鲁华副主席:闭孔疝修补术

 闭孔疝修补术

    【名称】

闭孔疝修补术（Hernioplasty for Obturator Hernia）

    【概述】

经闭孔管突出的疝，称为闭孔疝，较少见。闭孔管长约2cm，其上方和外下方为闭孔管的骨组织壁，约占周径的2/3，内侧和内下方为闭孔膜，约占周径的1/3；内口有腹膜和腹膜外组织覆盖，外口则有闭孔肌和耻骨肌覆盖。所以闭孔疝位于耻骨肌的深部、股三角的下端、闭孔肌的上方和耻骨肌与内收肌之间（图1）。闭孔疝多见于消瘦的老年妇女。内容多为小肠，也可有结肠、膀胱、卵巢等。主要症状是闭孔神经受压迫而引起的股部和膝关节内侧的局部刺痛、麻木和异常感觉（Romberg-Howship征），咳嗽或用力时疼痛加剧（图2）。大多数病人常以原因不明的急性肠梗阻症状而住院，做直肠或阴道指检时，在骨盆前壁处可扪及索条状的疝囊颈部（图3）。发生部分绞窄或肠管壁疝的情况并不少见（图4）。闭孔疝一经明确诊断，都应及早施行手术治疗。一旦发生绞窄，病死率就会大大增加。手术可以用经腹、经腹股沟、经闭孔（腹股沟下）等进路，也可应用上述各法的联合进路。
    大多数闭孔疝在发生肠梗阻和肠绞窄以前常常未能明确诊断，被迫施行急诊手术，经治医师往往缺乏时间去仔细考虑修补闭孔疝开口的方法，因此复发率较高，可达10%。

    　　　　　　　　图　1　闭孔疝的应用解剖　　　
    　　　　　1－髂腰肌；2－耻骨筋膜；3－耻骨肌；4－内收
    　　　　　长肌；5－内收短肌；6－大内收肌；7－闭孔
    　　　　　　　外肌；8－闭孔膜；9－内收短肌腱膜　
    

    　　　　　　图　2　闭孔疝突出的途径和产生
    　　　　　　　　　压迫闭孔神经的机制　　　
    　　　　　　　1－闭孔动脉；2－闭孔神经　
    

    　　　　　　　　　　图　3　在骨盆前壁处触及
    　　　　　　　　　　　　索条状疝囊颈部　
    

    　　　　　　图　4　发生肠管壁疝　

1．经腹闭孔疝修补术
    对于大多数闭孔疝，这一进路最合适。它对于迅速明确诊断、显露闭孔疝环和切除肠管等都较有利，意外损伤闭孔血管的机会也较少。
    2．腹股沟下闭孔疝修补术
    此法不如上述方法满意。虽然是腹股沟下手术，但腹部仍需消毒和铺单，因为在需要时还要经腹部进行手术。
    3．经腹股沟腹膜外闭孔疝修补术
    本手术仅适用于非绞窄性闭孔疝，一般没有前述几种手术方法满意。可参考“股疝修补术”和“闭孔疝修补术的有关手术图施行手术。
    

    【麻醉与体位】

1．经腹闭孔疝修补术
    椎管内麻醉或吸入全身麻醉最为满意，也可用静脉硫喷妥钠加肌松药麻醉。
    2．腹股沟下闭孔疝修补术
    同“经腹闭孔疝修补术”。
    

    【手术步骤】

1．经腹闭孔疝修补术
    （1）患者取垂头仰卧位，自脐下至耻骨联合做一低位正中切中，进入腹腔。
    （2）先检查腹股沟疝和股疝出口，证明无异常，怀疑闭孔内有内脏突出时，即将游离肠管用纱布垫推出盆腔，这样就很容易看清或摸清闭孔开口处的情况。如有肠管箝闭在疝囊内，则看不清疝的开口，这时候沿输出、入肠襻追溯，即可找到疝环（图5）。　
    （3）轻轻用力牵拉肠襻，以期达到复位目的，注意勿拉破箝闭的肠襻。若肠襻不能被拉出，则可在闭孔疝环的内下缘细心切开，这时候往往可以把疝入的肠管拉出。倘若还不能拉出，可能疝囊外有粘连，应该用联合进路法再切开闭孔疝环。
    （4）应仔细观察退回腹腔的肠管，并予适当处理，包括温盐水纱垫热敷、系膜内注射0.25%~0.5%普鲁卡因或1%~2%赛罗卡因溶液和给予吸氧等。
    （5）拉出肠管后，用长弯钳伸入疝囊内，夹住疝囊底部，经闭孔疝环往内翻转（图6）。
    （6）如疝囊与周围粘连，不能内翻，则可将闭孔疝环附近的腹膜切开一部分，经切开处钝性分离疝囊外面粘连组织，直至疝囊能被内翻（图6）。
    （7）在疝囊颈部行结扎，切除多余疝囊（图7），将其残端缝在闭孔边缘处，消灭这里的缺损部。一旦疝囊不能被切除，则闭孔疝的开口必须予以缝合，或用附近游离的腹膜补片覆盖缝合（图8）。
    

