黄子韬和吴亦凡接吻:支气管类癌的外科治疗

 支气管类癌的外科治疗

    【名称】

支气管类癌的外科治疗

    【概述】

支气管类癌是一种低度恶性的神经内分泌肿瘤，占肺原发肿瘤的1%～2%。1982年世界卫生组织（WHO）将支气管类癌归于来源于支气管上皮的恶性肿瘤。由于其生长缓慢，过去人们曾认为它是一种良性肿瘤，称为“支气管腺瘤”。现已证实，支气管类癌可向周围组织浸润性生长并经淋巴和血液转移，是一种生长缓慢的恶性肿瘤。尽管同肺癌有许多相似之处，但在生物学、病理学、诊断学和治疗学等方面，都有自己的特点。

（1）病理学：支气管类癌属神经内分泌肿瘤，起源于呼吸道Kulchitzky细胞。肿瘤呈粉红色或紫红色，表面常覆盖一层完整的黏膜，大部分向支气管腔外生长并浸润周围组织，小部分突向支气管腔内。
    类癌分为典型和不典型两种类型。典型类癌由圆形或多角型细胞组成，细胞核相对较小，染色质呈细条或细颗粒状分散分布，有丝分裂罕见。典型类癌占所有类癌的90%，其恶性程度较低，仅5%左右的发生转移。不典型类癌恶性程度较高，其细胞成分增多，细胞大小和形状不规则，细胞核呈多形性，约60%的不典型类癌发生转移。

（2）临床表现：男女发病率几乎相等，发病年龄高峰为45岁。国外文献报道中心型支气管类癌占90%左右，而国内文献报道占50%～60%。
    症状和体征取决于病变部位，肿瘤阻塞部分支气管腔时，出现咳嗽、哮鸣及反复发作肺部感染。当完全阻塞时，出现阻塞性肺炎，发热、胸痛和呼吸困难等症状。半数患者有咯血，系肿瘤表面黏膜形成溃疡或支气管远端反复发作的慢性炎症所致。哮喘可能作为气管和主支气管肿瘤的主要临床表现。多数肿瘤生长缓慢，伴有长期哮喘及反复肺部感染病史，症状和体征在肿瘤诊断前存在多年，这些肿瘤经常被误诊为支气管哮喘、慢性支气管炎或支气管扩张症等。
    类癌可合并类癌综合征，发生率为5%左右，表现为发作性皮肤发红、心动过速、晕厥、腹痛和腹泻、支气管痉挛及右心瓣膜病变等。这些表现归因于5-羟色氨（血管紧张素）的作用。支气管类癌还可合并其他内分泌紊乱，例如ACTH分泌增多引起的库欣综合征、源于促黑素细胞激素（MSH）的黑色素沉着，抗利尿激素分泌紊乱以及低血糖等。另外，多发性内分泌腺瘤综合征也有报道。

（3）诊断：通过各种放射及支气管镜检查大多数肿瘤能够定位及定性。肿瘤的组织学检查是诊断的金标准，但细针穿刺活检的结果易与小细胞癌相混淆，
    ①胸片：25%的患者胸片正常，20%显示周围型肿块，其余55%可见中心型肿块、阻塞性肺炎等改变。斜位片有助于发现中心型肿块及支气管腔内的肿物。
    ②CT检查：能够发现由于肿物压迫产生的气道狭窄、变形及阻塞，大约30%病变中心有点状或散在的钙化影。减薄CT上可以看到支气管壁增厚、破坏及支气管周围肿瘤组织浸润，有时还能发现肿大淋巴结、肺不张和支气管扩张等病变。
    ③支气管镜：支气管镜检查是很有效的诊断方法，大约75%的患者内镜下可以看到支气管腔内肿瘤，活检阳性率可达85%。值得注意的是，这些肿瘤血液供应丰富且位于黏膜下层，活检时容易出血。

（4）预后：典型类癌预后好，1例患者有40年的病史始终没有接受治疗，另1例患者拒绝手术后20年仍健在。几乎所有的典型类癌，无论是否有淋巴结转移，手术后5年生存率可达90%或更高。即使出现淋巴结转移，完全切除肿瘤并彻底清扫淋巴结后仍有较好的效果。曾有1组报道，其中包括12例淋巴结转移的支气管类癌（N₁或N₂），术后5年生存率为100%。不典型类癌预后较差，由于经常发生肺门、纵隔淋巴结及远处转移，5年生存率为60%左右。

    【操作方法】

类癌的治疗原则是在尽可能保留肺组织的情况下完全切除肿瘤，并行淋巴结取样。如果证实淋巴结阳性或为非典型类癌，则行淋巴结清扫术。
    支气管类癌对放疗不敏感，只有不能手术者才考虑放疗。不典型类癌、淋巴结有转移和手术未完全切除者，可行术后放疗。化疗经验很有限，有报道使用依托泊苷（足叶乙甙）和顺铂可有效控制类癌转移，缓解率50%左右。

（1）外科切除术：支气管类癌手术方式包括气管、支气管切开肿瘤摘除、肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除和支气管袖式切除术等。除非病变位置特殊或因长时间慢性感染引起广泛肺损毁，一般不行全肺切除术。与肺癌不同，该肿瘤不沿支气管壁扩散，距肿瘤数毫米切除即可。对于有淋巴结转移者，应行扩大的癌根治术。
    气管、支气管切开肿瘤摘除术适用于息肉样肿瘤，与内镜手术相比，该术式能够完全切除肿瘤及肿瘤附着的气管壁，切除较彻底。
    肺楔形切除术仅适用于较小的周围型典型类癌，淋巴结活检无转移，最好是原位癌的病例。
    肿物位于第三级支气管开口远端时可以选择肺段切除。例如，当肿瘤位于下叶背段支气管开口处，可以选择背段切除联合下叶支气管袖式切除术，保留基底段。术中冷冻切片检查，以证实淋巴结未见转移及支气管残端阴性。
    由于大多数肿瘤位于叶支气管内或靠近叶支气管开口，所以多采用肺叶切除术。如果肿瘤位于叶主支气管开口或超出叶支气管累及主支气管，则行肺叶袖式切除术。
    当肿物位于主支气管或中间干支气管时，支气管袖式切除术可以有效的保存肺组织。袖式切除优于全肺切除及肺叶切除术。
    由于支气管成形术的发展，全肺切除术在类癌治疗中很少使用。只有在所有肺叶全部被肿瘤阻塞破坏或者肿瘤位置特殊，不允许袖式切除术时，才考虑全肺切除。

（2）内镜切除术：内镜切除支气管类癌在麻醉、外科手术、术后护理等现代技术发展成熟之前是常用的治疗方式。由于内镜手术只能切除腔内部分肿瘤组织，因此术后很易复发。另外肿瘤丰富的血液供应，内镜切除极易造成出血。近年来，人们使用现代激光消融技术可明显减少内镜手术中出血。
    Van Boxem等采用内镜切除术治疗了19例息肉型支气管类癌。全部病例均满足以下两个条件：①纤维支气管镜下肿瘤易于接近；②减薄CT上没有任何支气管壁浸润和淋巴结转移的征象。其中14例获得满意结果，5例肿瘤未能彻底切除，效果不理想。