。这种方法简单易行。
图1
2．骨瓣开颅血肿切除术（图2）：
（1）根据血肿的部位，沿血肿边缘做一大型骨瓣开颅，皮瓣呈马蹄形（图2A）。
（2）瓣状切开硬脑膜，向中线翻转。如血肿外侧囊壁与硬脑膜粘连致密不易分离时，可将其一同切开和翻转（图2B）。
（3）从血肿上方内侧开始，逐渐将包膜从脑表面分离后切除（图2C）。如粘连致密不易分离时可留小片包膜，亦可只将外侧包膜切除。
（4）严密止血后，按常规缝合关颅。腔内置引流管引流。
图2
【术中注意要点】
（1）采用钻孔冲洗引流术式时，插入的导管不宜过硬而且手法要轻柔，避免将导管穿过内侧包膜插入脑内造成脑组织损伤。尤其采用锥孔冲洗引流时，因骨孔小更应注意。
（2）冲洗时最好采用三通管，使冲洗与排液均在密闭下进行，可防止空气逸入，形成张力性气颅。如用两管开放冲洗时，应用生理盐水填充残腔将空气排出后再行缝合引流。
（3）采用开颅清除血肿术时，亦可在手术显微镜下施行，可以使止血更为彻底，脑组织损伤轻微。
【术后处理】
（1）除一般常规处理外，可将床脚垫高，早期补充大量液体（每天3500～4000ml），避免低颅压，以有利于脑复位。
（2）记录每24h血肿腔的引流量及引流液的颜色，如引流量逐渐减少且颜色变淡，表示脑已膨胀，血肿腔在缩小，3～5d后即可将引流管拔除。如颜色为鲜红，多示血肿腔内又有出血，应及时处理。
【主要并发症】
（1）脑损伤：因放置引流管时操作技术不当而引起，故应仔细操作。
（2）张力性气颅：发生原因及防止办法已如前述，参见“硬脑膜外血肿清除术”。
（3）硬脑膜下血肿：多为血肿包膜止血不彻底所致，或血肿抽吸后颅内压急剧下降引起桥静脉的撕裂，应及时再次手术处理。
（4）硬脑膜外血肿：多为钻孔时硬脑膜与颅骨间的血管被剥离撕裂引起出血，出血后又使剥离不断扩大所致。应及时开颅将血肿清除。