韩国战机与中国对比:运脾活血法干预2型糖尿病胰岛素抵抗的临床研究

【摘要】  　　目的探讨运脾活血法对2型糖尿病胰岛素抵抗患者在降糖、调脂、提高胰岛素敏感性等方面的作用。方法82例中医证属脾气亏虚，淤血阻滞的2型糖尿病胰岛素抵抗患者随机分为治疗组（运脾活血法组）和对照组（二甲双胍片组）各41例，两组疗程均为3个月。结果治疗组总有效率为80.49%，对照组为78.05%，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。治疗组经治疗后的FINS，ISI ，TG，BMI与对照组比较，差异有统计学意义，（P﹤0.05）。结论运脾活血法对改善2型糖尿病胰岛素抵抗的总体疗效与二甲双胍相当，但在降低空腹胰岛素、体重指数、提高胰岛素敏感性及降低血脂方面更显益处。体现了中医药治疗本病的综合作用和特色优势。

【关键词】  2型糖尿病 胰岛素抵抗 中医药疗法 运脾活血

　　笔者以运脾活血法，选择古方李氏清暑益气汤为基础组方，对其改善2型糖尿病胰岛素抵抗进行了临床研究，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料所有入选病例均来自上海市第七人民医院门诊与住院患者，共82例，随机按1：1分为治疗组（运脾活血法组）和对照组（二甲双胍片组）各41例。治疗组41例，其中男12例，女29例；年龄35～ 65，平均（52±3.1）岁；病程3～11年，平均（4.2±2.0）年；对照组41例，其中男12例，女29例；年龄36～ 62岁，平均（51±3.2）岁；病程1～13年，平均（4.1±2.2）年 。两组治疗前在年龄、性别、病程、体重指数、实验室检查指标、胰岛素敏感指数、中医症状等方面均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2  病例选择标准

　　1.2.1  诊断标准2型糖尿病诊断标准根据1999年WHO糖尿病专家咨询委员会正式公布的糖尿病诊断标准［1］，凡具有糖尿病症状（多尿、烦渴及无法用其他理由解释的体重减轻），并符合下列条件之一者，即可诊断为糖尿病。（1）空腹静脉血浆糖（FBG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）；（2）随机静脉血浆糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）；（3）口服糖耐量试验（OGTT，75g葡萄糖）中2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

　　1.2.2  胰岛素抵抗诊断标准参考李秀钧主编的《胰岛素抵抗综合征》中相关内容制定［2］，即符合以上糖尿病诊断标准，对胰岛素治疗不敏感，血清空腹血浆胰岛素浓度正常或增高者。消渴病诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］，凡具有口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体渐见消瘦等症状，即可诊断。中医辨证标准参照脾气亏虚、淤血阻滞证。

　　1.2.3   纳入标准符合2型糖尿病诊断标准、中医辨证属于脾气亏虚、淤血阻滞证者，已进行饮食控制，运动疗法两周或饮食运动疗法加降糖药物（除外近两周服用二甲双胍类药物者）治疗两周以上，FBG≥7.8 mmol/L而≤13.9 mmol/L，和/或2 h血糖（2HPBG）≥11.1 mmol/L；年龄32～70岁者。

