黑鹰坠落成人版演员:静脉窦损伤修补术

静脉窦损伤修补术

    【名称】

静脉窦损伤修补术

    【概述】

静脉窦的损伤多见于火器伤。在闭合性颅脑损伤中多因凹陷骨折的骨片刺伤，亦可见于线形骨折的撕裂伤。裂伤的程度可轻可重，裂孔的形状或为线形，或为不规则的瓣状，少数也可为横向断裂。
     　最常见的静脉窦损伤是上矢状窦，其次为横窦，其他静脉窦损伤极为少见，损伤后由于窦壁坚韧不易回缩，易致汹涌的致死性大出血，且常伴有硬脑膜外或硬脑膜下血肿，故多需手术治疗。上矢状窦前1/3的损伤将其结扎即可，不会产生不良后果。而后2/3则应尽可能争取修复，只有在不得已的情况下方可结扎。

    【禁忌证】

（1）无充足血液准备和手术条件者不可贸然手术。
     （2）有骨折片嵌入静脉窦壁而无活动出血者，是否立即手术，则视其损伤程度和部位而定。如损伤轻，临床症状不明显且位于矢状窦的后2/3者，可暂不手术。
    

    【术前准备】

除一般开颅的常规准备外，特别应注意：
     （1）术前要有术中可能发生大出血的思想和技术的充分准备。认真考虑手术的具体步骤和发生意外出血的处理方法。
     （2）至少应备血2 000～3 000ml。
    

    【麻醉与体位】

要采用气管内插管全身麻醉和降低血压的措施。上矢状窦前1/3损伤，采用仰卧位。上矢状窦后2/3和横窦者，则采用俯卧位或侧俯卧位。头部可稍抬高以减少失血。

    【手术步骤】

（1）切口：上矢状窦的修补可用正中线的直切口或“S”形切口。横窦的修复则采用跨横窦的直切口。
     （2）头皮切开后，以自动牵开器牵开创口，细致地检查骨折情况，在静脉窦的外周钻孔，并将各骨孔之间的骨质咬除，暂时保留覆盖于静脉窦上的骨质（图1），将损伤的周围区显露好。
     （3）在移除静脉窦表面的骨折片前，在窦的两侧各做一经硬脑膜的牵引缝线（图2），并准备好肌肉片或筋膜片。一旦当移去骨片发生出血时，可将缝线拉拢，使窦的裂口闭合以控制出血。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　图1
    
    
     　　　　　　　　　　　　　　　图2

（4）用骨膜剥离子先在窦的周围硬脑膜表面轻轻游离骨折片直到静脉窦处，最后将游离的骨折片迅速从窦的表面剥下。如无大的出血，只需将准备好的牵引线拉拢在一起即可控制出血。但对汹涌的大出血，则需立即用棉片和左手指将裂口压住以暂时控制出血（图3）。然后在强力吸引下，小心地自周边掀起压附的棉片，逐步检查窦壁破口的部位、大小和形态等，以决定修复方法。
     （5）进行静脉窦的修补：应根据损伤的不同情况，分别采用不同的修补方法。
     ①止血海绵或筋膜覆盖（图4）：如窦壁裂口不足0.5cm时，可直接用止血海绵覆盖压迫数分钟，无出血后，在窦的两侧间做一个“8”字缝合，缝线交叉于明胶海绵上，防止滑脱（图4A）。对小的静脉窦边缘处损伤，最好用一块明胶海绵或肌肉片放在硬脑膜和颅骨之间覆盖损伤处，然后用丝线将硬脑膜与骨膜缝合即可（图4B）。如裂口稍大，用明胶海绵覆盖压迫可止血，但移去手指压迫后，又见出血，则可重新压迫，并在明胶海绵上面加盖一层筋膜片，并将筋膜片的边缘用4针或6针缝合在硬脑膜上，即可止血（图4C）。如裂口参差不齐难以缝合时，就用肌肉片或筋膜片覆盖于裂口处，压迫5～15min，如不见出血，即用丝线将筋膜片的边缘用间断缝合法固定在硬脑膜上（图4D）。
     ②静脉窦缝合（图5）：对裂口较长，筋膜片压迫无效者，可采用缝合的方法。如为整齐的线形裂口，应用5-0或7-0的缝合线每隔2～3mm做间断缝合。如裂口不整齐，则修整后再予缝合。窦内有血栓者应在缝合前将血栓完整取出。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　图3　
    
     
     　　　　　　　　　　　　　图4
    
    
    
