鸡蛋自动分离蛋清机器:颈部的外科解剖学

颈部的外科解剖学

    【名称】

颈部的外科解剖学

    【局部解剖】

颈部为头、胸、上肢的交界处。颈部的上界起于下颌骨下缘，下颌骨角经茎突至第1颈椎与枕骨隙下水平线。
     下界为胸骨上切迹、锁骨上缘、经肩锁关节至第7颈椎棘突的连线。

1．颈部的浅层结构 （Superficial Structures of Neck）
     颈部的皮肤和皮下组织薄而松弛，伸缩性好并有丰富的血液循环，含有颈阔肌和皮神经，愈合力强。
     颈部的浅静脉均位于皮下组织内，颈前浅静脉起始于颏下沿中线向下，左右两侧分别向外注入颈外静脉。颈外浅静脉在耳垂下方由耳后静脉汇合而成，向下斜越过胸锁乳突肌的浅面在锁骨与该肌所形成的角处，穿过深筋膜注入锁骨下静脉。
     舌骨、甲状软骨和气管环状软骨是颈部的主要骨性标志。
     舌骨与下颌骨在同一水平，舌动脉途经舌骨大角上缘。
     甲状软骨是最大的一块喉软骨，位于舌骨体下方。左右有两个软骨板，在男性其前缘呈直角凸向前方，形成喉结。两板上缘间的凹陷为甲状软骨切迹，相当于颈部上侧颈动脉分支的水平。
     环状软骨，在甲状软骨下方，两者间有环甲膜相连，上缘有小关节面与杓状软骨相连。
     气管为C形软骨环所构成，缺口向后。为保持其开张状态，各软骨环由环韧带连接在一起，后方的膜壁为平滑肌和结缔组织构成。
     颈段的气管位置浅，下行于颈前正中线，可在环状软骨下缘至胸骨上凹间扪及。在第2~4气管软骨前方，有甲状腺峡，两侧的甲状腺叶邻近颈部的大血管，其后方邻近食管（图1）。

    
    　　　　　　　　　图1　颈部的骨性标志

胸锁乳突肌位于颈的两侧，此肌的胸骨头和锁骨头之间为锁骨上小窝。在其深面有颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。
     在胸锁关节水平上缘深处，左侧有颈总动脉，右侧为无名动脉的分支。
     颈部肌肉分为颈浅肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群和颈深肌群3组。它们共同构成颈部的肌性标志。
     颈浅肌群包括①颈阔肌：位于颈部浅筋膜中，起自胸大肌和三角肌表面的筋膜，止于口角；②胸锁乳突肌：位于颈部的两侧，起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，两头汇合后斜向上方，止于颞骨的乳突。
     舌骨上、下肌群位于舌骨与下颌骨与颅底之间。由二腹肌，茎突舌骨肌，下颌骨舌肌和颏舌骨肌组成。
     舌骨下肌群位于颈前部的舌骨下方中线两侧，每侧均有胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。其后方有喉、气管和甲状腺。　
     颈深肌群分为内、外侧两群。外侧群包括前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌。前、中斜角肌与第1肋骨之间为斜角肌间隙，有血管、神经通过。内侧群包括脊柱颈段前方的椎前肌，头长肌和颈长肌（图2）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　图2　颈部的肌性标志

颈部筋膜层次的划分各家不一。各层筋膜间常有分有合。颈部筋膜的层次是手术解剖面的标志之一。从临床的角度可将颈部筋膜分为浅层和深层筋膜。
     颈浅层筋膜位于皮下，是由疏松的结缔组织、脂肪、颈阔肌、皮神经的终末细小的分支和血管组成。颈浅层筋膜软薄，并且不完整。颈部手术行皮肤切口时，一般将此层筋膜包括颈阔肌同时切开，在颈阔肌下分离皮瓣。
     颈深层筋膜又可分为浅层、深层、脏器层及椎间筋膜。颈深层筋膜浅层位于颈阔肌的深面，包绕整个颈部，此层筋膜较完整。包括斜方肌、胸锁乳突肌，腮腺及颌下腺。它形成锁骨上间隙和胸骨上间隙。颈深层筋膜深层包绕舌骨下肌群。包括胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌及肩胛舌骨肌，构成各肌的肌鞘。颈深筋膜的浅、深两层在颈前中线处结合形成颈白线。此处血管较少。
     脏器层筋膜分为脏层和壁层两部分。脏层包绕甲状腺、气管、咽、喉、食管；壁层形成颈动脉鞘，包绕颈总动脉、颈内静脉。
     椎前筋膜位于椎前肌前面，起于胸锁乳突肌后面和气管前筋膜。该筋膜覆盖在椎前肌及斜角肌的表面，包绕锁骨下动脉、静脉和臂丛。
     颈部的筋膜之间形成组织间隙，位于舌骨上方的筋膜间隙有筋膜内间隙、咽周间隙；位于舌骨下方的有内脏间隙、颈动脉鞘以及椎前和腋筋膜间的间隙。颈内筋膜脏层与壁层之间向下与前纵隔蜂窝组织间隙相通。椎前筋膜下的蜂窝组织间隙与腋腔的组织相通。包绕咽与食管和椎前筋膜之间的间隙上达颅底，向下经后纵隔达膈肌。椎前筋膜与颈脊柱之间的椎前间隙为颈椎寒性脓肿腔所在（图3）。
    