　　1.2.4  排除标准1型糖尿病；妊娠糖尿病；其他类型糖尿病及1个月内出现糖尿病急性或严重并发症者；年龄大于71岁者。

　　2  治疗及观察方法

　　2.1  治疗方法采取完全随机对照原则将所有病例以1∶1比例编入治疗组与对照组。两组病例均继续饮食控制及运动疗法，维持原降糖药的用法及用量，若出现低血糖，减少原降糖药物的用量。治疗组服用运脾活血方（药物组成：苍术10 g，升麻10 g，黄芪5 g，白术5 g，陈皮5 g，泽泻5 g，麦门冬3 g，当归3 g，炙甘草3 g，黄柏3 g，葛根2 g，五味子2 g，丹参15 g，生蒲黄5 g。加减：湿滞者加薏苡仁15 g，砂仁3 g，茯苓15 g；湿热者加黄芩12 g，银翘12 g，土茯苓30 g，蒲公英30 g；肝郁者加杭白芍10 g，郁金10 g，薄荷6 g；阳亢者加白蒺藜15 g，钩藤15 g，决明子30 g；阴虚者加淮山药30 g，石斛15 g，天花粉30 g，生地15 g。）水煎服，100 ml/次，2次/d，分早晚服用。对照组服用二甲双胍，0.5 g/次，3次/d，餐后服用。均连服12周。

　　2.2  观察指标及方法

　　2.2.1  中医症状计分参照《中药新药临床研究指导原则》［3］中消渴（糖尿病）症状分级量表，按中医症状轻、中、重分别记1、3、5分，每两周记录1次。

　　2.2.2  实验室指标两组病例治疗前后均行空腹血糖（FBG）、胰岛素（FINS），餐后2 h血糖（2HPBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）及血脂（TCh，TG，HDL，LDL）测定。血糖采用葡萄糖氧化酶法；FINS采用方免法测定，药盒购于美国罗氏公司；HbA1C用微柱法，美国Bio-Rad药盒；TCh，TG，HDL，LDL均用全自动化生化仪测定；胰岛素敏感指数（ISI）参照李光伟方法，即ISI=1/（FBG×FINS）［4］。

　　2.3   统计学方法采用SPSS 11．0软件包进行统计分析，计量资料采用±s表示，组间、组内比较采用t检验，计数资料用卡方检验及Ridit分析。

　　3  治疗结果

　　3.1  疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］中的疗效评定标准。

    中医证候疗效评定标准：采用中医症状积分法，治疗前后各评价一次。显效：积分下降≥70%，有效：积分下降≥30%，＜70%，无效：积分下降＜30%。积分下降百分比=［(治疗前积分-治疗后积分)／治疗前积分］×100% 。
   
　　改善胰岛素抵抗疗效：由于国内外尚无具体的评定标准，结合临床暂定如下标准。治疗后FINS≤15 mU/L或较治疗前下降≥20%，或ISI提高≥30%为显效。治疗后FINS较治疗前下降≥10%但仍高于正常标准，或ISI提高10%～30%为有效。治疗后FINS无变化或有升高，或ISI提高＜10%为无效。

　　3.2   两组中医证候疗效比较表1示，两组显效率及总有效率差异无显著性（P＞0.05）,表明治疗组改善中医证候的疗效与对照组相当。表1  两组中医证候疗效比较（略）

　　3.3  两组实验室指标比较 

　　两组治疗前后FPG，FINS，HbA1C，ISI，TC，TG，HDLC，LDLC，BMI 均有显著差异（P＜0.05），两组治疗后比较，其中FINS，ISI，TG、BMI差异有显著性，（P＜0.05），说明两组降FPG，HbA1C ，TC，HDLC，LDLC疗效相近，但治疗组对于降低FINS，TG，BMI提高ISI的疗效则明显优于对照组。见表2，表3。表2  两组2型糖尿病患者治疗前后FPG，FINS，HbA1C，ISI的变化（略）表3  两组2型糖尿病患者治疗前后TC,TG，HDLC，LDLC，BMI的变化(略)

　　4  讨论

　　胰岛素抵抗是胰岛素作用的主要靶器官组织对一定剂量的胰岛素所产生的生理效应低于正常水平的一种状态，是多种疾病，特别是糖尿病及心血管疾病共同的危险因素，是滋生多种代谢相关疾病的共同土壤［5］。研究表明，92%的2型糖尿病患者存在IR，甚至在诊断2型糖尿病前 15～20年已经存在胰岛素抵抗［6，7］。因而改善胰岛素抵抗已成为2型糖尿病临床治疗所面对的首要问题。