    　　　　　　　　　　　　图　5　　　
    　　　　　　1－阔韧带；2－膨胀的输入肠襻；
    　　　　　3－萎陷的输出肠襻；4－子宫；5－膀胱
    

    　　　　　　　　　　　　　　图　6　　　
    　　　　　　　　　　1－膀胱；2－子宫；
    　　　　　　　　　3－内翻的疝囊；4－乙状结肠　
    

    　　　　　　　　　　　　　图　7　　　
    　　　　　　1－圆韧带；2－疝囊；3－输卵管　
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图　8　　　
    　　　　　　　　　　1－圆韧带；2－输卵管
    

2．腹股沟下闭孔疝修补术
    （1）病人仰卧，骨盆部用沙袋垫高，大腿屈曲并外展。
    （2）摸清股动脉搏动位置。在耻骨结节与股动脉搏动部位的中点做垂直切口，与股动脉平行，长约10cm，其中心刚好在卵圆窝的内侧。
    （3）切开皮肤、皮下组织和阔筋膜。将大隐静脉往外侧拉开或结扎、切断。如遇外会阴动脉，亦予结扎、切断。打开内收长肌与耻骨肌之间的间隙，往侧方拉开内收长肌。如显露仍不充分，可以横行切断耻骨肌（图9）。注意勿损伤闭孔神经，该神经通过闭孔上缘。
    （4）显露疝囊，细心将其切开，注意勿损伤疝内容物。疝内容物被还纳以前，必须确认肠管活力无问题。如发现肠管已有绞窄或坏死，则应立即开腹 ，切除坏死的肠管。
    （5）若肠管活力无问题，则可往疝环内插入一手指或一把血管钳，在用血管钳或手指往内下方扩大疝环的同时设法还纳疝内容物（图10）。
    （6）如用上述方法不能扩开缩紧的疝环和还纳疝内容物，则应认清闭孔血管（通常在闭孔后下方），在远离血管处将其切开，再将疝内容物还纳。
    （7）分离疝囊，高位结扎，切除多余疝囊。闭孔开口用取自耻骨肌内侧约2cm×8cm大小的肌瓣移植，缝合封闭疝环。
    （8）切口分层缝合。
    

    　　　　　　　　　　　　　　图　9　　　
    　　　　　1－闭孔疝囊；2－内收肌；3－闭孔外肌；4－耻骨肌　
    

    　　　　　　　　　　　　　　图　10

3．经腹股沟腹膜外闭孔疝修补术
    （1）手术切口同腹股沟疝修补术。位于腹股沟韧带附近，并与其平行。
    （2）沿腹股沟管全程剪开腹外斜肌腱膜，用纱布条将精索及其周围组织往内上方牵开。
    （3）将腹内斜肌下缘往上牵开，切开腹横筋膜，显露腹膜。由耻骨部开始往上方推开腹膜，显露髂血管及股环。进一步推开腹膜后，即可见到或用手摸到闭孔，该孔在股环后方约2.5cm处，这里能见到闭孔神经。
    （4）就在闭孔开口的近侧，切开腹膜，将疝内容物还纳入腹腔。如发现肠管已坏死，则应在腹部另做切口，将坏死肠管切除。
    （5）将疝囊经闭孔管往上翻出，在其基底部高位结扎，切除多余的疝囊。可用缝合法缝闭闭孔管。最好还是用一块筋膜、尼龙布或涤纶布作为补片缝合封闭闭孔。
    （6）腹股沟部切口分层缝合。
    

    【术中注意要点】

3．经腹股沟腹膜外闭孔疝修补术
    闭孔环较坚硬，不能单靠缝合法把开口缝闭的很满意。以前单用腹膜缝补强度不够，最好用坚实的阔筋膜、尼龙布或涤纶布作补片，缝合覆盖闭孔开口，这样可以使闭孔疝的复发率明显降低。