    
     　　　　　　图3　颈部的筋膜
     　　　1－颈深筋膜深层；2－颈深筋膜浅层；
     　　　3－浅层筋膜；4－脏器筋膜；5－椎前筋膜　
    

2．颈部的重要血管（Vessels of Neck）　　　　
     颈总动脉的体表投影位于下颌骨角与乳突尖端的中点至胸锁关节间的连线。左侧颈总动脉起自主动脉弓，右侧发自头臂干，上行经过胸锁关节后方，沿气管、食管和喉的外侧至甲状软骨上缘，分为颈外动脉和颈内动脉。颈总动脉的外侧有颈内静脉和迷走神经，三者皆包被于颈动脉鞘内。
     颈内动脉垂直上升达颅底，经颈动脉管入颅腔，主要分布于脑和视觉器官。与颈外动脉不同，颈内动脉在颈部无分支，与颈外动脉之间无侧支循环，故颈内动脉结扎后可发生脑软化等血供应障碍性病变。
     颈外动脉走向下颌角，穿过腮腺分为颌内动脉及颞浅动脉。颈外动脉的分支主要有甲状腺上动脉、舌动脉、颌外动脉及枕动脉。
     在颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉处有颈动脉窦和颈动脉小球。颈动脉窦为颈总动脉末端，和颈内动脉起始处的膨大部分。窦内有特殊的感觉神经末梢，为压力感受器。刺激这两处的压力感受器即向中枢发放神经冲动，可以反射性地引起心率减慢、血管扩张，使血压下降。
     颈动脉小球位于颈内动脉，颈外动脉分叉处的后方，是一个扁椭圆形小体，借结缔组织连于动脉壁上，属化学感受器。当血液的二氧化碳浓度升高时，会反射性地促使呼吸加深加快。

颈内静脉起始于颅内硬脑膜窦，下行的起始段先与颈内动脉伴行至胸锁关节后方偏外时与锁骨下静脉汇合成无名静脉。由于颈内静脉壁附着于颈动脉鞘，并与颈深筋膜深层和肩胛舌骨肌中间腱相连，使管腔经常处于开放状态，有利于头颈部静脉血的回流。当颈内静脉损伤时，因管腔不能闭锁，胸腔内负压能吸引静脉血，有导致空气栓塞的可能。
     颈内静脉的属支以及按其所在的部位可分颅内支和颅外支。
     颈内静脉的颅内属支有硬脑膜窦及进入窦内的静脉。收集脑膜、脑、颅骨、视觉器官等处的静脉血，最终经乙状窦注入颈内静脉。颈内静脉颅外的属支主要包括：①面静脉，在眼内眦处起自内眦静脉，下行于舌骨大角处汇入颈内静脉；②下颌后静脉，其前后两支分别注入面静脉和颈外静脉；③甲状腺上静脉和中静脉汇入颈内静脉。甲状腺上静脉汇入头臂静脉（图4）。
    

    
    　　　　　　　　　　图4　颈部的血管　

椎动脉为左右锁骨下动脉的第1个分支。由第1至第6椎骨的横突孔相连的骨管中上行，绕寰椎上关节突后由枕骨大孔进入颅腔，在脑桥的下缘与对侧椎动脉汇合，形成基底动脉（图5）。

