鱼香四溢抹茶曲奇37:腹股沟疝修补术

腹股沟疝修补术

    【名称】

腹股沟疝修补术（Inguinal Hernioplasty）

    【概述】

熟悉腹股沟区的解剖对施行腹股沟疝修补术至关重要。腹股沟管起自腹股沟内环（腹环），止于腹股沟外环（皮下环）。内环是腹横筋膜上的一个卵圆形裂隙，其位置相当于髂前上棘与耻骨结节连线中点腹股沟韧带上方约1.5cm处；腹股沟外环是由腹外斜肌腱膜纤维形成的三角形裂隙，在耻骨结节的外上方（图1）。
    腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各有一个。其上界在髂前上棘至腹直肌外缘的水平线上，内界是腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁由浅入深可分为9层，即皮肤、皮下组织、浅筋膜（Scarpa筋膜）、腹外斜肌及其腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁层腹膜。它的层次虽与其他部位腹壁相同，但远较薄弱（图1）。
    腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节之间的部分往后向上翻转、增厚，成为腹股沟韧带。该韧带内侧有一小部分纤维继续向后、向下、向外转折成陷窝韧带，附着于耻骨梳上，其弧形游离缘构成股环的内界。此韧带继续往外延续，附着于耻骨梳状线上的腱膜，称为耻骨韧带（图2）。腹内斜肌与腹横肌下缘的部分纤维在内侧绕行到精索后方，止于耻骨结节，并融合成联合腱（图3）。
    

    　　　　　　　图1　腹股沟区应用解剖——腹股沟区腹壁各层　　　
    　　1－腹横肌；2－腹横筋膜；3－腹内斜肌腱膜；4－腹直肌；5－腹外斜肌腱膜；6－精索；7－外环；8－精索；
    9－陷窝韧带；10－股鞘；11－腹股沟韧带；12－阔筋膜；13－提睾肌；14－精索及内环；15－腹外斜肌；
    16－腹内斜肌；17－皮肤及浅筋膜；18－腹外斜肌；19－腹内斜肌和腹横肌；20－腹横筋膜；21－腹膜　
    

    　　　　　　　　　　　　图2　腹股沟区应用解剖——耻骨韧带　　　
    　　　　　　　　　1－腹外斜肌腱膜；2－脚间纤维；3－腹股沟韧带；
    　　　　　　　　　　4－陷窝韧带；5－耻骨韧带；6－髂前上棘；
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　7－耻骨梳　　
    　
    

    　　　　　　　　　　图3　腹股沟区应用解剖——联合腱　　　
    　　　　　　　　　1－腹直肌；2－腹内斜肌；3－腹横肌；
    　　　　　　　　　4－腹外斜肌；5－精索；6－窝间韧带；
    　　　　　　　　　　7－联合腱；8－腹壁下动静脉
    

上述两肌下缘的部分纤维沿精索的内外缘向下移行，形成较薄的睾提肌（图4）。
    髂腹下神经在髂前上棘前方约25cm处穿过腹内斜肌，向内下方走行于腹外斜肌的深面，然后在外环上方约25cm处穿过腹外斜肌腱膜，离开腹股沟管。髂腹股沟神经较髂腹下神经细，在其外下方，几乎与之平行，在腹股沟中与精索伴行，然后出外环，分布于阴囊或大阴唇。生殖股神经生殖支沿精索的后外侧穿出，分布于睾提肌和阴囊内膜（图4）。
    在腹股沟区，有腹壁下动脉由外下方斜行走向内上方，经过腹股沟内侧缘，上行至腹直肌深面，与腹直肌外侧缘相交。腹壁下动脉在外上方，腹直肌外缘在内侧，腹股沟韧带在下方，三者之间形成一个三角形区域，称为腹股沟三角。此三角区内无腹直肌，腹横筋膜也较其他部位薄弱，是腹股沟区的最软弱处，腹股沟直疝即由此直接向体表突出（图5）。
    

