黑鲷:小脑半球肿瘤切除术

 小脑半球肿瘤切除术

    【名称】

小脑半球肿瘤切除术（Resection of Tumors of the Cerebellar Hemisphere）

    【概述】

小脑半球肿瘤以神经胶质瘤最多见（主要为星形细胞瘤），少数为血管母细胞瘤。蚓部肿瘤中儿童多为髓母细胞瘤，也有星形细胞瘤、室管膜瘤与血管母细胞瘤。星形细胞瘤、血管母细胞瘤可有囊性者。囊内附有瘤结节者称为囊内瘤。肿瘤囊性变即肿瘤内含有囊液称为瘤内囊。小脑肿瘤邻近第四脑室，常向第四脑室内生长。室管膜瘤多起自第四脑室底或侧壁的室管膜，生长在第四脑室内，并突向小脑实质内，血管母细胞瘤多位于小脑半球，也可位于蚓部和第四脑室。此外，尚有转移瘤。一般来说，小脑半球星形细胞瘤以Ⅰ级的毛细胞型星形细胞瘤为最多，约占70%，其余为低恶度（Ⅱ级）和高恶度（Ⅲ、Ⅳ级）星形细胞瘤。毛细胞型属良性，全切后可以治愈。Pencalet等（1999）报告168例良性小脑星形细胞瘤，手术全切率为88.7%，20年生存率达90%，大多恢复了工作和学习。手术切除肿瘤时，必须注意防止损伤延髓，尤其是第四脑室底部。勿损伤小脑下后动脉，以避免并发脑干缺血或出血的危险。

    【适应证】

（1）各类小脑半球肿瘤。
     （2）肿瘤已向第四脑室伸长，或部分侵犯脑干者。
     （3）转移瘤，病人的周身情况尚佳者。
    

    【禁忌证】

无特殊禁忌证，除病人周身衰竭。

    【术前准备】

参见“神经外科手术”的手术前准备。

    【麻醉与体位】

麻醉多采用插管全麻。取病变侧向上的侧卧位、俯卧位或坐位。

    【手术步骤】

（1）切口：多采用颅后窝中线直切口，上端达枕外粗隆上4cm，下至第5颈椎棘突平面（图1A）。
    （2）开颅步骤同颅后窝减压术。用颅后窝牵开器牵开切口,枕骨鳞部咬除，尽量向病变侧的外侧扩大，以增加小脑半球显露范围。咬除寰椎后弓在中线左右各1cm。
    （3）“Ｙ”形切开硬脑膜，肿瘤侧还可附加切口，敞开并缝吊硬脑膜，以利显露（图1B）。
    （4）探查肿瘤：注意小脑半球的搏动及张力，观察表面色泽及两侧半球是否对称，肿瘤侧通常较为隆起，有时脑表面血管扩张，触诊检查两侧半球软硬度有无差别，肿瘤侧常较软。在小脑半球肿瘤的局部膨隆处，电凝表面血管，由该处用脑针徐徐向深部进针，试探穿刺。达到肿瘤时，即有受阻的感觉，可抽吸少量组织做活检。星形细胞瘤组织多呈灰褐色，胶样。如属囊性肿瘤，穿入囊内即有落空感，并有黄色透明囊液流出。
    （5）切除肿瘤：肿瘤位于小脑半球内，可向周围浸润（图2A）。在小脑膨隆处电凝表面小血管，横行切开小脑皮质，切口长3～4cm，用脑压板牵开切口进入肿瘤。根据肿瘤组织外观及活检结果，可初步确定肿瘤性质与恶性程度。
    实质性星形细胞瘤可沿肿瘤外界用脑压板分离，将肿瘤呈楔形整块切除或用活检钳分块切除（图2B）。也可用吸引器吸除肿瘤组织（图3）。电凝止血。如肿瘤已发展到脑干与四脑室底部，手术切除应适可而止。
    小脑半球囊内瘤型肿瘤，一般是囊肿大，囊内的瘤结节并不大（图4A）。这类手术如能将瘤结节彻底切除，效果很好。先在小脑半球表面做一横切口，分开脑组织，向深部切开囊肿，排除囊内液，囊液浅黄、透明。 也可事先穿刺，吸出部分囊液再进入囊内，看清瘤结节及其基底，将其完整切除（图4B）。术前增强CT若显示囊壁可被强化，应将囊壁一同切除，若切除因难，可用CO₂激光、双极电凝器烧灼之。
    小脑血管母细胞瘤手术的切口也多采用枕下中线切口（图5A）。肿瘤呈结节状、呈紫红色，血液供应丰富，有1条或多条较大的供血动脉（图5B）。首先电凝进入瘤体的动脉后，肿瘤体积可缩小。游离并牵起肿瘤，使之与周围组织脱离联系，多能完整切除（图6）。切忌在未电凝供血动脉前分块切除肿瘤，因出血多，使手术难以进行。
    （6）可不缝合硬脑膜，但必须严密逐层缝合肌层、皮下及皮肤各层。可于瘤床留置引流管。若肿瘤切除彻底，最好修补硬脑膜，严密缝合肌层，加压包扎，以防术后局部积液。

    
     　　　　　　　　　　　　　图1
    
    
    
     　　　　　　　　　　　　　图2
    
    
     　　　　　　　　　　　　　图3
    
    
     　　　　　　　　　　　　　图4
    
    
     　　　　　　　　　　　　　　图5
    
    
     　　　　　　　　　　　　　　图6

    【术中注意要点】

（1）在手术过程中，必须注意保持呼吸道通畅，以免因呼吸不畅，加重颅内静脉郁血，增加手术出血，并使颅内压增高，不利于手术探查和肿瘤切除。
     （2）切除肿瘤时，操作要细致，切勿损伤第四脑室底部与脑干的正常组织。
    

    【注意事项】

（1）同“颅脑手术”的术后处理。
     （2）间断做腰椎穿刺，放出部分脑脊液，减轻术后反应。
    

    【主要并发症】

（1）肿瘤切除后可能加重小脑损害症状。
     （2）止血不善，并发颅后窝血肿。
     （3）术后并发脑水肿与颅内压增高。
     （4）肌层和头皮缝合不严密，并存在颅内压增高时,可能并发脑脊液漏或形成假性囊肿。