    
    　　　　　　　　　　　　　图5　椎动脉

3．颈部的淋巴组织（Lymphoid Tissue of Neck）　　　　
     颈部的淋巴管基本与静脉伴行。各部淋巴管的位置及其间的吻合情况无定型，因而其回流方向也常有变异。
     颈部的淋巴结有250~300个，大致可分浅（横）组和深（纵）组。两组淋巴组织成网状，有丰富的交通支。
     浅组淋巴结主要包括枕淋巴结、耳后淋巴结、腮腺淋巴结、颌下淋巴结及颏淋巴结（图6）。

    
    　　　　　　　　　　　　图6　颈部的浅组淋巴结

深组淋巴结大多数位于颈动脉鞘内的结缔组织中，少数位于咽后部，与颈内静脉相邻。颈总动脉分叉以上的淋巴结位于颈内静脉的后方，此处淋巴结肿大时可在锁骨上凹处触及。
     颈部深层的淋巴结还有位于气管、食管沟处气管周围淋巴结。以及沿副神经分布的淋巴结和位于颈横动、静脉的浅面的锁骨上淋巴结（图7）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　图7　颈部的深组淋巴结
     　　　　　　　　1－腮腺；2－耳下淋巴结；3－耳后淋巴结；
     　　　　　　　　4－枕淋巴结；5－颌下腺；6－颈上深淋巴结；
     　　　　　　　　7－锁骨上颈淋巴结；8－颏下淋巴结；
     　　　　　　　　9－颌下淋巴结；10－颈下深淋巴结　
    

胸导管源于第2腰椎平面的乳糜池，经后纵隔上行至左锁骨上部，约在第7颈椎水平转向前外方，在颈动脉鞘后方形成胸导管弓，经锁骨下动脉、胸膜顶、膈神经及前斜角肌浅面，注入颈内静脉与锁骨下静脉汇合的交角处（图8）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　
     　　　　　　　　　　　图8　胸导管和右淋巴导管　　　
     　　　　　　　　1－中斜角肌；2－迷走神经；3－椎动脉；
     　　　　　　　　4－胸膜顶和肺尖；5－前斜角肌；6－胸廓内动脉；
     　　　　　　　　7－左头臂静脉；8－头臂干；9－交感干；
     　　　　　　　　10－膈神经；11－锁骨下动脉；12－胸导管；
     　　　　　　　　13－迷走神经；14－颈内静脉；15－颈总动脉
    

胸导管长约40cm，其弓的顶部可达锁骨上2~5cm。胸导管可有多个开口进入静脉，各淋巴干属支也可单独进入锁骨下静脉或颈静脉。胸导管接收膈以下的各器官和组织的淋巴液及来自胸腔左侧的淋巴液。在上行的过程中没有淋巴结，仅在其末端可有淋巴结。因外伤或手术损伤胸导管见乳白色液体外流，可导致乳糜胸（图9）。　
     右淋巴导管长约1cm，解剖变异较多。它是由右侧颈淋巴干、锁骨下淋巴干及支气管纵隔淋巴干汇合而成。注入右颈静脉角或分别注入右锁骨下静脉及颈内静脉。引流右侧胸腔的淋巴（图10）。
    

    
     　　　　　　　　　图9　胸导管和各支主要的左侧淋巴干　　　
     　　　　　　　　1－左颈内静脉；2－胸导管；3－头臂静脉；
     　　　　　　　　4－前纵隔干；5－颈内淋巴干；6－颈横干；
     　　　　　　　　7－气管旁干；8－左锁骨下静脉；
     　　　　　　　　9－锁骨下干；10－乳内干　
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图10　右淋巴导管　　　
     　　　　　　　　　　　　1－颈横干；2－右淋巴导管；3－右锁骨下静脉；
     　　　　　　　　　　　　4－锁骨下干；5－肋间干；6－乳内干；7－右颈内静脉；
     　　　　　　　　　　　　8－前纵隔干；9－右头臂静脉；10－气管旁干
     　　　　　　　　　　　　　　　

4．颈部的主要神经（Nerves of Neck）　　　　
     颈丛位于颈侧部的胸锁乳突肌上部深面，以及中斜角肌和肩胛提肌起始部的前方。由第1~4颈神经的前支构成，由这一小丛神经发出皮支和肌支。
     颈部皮神经由颈丛发出后，由右胸锁乳突肌后缘近中点处自深层浅面经颈部的固有筋膜分布到皮下组织中。4个主要分支为颈横皮神经、耳大神经、枕小神经和锁骨上神经。它们是颈部手术麻醉的阻滞点（图11）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　图11　颈部的主要神经　　　
     　　　　　　　　　　　　　1－颈横皮神经；2－锁骨上神经；
     　　　　　　　　　　　　　　3－枕小神经；4－耳大神经
    