     　　　　　　　　　　　　　图5

③应用硬脑膜或大脑镰修补（图6）：如裂口较大，且有缺损不宜用外物填压或缝合时，应采用邻近带蒂的硬脑膜瓣或大脑镰瓣加以修补。
     ④骨梁悬吊法（图7）：静脉窦的线状裂口如果很长，全部显露困难时，可采用骨梁悬吊法处理。即沿窦的表面留一窄的颅骨骨梁，在窦的两侧用缝线穿过硬脑膜，颅骨下面置长条明胶海绵后将两侧缝线成对结扎在颅骨表面上。
     ⑤血管移植静脉窦重建术（图8）：如静脉窦已大部或全部断裂，对位于上矢状窦前1/3或非主侧横窦的损伤，可将两侧断端分别结扎。但对后2/3的上矢状窦和主侧横窦的损伤应尽可能争取修复，采用自体大隐静脉或人工血管进行吻合。先将两侧断端周围的硬脑膜和大脑镰剪断，使静脉窦适当游离后用血管夹夹住两端（图8A），用7-0血管缝合线进行内膜对内膜的褥式或间断缝合（图8B），一端吻合后再进行另一端的吻合（图8C）。然后先去掉远心端的血管夹，使血充盈移植血管并排除气体后再去掉近心端血管夹。检查有无漏血，小的漏孔可用明胶海绵轻压即可止血，大的漏孔可再追加缝合。这种手术常常由于失血过多（有时可达5 000～10 000ml），术中难以保持清晰的术野，静脉窦阻断时间过长发生脑肿胀和脑水肿以及术后易有血栓形成等给手术带来很大困难，甚至根本不能完成手术。
    

    
    
     　　　　　　　　　　　图6
    
     
     　　　　　　　　　　　　　图7
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     
     　　　　　　　　　　　　　　　图8

⑥应用暂时分流管的血管移植静脉窦重建术（图9）：当静脉窦损伤严重并伴有较重的附近血管及脑组织损伤时，为了控制大量失血，保持术野清晰，防止静脉窦阻塞后血栓形成和继发的脑肿胀，可采用暂时分流管的方法进行静脉窦的重建。手术分两步或两期（间隔数日）。第一步，先用一导管连接静脉窦断裂的远端和近端，使静脉窦内的血液经导管仍保持回流。使用的导管有颈动脉手术时使用的“T”形管（图9A），“T”形管的长臂用以向静脉窦内每30min滴注在500ml生理盐水中溶有20mg的肝素溶液1ml，或特制的两端带球囊类似小儿气管插管的导管（图9B）。插管前应将损伤的静脉窦进行清创，将窦内的血栓彻底清除，插入后在窦的外面用丝线将导管的近端和远端加以固定。第二步，将暂时分流管拔除，换成已备好的外套以大隐静脉的聚乙烯短管（图9C）。在保持静脉窦通畅的情况下进行移植血管吻合。吻合剩最后1～2针将导管拔除，拔除后将剩余吻合口予以缝合（图9D）。为了保持移植静脉的通畅和免受周围组织的压迫，静脉移植时Donaghy采用另外一种方法，在移植静脉的外面套以多孔的硅胶管，用铂线在孔间将静脉吊于其内壁上（图9E），以防止术后的静脉窦血栓形成。

    
     　　　　　　　　　　　　　　图9

（6）彻底止血后，缝合头皮各层。

    【术中注意要点】

（1）为了减少出血，术中病人的头位可轻度抬高，但不宜过高，否则易有发生空气栓塞的危险。
     （2）在去除压迫或刺入窦内的骨折片时，一定要在已将损伤周围区显露好之后进行，否则一旦出血就难以迅速控制。有颅内血肿时，应先将血肿清除。
     （3）检查裂口情况和确定裂口的修补方法是极为重要的。最好由有经验的医师做出判断，一旦出现汹涌的出血，切不可慌乱和盲目止血，否则，裂口进一步被撕破，使原可修复的裂口变为难以修复，甚至无法控制出血的恶果。
     （4）若骨片刺入恰在静脉窦的边缘，损伤处无出血，病人一般情况良好时，可以不作处理。
     （5）在无血管造影资料参考的情况下，判断损伤的横窦是否为主侧，可用动脉夹或手指压迫，阻断横窦血流15～20min，如出现脑肿胀，说明是主侧横窦，不可轻易结扎。
    

    【术后处理】

参见“颅脑手术”的术后处理。视病情需要，可采用抗凝疗法。

    【主要并发症】

（1）复发出血或血肿：多为裂口修补不完善所致。
     （2）静脉窦血栓形成：与术中静脉窦阻断时间过长或修补技巧有关，亦可因术时未将原有的血栓彻底清除，术后继续扩大所致。如早期发现，可行手术摘除。
     （3）术后感染：应特别注意无菌操作。