九乡新闻网黑鹰坠落2百度百科:幕下小脑上入路
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/27 15:34:01
幕下小脑上入路
【名称】
幕下小脑上入路
【概述】
Krause于1926年首次采用此途径取得成功。1971年Stein 对重新评价此入路做出了重要贡献。国内杨庆余于1981年、罗世琪于1983年和黄延林于2000年均采用了此入路。由于松果体区肿瘤大多位于中线部位，经后颅窝途径在坐位手术时，肿瘤能得到良好显露。肿瘤主要在大脑大静脉系统的下方，可以避免损伤这些静脉。因为不需牵拉枕叶，从而避免发生视力、视野障碍。当肿瘤扩延到切迹以上时，或向第三脑室中前部扩延时，经此入路则存在困难。即便可以切开小脑幕，仍难以切除肿瘤前部。
【适应证】
主要适应于松果体区对放疗不敏感的肿瘤，特别是向后颅窝扩延者。
【禁忌证】
（1）当松果体区肿瘤向上扩延时。
（2）松果体区生殖细胞瘤应首选放疗。
【术前准备】
通常在手术前应行脑室引流术。
经此入路必须用手术显微镜，长的显微手术器械，因为此法手术野距离较一般为长，普通器械不能满足要求。
【麻醉与体位】
气管内插管全身麻醉。置病人于坐位，头部固定在头架上，整个身体呈术后"C"型，使腿部抬高并缠以驱血带，头颈前屈，使手平面与手术显微镜同高，让术者在操作时感到舒服，不致过分疲劳（图1）。
图1 幕下小脑上入路的体位
【手术步骤】
（1）皮肤切口：枕下正中切口。下达第二颈椎，上越枕外粗隆。用骨膜剥离器沿枕骨鳞部向两侧分开肌肉附丽，以充分敞开切口。
（2）骨窗：一般做较大的枕下部骨窗。显露横窦及窦汇下缘，切除枕骨大孔后缘。
（3）硬脑膜切开：Y形切开硬脑膜，向上及向两侧翻开硬脑膜。
（4）显露松果体区：打开硬脑膜后，所有从小脑半球上面和小脑上蚓部回流入横窦及窦汇的桥静脉均需切断，以便接近四叠体区及小脑幕切迹。用一般或蛇形自动牵开器，一个向上抬起小脑幕，另一个向下牵开小脑。在坐位时，重力有助于小脑自动下垂。一般四叠体区的蛛网膜常增厚，在手术显微镜下切开蛛网膜，显露肿瘤。大脑大静脉及大脑内静脉通常在肿瘤上方，在外侧可见到颞叶内侧面及基底静脉，这些静脉向上走行在此区汇合，覆盖于肿瘤上增厚的蛛网膜可使下面的解剖结构模糊不清，切开蛛网膜，操作应尽可能靠近小脑半球及蚓部的前面，电凝并切断小脑前中央静脉后，可使小脑进一步下垂，显露出肿瘤的后部（图2）。
（5）切除肿瘤：肿瘤多由脉络膜后动脉的分支供血。将肿瘤被膜电凝后切开，根据肿瘤的硬度决定用取瘤钳、刮匙或吸引器行囊内切除。由于大多数肿瘤都扩延到第三脑室内，个别病例甚至可扩延到室间孔，故需一些长的手术器械，以切除第三脑室后部以至更前伸延的肿瘤部分。一般说来，手术方向是向着中间帆方向，当打算切除第三脑室下部的瘤体时要特别小心，防止损伤下丘脑。在手术显微镜下谨慎操作，在不增加损伤的情况下争取全切肿瘤。
对不能全切的肿瘤,可缩小肿瘤体积，或经肿瘤向第三脑室造口以重建脑脊液循环，也可将内分流管直接放入第三脑室, 经肿瘤内及小脑半球上面到小脑延髓池内。或待手术后，在必要时行分流术以代替脑室引流术。
（6）关颅：在肿瘤切除和解除脑室系统梗阻后，硬脑膜应予缝合。
图2
【术中注意要点】
此手术入路术野深而窄，坐位借重力使小脑下垂，术野扩大 ，但坐位有发生空气栓塞可能，应密切监测，及时处理。
切断小脑前中央静脉是接近肿瘤的必需步骤，整个操作在大脑大静脉下方进行，并注意不要损伤四叠体及内侧和外侧膝状体。
【术后处理】
参见“颅脑手术”的术后处理和“经额叶皮质入路脑肿瘤切除术”。
【主要并发症】
（1）坐位时可发生空气栓塞，应注意预防。
（2）眼球运动障碍：常伴有上视和集合运动障碍以及瞳孔调视功能障碍。由于四叠体区受损所致，通常是暂时性的。