    　　　　　　　　　　图4　腹股沟区应用解剖——睾
    　　　　　　　　　　　　　提肌及腹股沟区神经　　　
    　　　　　　　1－腹外斜肌腱膜；2－髂腹下神经；3－腹内
    　　　　　　　　　斜肌；4－睾提肌；5－髂腹股沟神经；
    　　　　　　　　　　6－生殖股神经生殖支；7－精索　
    

    　　　　 图5　腹股沟区应用解剖——腹股沟三角区　　　
    　1－脐外侧襞；2－脐中襞；3－半环线；4－腹壁下动静脉；5－精索动静脉；6－输精管；
    7－股神经；8－股动静脉；9－腹股沟韧带；10－股环；11－陷窝韧带；12－联合腱；
    13－膀胱上窝；14－腹股沟内侧窝；15－精索；16－内环；17－腹股沟外侧窝；18－腹壁动脉襞　　
    

    【适应证】

（1）有症状的腹股沟疝，一般均宜施行疝修补术，以防发生箍闭或绞窄。
    （2）无症状的婴幼儿腹股沟疝可等到1~2岁以后再手术。
    

    【禁忌证】

腹股沟疝患者若未发生箍闭或绞窄，则在下列情况下不应施行手术。
    （1）患急性疾病、疝部位皮肤有病变或有剧烈咳嗽等使腹内压增高者。
    （2）预计生存期不长，又无严重症状的老年疝病人。
    

    【术前准备】

（1）术前应重复做详细的体格检查和必要的化　验检查，特别注意检查咽喉、心、肺、血液及手术部位　。　
    （2）手术前一日完成手术区皮肤准备。
    （3）有上呼吸道感染，慢性咳嗽，慢性便秘或存在其他使腹内压增高的情况时，应待其得到控制后再手术。
    

    【术中注意要点】

（1）注意勿损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经及腹股沟韧带附近的股神经；股血管及腹壁下动脉；输精管及精索内血管；疝囊内组织及膀胱等。
    （2）切开疝囊后，注意检查有无组织或肠管发生绞窄；有无滑动性疝存在。
    （3）修补腹壁缺损时，勿用强力拉拢和勉强缝合。缺损较大时可用自体筋膜或人造材料涤纶布、聚丙烯网等做植入修补。（4）采用精索移位法修补时，防止内环或外环缝合过紧，以免压迫精索而发生血运障碍。
    （5）行绞窄性疝手术时，应辨认肠管有无坏死，确认肠管活力无问题，方能将其还纳腹腔，以免还纳后发生肠坏死、肠穿孔，引起腹膜炎。判断肠壁活力的方法如下：观察色泽、蠕动、弹性及血管搏动。有疑问时，可用温热盐水纱布湿敷3~5min或用0.25%~0.5%普鲁卡因、1%~2%赛罗卡因封闭肠系膜血管后观察肠壁颜色有无好转。有肠坏死者应做肠切除吻合术。若病人情况危急，可暂做肠外置术。
    

    【术后处理】

（1）术后平卧，膝下垫枕，使术侧髋关节屈曲，并抬高阴囊。
    （2）术后24h内在切口部位压一小沙袋（约0.5kg重），防止切口出血和阴囊血肿形成。
    （3）保持大便通畅。防止受凉和伤风感冒。咳嗽时嘱病人用手轻压伤口。
    （4）给予半流食，2~3d后改为普食。
    （5）未出现并发症者，术后3~5d可下床活动，7d左右可拆线。2周后恢复一般活动，3个月内避免重体力劳动。
    

