黑鱼最大的有98.65千克:脑干血肿清除术

脑干血肿清除术

    【名称】

脑干血肿清除术（Evacuation of Hematoma in the Brain Stem）

    【概述】

脑干血肿多发生在40～50岁的病人，病程发展可分3种：①急性卒中型发病，即迅速深昏迷，随之出现脑干功能紊乱和衰竭，多在48小时内死亡；②病程呈慢性进行性加重，类似脑干肿瘤；③临床症状呈间歇性变化，类似脑干脑炎。CT扫描应用前，对脑干血肿很难作出临床诊断，大多在尸检时确诊。脑血管造影对诊断脑干出血有帮助。CT扫描应用于临床后，使本病的诊断迅速而准确，能及时针对不同情况，制定治疗对策，从而提高了本病的治愈率。过去对脑干出血大多采用保守治疗，少数手术治愈者大都是在脑干肿瘤手术中发现的。近50年来文献中有46例脑干血肿经开颅或立体定向手术治疗成功的报告。

    【适应证】

（1）CT扫描血肿量超过5ml，脑干受压明显，临床症状呈进行性加重者。
    （2）脑干血肿接近脑干表面，有破入脑室或蛛网膜下腔危险者。
    （3）脑干内血肿虽小，但周围水肿严重，脑干受压体征进行性加重，不解除压迫，难以渡过危险期者。
    

    【禁忌证】

（1）血肿＜3ml，病人情况良好，非手术治疗可以治愈者。
    （2）病人年老体弱，全身主要器官功能严重障碍或衰竭者。
    （3）脑疝晚期，双侧瞳孔散大，呈病理性呼吸或呼吸已停者。

    【术前准备】

（1）同“神经外科手术”的手术前准备。
    （2）CT扫描明确血肿的部位和大小，为手术入路提供依据。
    

    【麻醉与体位】

采用气管插管全身麻醉，取侧卧位。

    【操作方法】

按脑干血肿的不同部位，一般多采用颞下、小脑桥脑角和第四脑室3种不同入路，现分述如下。
    1．颞下入路，用于清除中脑一侧性血肿。
    方法是：
    （1）一侧枕部马蹄形切口，基底在外侧，皮瓣游离后翻向颞侧。
    （2）钻4个孔，形成骨瓣后翻向颞侧（图1A）。
    （3）硬脑膜瓣状切开，翻向横窦侧，抬起枕叶，下吻合静脉保留困难时，可以电凝后切断。切开小脑幕达游离缘向中线探查，暴露大脑脚外侧距血肿最近处，或大脑脚外侧呈紫蓝色膨隆区。
    （4）选择血肿距脑表最近，即在最膨隆处切开4～6mm，进入血肿腔内，以吸引器吸除血肿（图1B），并以等渗盐水冲洗。如出血已停止，则不可再探查血肿壁寻找出血处，防止加重脑干损伤。
    （5）逐层缝合，关颅。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图１

2．小脑脑桥角入路，用于清除一侧的桥脑内血肿。
    手术顺序是：
    （1）行枕下中线旁切口（图2A）或乳突后垂直切口。
    （2） 枕下部钻孔扩大，形成4～5cm直径圆形骨窗。
    （3）瓣状切开硬脑膜，牵开小脑半球，必要时切除其外侧1/3以增加显露。看清面神经和听神经以及三叉神经出入脑桥处，以及脑桥外侧面，在距血肿最浅处或脑桥外侧膨隆处，纵行切开脑桥（图2B）。清除血肿的操作同颞下入路。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图２

3．第四脑室入路，用于清除第四脑室底即菱形窝附近的桥脑延髓血肿。
    手术方法是：
    （1）枕下部中线切口（图3A），枕骨鳞部切除，切除枕大孔后缘和寰椎后弓均与“颅后窝减压术”相同。
    （2）“Ｙ”形切开硬脑膜。
    （3）将小脑扁桃体向两侧分开，看到菱形窝下半部，以盐水棉片覆盖两侧小脑，下蚓部切开1～1.5cm，以扩大显露。检查菱形窝的隆起或紫蓝变色处切开，最好在显微镜下进行，即可进入血肿腔（图3B）。清除血肿方法同颞下入路。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图３

    【术中注意要点】

（1）显露要充分，应用蛇形自动牵开器和手术显微镜。
    （2）脑干切口宜小，清除血块即可，不用器械做血肿壁的探查，用盐水缓慢冲洗至清亮为止。第四脑室底周围任何血管不宜损伤。

    【术后处理】

（1）同“颅后窝开颅术”。
    （2）准备人工呼吸机，在必要时使用。
    （3）术后反复腰穿放出含血脑脊液。对深昏迷的病人可在腰椎穿刺放液的同时注入氧气治疗，一方面更换出积存于蛛网膜下腔的含血脑脊液，一方面刺激第四脑室底及导水管周围的上行性网状激动系统，对促使意识恢复有裨益。
    

    【主要并发症】

（1）呼吸和循环功能衰竭。要及时处理。
    （2）下咽困难。要及早进行鼻饲，保证足够营养。
    （3）呼吸困难。分泌物排出困难时，进行气管切开。
    （4）迁延性意识障碍。用神经营养药物，加强护理。