黄山旅游 股票:肺转移瘤的外科治疗

 肺转移瘤的外科治疗

    【概述】

除在门静脉回流区域生长的恶性肿瘤外，其他所有恶性肿瘤，肺是最常见的转移部位。肺转移瘤占肺部恶性肿瘤的5%～10%。1935年Farrell指出外科切除肺转移灶可延长患者的生命。1939年Barney对1例肾癌肺转移进行了手术切除，患者术后生存23年，这是外科治疗肺转移瘤的开始。1958年Ehrenhaft首先提出肺转移瘤外科治疗的指征，随后指征逐步放宽，如同治疗原发性肺癌一样，只要患者能耐受开胸和肺切除术，局限于肺内的转移瘤均主张手术治疗。

（1）发病机制与病理：原发性恶性肿瘤转移至肺的发病机制尚未完全明了。一般认为，肺转移瘤形成的主要途径是经血行转移，肿瘤细胞进入血循环，经肺动脉到达肺部，沉积、黏附于肺毛细血管内皮形成转移灶。通常多位于肺外周，也可经支气管动脉到达肺，形成支气管腔内病变。通过淋巴途径转移到肺的原发癌多为乳腺癌、胃癌、结肠癌、肝癌等，它们共同的淋巴引流区域是其病理学基础。邻近组织、器官的肿瘤可通过直接蔓延浸润而累及肺，如胸膜、胸壁、食管、纵隔及乳腺的肿瘤。
    肿瘤的生物学特性及宿主的免疫功能状态与肿瘤的转移机制、转移部位及生长速度有关。肉瘤只通过血行途径转移到肺，而癌既可以通过血行也可以通过淋巴途径转移到肺。肺转移瘤可以通过淋巴途径再转移，常见部位是其引流区域淋巴结如肺门和纵隔淋巴结。转移灶增大时尚可直接侵犯邻近脏器结构。
    肺转移瘤临床上分三种类型：①多发性结节。此型最多见，多位于两肺中、下野或外周胸膜下，一般境界清楚，呈球形，大小不等，生长较迅速。②单发结节。可因病程长短而呈现为不同大小的肺部孤立性病灶，多数直径在5cm以下。③淋巴管癌病。为少见类型，转移癌组织广泛累及肺淋巴管而无癌结节形成。

（2）临床症状与诊断：肺转移瘤的临床症状取决于转移灶的部位、数目和大小。肺内单发较小的转移瘤可无任何临床症状，两肺多发性转移可出现咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难等。绝大多数适合外科治疗的肺转移瘤无临床症状，而是在常规体检中发现的。一般在出现明显的肺部症状时，转移瘤多已无法切除。因此恶性肿瘤患者术前及术后随访中常规X线胸片检查是必要的。当胸片显示有转移灶或有疑问时，胸部CT可帮助进一步明确有无肺转移及转移灶的大小、数目。肺转移瘤一般表现为单发或多发结节，少数为浸润型或淋巴管炎型。CT分辨率不同，发现肺转移瘤的敏感性也不同。高分辨率CT（HRCT）可以发现直径3mm的小结节，但过小的转移灶，CT仍可漏诊。多数学者认为，术中发现的肺转移灶数目常较术前影像学检查所显示的要多。磁共振检查（MRI）通常不能提供肺转移瘤更多的信息。
    此外，肺结节并非都是转移灶，应注意与原发性支气管肺癌及良性病变相鉴别。痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查、经皮细针肺穿刺活检等有助于诊断，亦可由电视胸腔镜活检诊断，必要时开胸活检。肺外原发恶性肿瘤出现肺部多发性结节者，多为肿瘤肺转移。原发性肉瘤或黑色素瘤等，肺部孤立性病灶极可能为转移瘤；肺外肿瘤在头颈部者，肺部孤立性病灶可能是原发性肺癌；肺外肿瘤在胃肠道或泌尿生殖系统，肺部孤立性病灶原发性和转移性肿瘤的机会均等。

    【适应证】

对于拟行手术治疗的患者，术前明确病理学诊断是必要的。肺转移瘤的外科手术指征：①原发灶必须已经或能够得到完全控制；②原发肿瘤的组织学类型已确定；③转移性病变局限于肺内，无肺外转移的证据；④通过一期或分期手术可完全切除病变；⑤病变完全切除后余肺尚能维持正常功能。
    此外，手术适应证选择时还应注意其他影响预后的因素，如原发肿瘤为肾细胞癌、纤维肉瘤等应积极手术，转移瘤切除术后5年生存率较高；而胃癌、胰腺癌和前列腺癌的肺转移癌，手术切除一般对生存无改善。原发肿瘤治疗后到出现肺转移之间的无瘤间期及肿瘤倍增时间也是影响预后的重要因素，无瘤间期短于1年，肿瘤倍增时间短于40d者预后较差，但不能因观察肿瘤倍增时间而误失转移瘤彻底切除的机会。
    肺转移瘤数目与预后的关系目前意见尚不一致。多数认为，多发性或双侧性肺转移瘤患者，尤其病灶数目超过5个者，外科是否干预值得商榷。肺转移瘤手术切除的彻底性也是影响预后的重要因素，无论肺转移瘤数目多少，如手术切除，则必须包括全部肺转移瘤病灶，部分切除是无益的。肺转移瘤切除术后再发并不是手术禁忌证。

    【操作方法】

（1）手术方法
    遵循肺外科“两个最大限度”的原则，肺转移瘤的切除应一期或分期切除所有转移灶，同时最大限度地保留健康肺组织。与原发性肺癌不同，只要有可能，肺转移瘤应尽量行肺楔形切除术。多数认为一般不作淋巴结清扫。
    肺转移瘤切除常采用标准后外侧开胸切口，可满意地显露一侧全肺。双侧肺转移瘤，可以分期双侧开胸切除，两次手术间隔约10d左右；也可选择胸骨正中切口，一期完成双侧转移瘤切除，但该切口不能很好地显露胸腔后部，尤其左下叶的病灶。电视胸腔镜切除肺转移瘤有独到之处，但胸腔镜下显露及切除胸腔内病变远不如开胸手术方便，且有可能遗漏术前无法确定的所谓“隐匿病灶”；为减少病灶遗漏及方便触诊定位，可附加前胸或外侧小切口。

（2）辅助治疗及预后：多数肺转移瘤患者有多发性转移或广泛的胸膜、肺转移而不适合手术治疗，这部分患者放疗也很少采用，只能给予全身化疗或免疫治疗、中药治疗等，虽然有一定疗效，但长期生存和治愈的希望很小。对于可切除的肺转移瘤，手术治疗是获得长期生存的根本途径。转移瘤术后给予辅助化疗可延长无瘤生存期，特别是对化疗敏感的软组织肉瘤等。
    一般而言，切除所有转移灶者生存较未手术者明显延长。但前提是应认真考虑原发肿瘤的组织学类型、分期、无瘤间期、肿瘤倍增时间、单发或多发转移及其他治疗包括放、化疗的有效性等重要因素。否则，手术效果不好。肺转移瘤手术切除的患者，结合综合治疗，其5年生存率据国内外报道，肾细胞癌可达13%～50%，软组织肉瘤可达25%～40%，成骨肉瘤也可达20%～40%。其他如结直肠癌、乳腺癌等也有能获得长期生存者。