    【主要并发症】

（1）手术中出血：有的出血量较大，出血可由于损伤下列血管而引起：①闭孔动脉的耻骨支（所谓死冠corona mortis），系指围绕疝囊的闭孔动脉分支；②腹壁下动脉；③股动、静脉。损伤前面两根血管引起的出血比较麻烦，但是只要延长切口，改善显露，这些血管都可结扎或缝扎而不致造成大问题。股血管损伤后产生的问题比较严重，缝合腹股沟韧带时缝得太深，就可能损伤股血管，引起大出血。最好在没有结扎损伤血管以前把缝针退出，局部先行压迫止血。如压迫不能立即止血，需扩大切口，充分显露受伤股血管，再行局部压迫止血，或用细针细线缝合修补血管破口。　
    （2）切断输精管：误伤输精管之后，应立即修复。可用很细的不吸收线将两侧断端吻合；也可先用细塑料管做内支撑，再用细线间断缝合吻合口，术毕拔除塑料管。如现场有手术显微镜，也可用6-0细线做对端吻合，这种情况下就无需用内支撑管（图6）。
    

    　　　　　　　　　　　图6　输精管吻合术

（3）损伤下腹部神经：疝修补术中遇到的重要神经有髂腹下神经和髂腹股沟神经，此外还有骶神经的感觉支和生殖股神经的生殖支等。由于髂腹股沟神经位于腹外斜肌腱膜下靠近外环部，切开腱膜时容易损伤此神经。行Cooper法疝修补手术中在腹直肌前鞘处做松弛切口时容易损伤髂腹下神经。一旦神经损伤，修复并无实际价值。神经断端可在修整后用银夹夹住，以免产生神经瘤。由于神经的节段分布有重叠和交叉联系，患部感觉麻木在损伤后可能会逐渐减轻。神经不慎被缝线部分缝住可能会产生长期症状。生殖股神经的生殖支在切断内环附近睾提肌时可能被损伤，患者会出现术侧睾丸比术前下垂。在疝修补缝合过程中，如将腹股沟韧带缝得太深，有时可将股神经缝住，术后可出现股神经不全瘫痪，患者行走时易跌跤。拆去缝住神经的缝线后可以恢复。
    （4）损伤睾丸的动脉血供：在游离疝囊过程中，应防止损伤精索的血管束，这些血管较细，难于修复。精索内动脉起始于腹主动脉，其远侧的睾丸动脉是睾丸的主要动脉供应。精索内动脉在内环平面与精索组织相连。精索外动脉是腹壁下动脉的一个分支，加入精索组织后，沿输精管通过腹股沟管全程，为睾提肌提供血运。它和精索内动脉之间都有吻合支。由于上述侧支循环的存在，精索血管稍有意外损伤不致酿成严重后果。但在复发性疝修补术时，偶尔可以横断精索血管，以致影响睾丸血运。这种情况应尽可能避免，否则有可能造成睾丸萎缩。
    （5）损伤腹内脏器：疝修补手术中，每缝一针都应十分细心。滑动性疝手术时可以损伤盲肠或乙状结肠，由于术者对这种疝缺乏认识，等到认清是滑动性疝，可能已将肠壁切开或已将肠系膜血管切断。疝囊位于精索前内侧，因此所有疝囊的分离和切开都应从前面开始进行。肠系膜血供都从滑动性疝的后面进入，在后面分离常会引起出血或因血供障碍而发生肠管坏死。在滑动性疝的前内侧切开，可以避免发生这种并发症。万一损伤了结肠壁，则应立即按常规修补结肠壁破口。直疝内侧常有膀胱壁，在切开直疝疝囊时可因不慎而将膀胱切破。见到血管丰富的柠檬色脂肪组织要提高警惕，可能就是膀胱前脂肪瘤，不要轻易切开。一旦损伤了膀胱壁，应立即用细铬制肠线或可吸收缝线和丝线分两层内翻缝合膀胱壁，同时经尿道留置导尿管数天。疝可按常规修补（图7，图8）。
    

    　　　　　　　　　　　　图7　膀胱修补术

    　　　　　　　　　　　图8　膀胱修补术