颈_5~8和胸₁前支组成臂丛神经，即为颈部深层神经。该神经自颈部前、中斜角肌之间穿过，分布于上肢。迷走神经位于颈动脉鞘内，经颈部到胸、腹部。在颈部分出的喉上神经穿过甲状舌骨肌。喉返神经是左右侧的迷走神经在不同平面发出的分支，返回到颈部，分布于喉部运动肌肉。喉返神经损伤后，可致声带麻痹引起声音嘶哑、误吸、呼吸困难甚至窒息。颈部交感神经丛位于颈动脉鞘的后方，颈交感神经丛受伤可出现霍纳（Horner）综合征。　
     膈神经从前斜角上、外侧方，沿其浅面降至内侧，在锁骨下动、静脉间经胸廓上口进入胸腔。膈神经属混合型神经。其运动神经纤维支配膈肌，感觉神经纤维支配胸膜、心包、腹膜，右侧膈神经分布到肝、胆系统。膈神经损伤导致同侧膈肌瘫痪。　
     分布于颈深肌群的肌支，支配颈长肌、前斜角肌、中斜角肌和肩胛提肌。第2~3颈神经部分纤维参与颈神经降支，在近环状软骨处组成颈襻，支配舌骨下肌群。
     迷走神经是分布范围最广的颅神经，经颈内静脉孔出颅腔，在此处神经干膨大形成上、下神经节后下行至颈部。颈部的迷走神经位于颈内静脉与　颈外动脉和颈总动脉的后方、经胸廓上口进入胸腔。　
     左侧迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，越过主动脉弓的前方，在食管下端延续为迷走神经前干。右迷走神经在锁骨下动脉前沿气管右侧下行组成迷走神经后干。
     迷走神经在颈部的分支包括：①喉上神经，从颈内动脉内侧下行，在舌骨大角处分为内、外支。外支分布于环甲肌及甲状腺。内支与喉上动脉并行，经甲状舌骨膜进入喉部，分布于声门裂上的喉黏膜、会厌及舌根部。此外，自迷走神经还发出颈心支、耳支、咽支、脑膜炎；②喉返神经，是迷走神经在胸部的分支。右侧喉返神经在右锁骨下动脉处绕行向上；左侧喉返神经在主动脉弓处折　返向上，沿气管食管沟至咽下缩肌，分成数支进入喉部称喉下神经。其运动纤维支配除环甲肌以外所有的喉肌，感觉纤维分布在声门裂以下的喉黏膜，喉下神经在入喉前与甲状腺下动脉的终支互相交错。喉返神经在行程中发出小支至心丛、气管和食管。

副神经为运动神经。其神经干由颅根和脊髓根组成。由颈静脉孔出颅腔，其内支分布于咽喉肌。外支自胸锁乳突肌前缘中上1/3处穿入肌肉层，经其深面下行至斜方肌，支配胸锁乳突肌和斜方肌（图12）。

    
     　　　　　　　　　　　图12　副神经

5．颈椎（Cervical Vertebrae）　　　　
     颈椎的椎体较小而椎孔较大。横突中的孔隙为横突孔，有椎动脉、椎静脉通过。第1颈椎又称寰椎，由前弓与后弓和侧块组成，无椎体。第2颈椎又称枢椎，其椎体向上伸出齿突，与寰椎齿突凹相联（图13）。
    

    
     　　　　　　　　　　图13　颈椎　　　
     　　　　　　　　　　　1－椎动脉　
    

6．颈部主要的分区（Division of Neck）　　　　
     每一侧颈部自颈前正中线由前向后可分为3个区。由胸锁乳突肌将颈部分为颈前三角与颈后三角及胸锁乳突肌区。
     颈前三角区内有颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、甲状腺、甲状旁腺、气管和食管。
     颈后三角区内的重要解剖结构有锁骨下动脉、臂丛神经、副神经、胸导管和淋巴结（图14）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　　图14　每侧颈部的主要分区　　　
     　　　　　　　　　　　　　1－颈前三角区；2－颈后三角区；
     　　　　　　　　　　　　　3－胸锁乳突肌区