　　我们认为，2型糖尿病胰岛素抵抗的基本病机为脾气亏虚、痰湿淤阻。脾的运化功能与现代医学论述的胰岛素介导能力极为相似。脾的运化功能正常则可将水谷精微化生精气血布散于全身以濡养全身，若脾的功能不能发挥，化源衰少，五脏之精少，血中之糖不能布于脏腑，营养四肢，使血糖蓄积而增高。早在《灵枢集注》就有记载：“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。”消渴之病因虽然与五脏精血虚衰、津液亏乏相关，但脾虚淤滞的特点更为显著。《素问奇病论》云：“有病口甘者名曰脾瘅，此肥美之所发也，其气上溢，转为消渴。”经文明示，脾瘅转则为消渴，当系消渴的前兆病证，属消瘅之类。而近年伴有代谢综合征的2型糖尿病发病率逐年上升，究其原因，均与过食肥甘、反伤脾气，脾气不能濡润，或好逸恶劳，聚湿生痰，阻滞气机，血行涩滞成淤有关。所以说，糖尿病IR病机为本虚标实。

　　基于这样的理论体系，运脾活血法成为治疗2型糖尿病胰岛素抵抗的主要方法，《证治汇补·消渴》也曾将补脾作为收工大法：“五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相关，脾健则津液自化”；近代医家施今墨提出益脾气敛脾精，从脾气亏虚、津气不散出发，为临床医家所推崇［8］。

　　我们根据祖国医学对脾的阐述，结合临床，以运脾活血立法，对2型糖尿病胰岛素抵抗进行临床干预。运脾活血法组方以著名医家李东垣的清暑益气汤为基础方，加活血之品而成，以创立“内伤脾胃，百病由生”的论点著称的李东垣认为脾胃在精气升降运动过程中具有枢纽的作用，而十分重视升发脾胃之阳，强调生长和升发。李氏清暑益气汤，就是这一指导思想的代表方剂。此汤清暑益气，除湿健脾，原为长夏湿热困胃所设，主治平素气虚，感受暑湿，脾湿不化。我们在长期临床实践中，发现此与2型糖尿病胰岛素抵抗患者临床相类似，若要恢复脾的正常运化功能就应抓住本虚标实两端，升清阳使水谷化为气血而不酿生痰浊、稍加活血之品令血脉通利而不致滞涩成淤。方中苍术、白术运脾为方之首；黄芪、升麻、党参益气升阳；生蒲黄、当归、丹参养血活血化淤；三者相配，益气活血,并使黄芪补益而无呆滞之虞；陈皮、泽泻、黄柏清热化湿；葛根、麦门冬、五味子清热生津。现代医学研究据报道黄芪煎服可使外源性肿瘤坏死因子(TNF-α)所致胰岛素抵抗大鼠的胰岛素敏感性K值明显升高，高胰岛素血症及降低的组织糖原得以改善，并能降低胰高血糖素及促肾上腺皮质激素水平。有研究证实五味子对α-葡萄糖苷酶有强烈的抑制作用，具有拜糖平样的降糖、调节血脂作用［9］ ；而麦冬多糖及葛根素能使周围组织对IR降低，具有降血糖及稳定血糖的作用［10，11］ ，且葛根素具有降血压、提高胰岛素敏感性、糖化血红蛋白、降低血黏度、改善微循环的作用［12］ 。

　　临床研究证实，运脾活血法能够明显降低2型糖尿病患者的餐后2 h血糖、HbA1C、血脂，疗效与公认的二甲双胍相当；同时，随着患者FINS水平的下降，ISI明显升高，说明运脾活血法具有显著提高胰岛素敏感性和生物效应的作用，提示患者在治疗后机体对胰岛素敏感性增强，胰岛素的生物效应相应提高。是否是受体与受体后的作用，促进了葡萄糖的利用有待进一步研究，在研究过程中未发现任何毒副反应，提示服药安全。