黄子韬头上43针:小细胞肺癌的外科治疗

小细胞肺癌的外科治疗

    【名称】

小细胞肺癌的外科治疗

    【概述】

小细胞肺癌是原发性支气管肺癌中恶性程度最高的一种，占肺癌总数的15%～20%。起源于支气管黏膜上皮和黏液腺内的嗜银细胞，能分泌异位激素或肽类物质。好发于肺门附近的主支气管，多属中心型。临床特点是生长迅速，淋巴和血行转移早，多认为属全身性疾病，治疗效果与预后较差。文献报道近年小细胞肺癌发病率有增加趋势，尤其是青壮年患者，应引起临床医师的重视。早期诊断、早期治疗是小细胞肺癌获得较好疗效的关键。

（1）临床表现与诊断：小细胞肺癌临床表现的特殊性在于它的高度恶性，往往在肺内原发灶很小时，即有淋巴结转移或远处转移，甚至有的患者以转移灶症状为首发表现。肝脏是小细胞肺癌最易转移的部位，其他常转移的部位依次是脑、胸膜、骨骼等。
    鉴于小细胞肺癌肿瘤学行为的特殊性，临床上特别强调治疗前明确病理学诊断，然后再设计综合性治疗方案，这对提高小细胞肺癌的治疗效果和改善预后至关重要。术后病理学检查方明确为小细胞肺癌者，往往失去了术前行辅助化疗的机会。临床病理学诊断常可采用痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查、灌洗液细胞病理学检查而确立；对仍不能病理确诊者，可行立体定位经皮穿刺肺活检诊断。此外，肿瘤标记物NSE等检查可作参考。

（2）临床分期：小细胞肺癌的临床分期对治疗方法的选择及预后有重要意义。放疗、化疗的患者多采用Zelen介绍的美国退伍军人管理局两期分法，即局限期和广泛期：所有病灶可包括在1个放疗野内者属局限期，病灶已超越1个放疗野者属广泛期。这一分期法简单实用，但由于没有对局限期病变再进一步加以区分，不宜用于手术的选择。手术治疗的小细胞肺癌患者，同样根据1997年国际抗癌联盟（UICC）修订的国际TNM标准分期，如表1。
    只有在准确分期基础上制定的合理治疗方案才能改善小细胞肺癌的预后。临床分期前应进行必要的检查，了解胸内外病变的程度和范围。应确定合理的检查步骤和检查项目，避免重复检查。推荐以下检查步骤与项目，如表2。

表1　肺癌TNM分期
    

    注：隐匿性肺癌不分期，标注为T_XN₀M₀
    
    表2　小细胞肺癌临床分期前的检查步骤和检查项目
    

    【手术步骤】

（2）外科治疗
    外科治疗在小细胞肺癌治疗中的地位几经变迁。20世纪70年代以前以手术治疗为主。70年代随着放、化疗在肿瘤治疗中的广泛开展，世界范围内的多个医疗中心将手术治疗与放、化疗进行了随机性的对比研究，发现小细胞肺癌单纯手术治疗的效果较差，其中Fox和Scadding发表的英国医学研究会小细胞肺癌手术与放疗对比研究结果中，手术组71例无1例长期生存，放疗组73例有4例存活5年以上。但随后的研究表明，放、化疗效果也远不如人们预期的理想，非手术治疗者多数在2年内死于局部复发和远处转移，即使局限期的小细胞肺癌2年生存率一般也低于20%，少有生存5年以上者。1982年，Shields报道美国退伍军人管理局手术治疗小细胞肺癌148例的经验，5年生存率达23%，确认小细胞肺癌手术治疗的地位。1985年加拿大多伦多第四届国际肺癌会议重新确定了小细胞肺癌手术治疗的适应证，即Ⅰ、Ⅱ期应手术治疗，ⅢA期应争取手术治疗。
    近10余年的研究表明：小细胞肺癌患者接受手术治疗者明显增加。考虑到小细胞肺癌为全身性疾病的临床病理学特征，对术前病理明确诊断为小细胞肺癌的Ⅰ、Ⅱ期乃至部分ⅢA期患者，应先进行正规的新辅助化疗（New Adjuvant Chemotherapy），1～2疗程后再行手术，临床观察发现能明显提高术后生存率。若术后能辅以规范化疗和酌情预防性全脑照射等，更能明显提高术后3年、5年生存率。南京八一医院全军肿瘤研究中心的小细胞肺癌治疗病例有术后15年仍健在、生活劳动如常的长期生存者。他们对手术标本的病理学检查发现，术前接受1～2个疗程新辅助化疗者，肿瘤细胞部分或大部坏死、变性、裂解，少数术前病理确诊病例手术切除标本经反复切片检查，竟难以找到癌细胞。国内外文献报道小细胞肺癌经综合治疗后生存时间已与同期的肺鳞癌、腺癌相近。

（2）小细胞肺癌综合治疗原则
    ①小细胞肺癌在确定综合治疗方案前，应力争明确病理学诊断（痰液、纤维支气管镜或经皮穿刺肺活检）。
    ②Ⅰ期、Ⅱ期小细胞肺癌应手术治疗，ⅢA期患者尽量争取手术。
    ③术前应行1～2个疗程新辅助化疗。
    ④手术应切除原发肿瘤所在的肺叶或全肺，同时进行肺门、支气管旁及纵隔淋巴结清扫。
    ⑤有肺门及纵隔淋巴结转移者术后应加放射治疗。
    ⑥术后继续辅助化疗3～6个疗程。
    ⑦预防性全脑照射酌情实施。
    ⑧复合性小细胞肺癌的治疗方案应同小细胞肺癌。

附:小细胞肺癌新辅助化疗参考方案
    临床上，小细胞肺癌对化疗较为敏感，治疗效果多很满意。目前通常采用EP+CAVE交替进行的治疗方案；近年对重复化疗的患者，也提倡NP方案或VmP方案。前者中N-诺维本，不易通过血脑屏障；后者中Vm-26（威猛，卫萌），可透过血脑屏障，临床多选用Vm-26。
    
    EP治疗方案：
    E-足叶乙甙（VP16）100mg，生理盐水20ml，第1～5天，静脉推注。
    P-顺铂（PDD）20mg，生理盐水500ml，第1～5天，静脉滴注。
    另生理盐水500ml+地塞米松5mg，静脉快速滴注，水化。
    
    CAVE方案：
    C-环磷酰胺　0.8～1.0，生理盐水50ml，第1天，静脉推注。
    A-阿霉素　40～60mg，生理盐水50ml，第1天，静脉推注。
    V-长春新碱　1～2mg，生理盐水20ml，第1天，静脉推注。
    E-足叶乙甙（VP16）100mg，生理盐水20ml，第1～5天，静脉推注。
    以上两方案，每4周交替1次，术前1～2个疗程，术后3～6个疗程。