黄子韬当兵图片:非小细胞肺癌的外科治疗

 非小细胞肺癌的外科治疗

    【名称】

非小细胞肺癌的外科治疗

    【概述】

原发性支气管肺癌（简称肺癌）是起源于支气管黏膜或腺体的肺部最常见的恶性肿瘤。肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续60年来惟一逐年明显上升的肿瘤。根据1992年WHO对50个国家的统计：全世界每年新发生的肺癌人数为60万～90万人，平均年死亡率为30～40/10万人口。近年来多数西方国家的肺癌年死亡率上升至50～80/10万人口。我国肺癌年死亡率为30～40/10万人口，每年死于肺癌的人数为52万人，约占我国全年恶性肿瘤死亡人数的1/5。从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率上升了147.4个百分点，成为我国城市人口中四大恶性肿瘤死亡原因之首。值得注意的是，有关专家以英国肺癌发病率增长情况来推测我国的发展趋势，认为至2025年肺癌年死亡人数可达90万人。过去，肺癌发病率上升主要见于男性，但现在，女性患者急剧增加，男女之比由8︰1降到2︰1。这与20世纪某些环境因素有关，如吸烟、城市污染和特殊的工业接触。能获得手术治疗机会的肺癌，仅占就诊肺癌患者总数的15%～20%，这些都说明肺癌对人类健康的严重威胁。

1．病因（Etiology）
    （1）烟草：吸烟是引起肺癌的重要因素。男性吸烟者患肺癌的危险性是不吸烟者的10倍，重度吸烟者是不吸烟者的20倍。同时，每天吸烟数目越多，持续年数越长，则患肺癌的机会越大。烟草中含有多种致癌物，主要的是3，4-苯丙芘。现在认为吸烟不但与鳞癌和小细胞癌有关，而且与腺癌也有关。故不吸烟和戒烟是预防肺癌最好的办法。
    （2）大气污染：大约10%的肺癌发生于非吸烟者，这主要是污染的大气环境中致癌因素所致。城市居民患肺癌的机会比农村居民高2倍，说明城市空气中有较高浓度的致癌物，它们是机动车和厂矿排出的大量含苯丙芘的有毒气体、二氧化硫及砷化合物等。因此控制和减少大气污染亦是预防肺癌的重要措施之一。
    （3）职业关系：经常接触某些非金属和金属物质者，患肺癌的危险是普通人的6～10倍。石棉工人、矿工、纺织工和建筑工人等肺癌的发生率较高。接触放射性物质如²¹⁰钋、⁶⁰钴、⁹⁰锶等也能诱发肺癌。烟草与石棉有协同作用，重度吸烟的石棉工患肺癌的危险性是不吸烟和不接触石棉者的92倍。
    （4）饮食因素：如果在饮食中长期缺乏维生素A，则容易发生肺癌，其发生率是不缺乏维生素A者的3倍。若饮食中胆固醇摄入过多，亦使肺癌发生率增高。
    （5）遗传因素：许多家族有多人患肺癌或其他肿瘤的历史。有肿瘤家族史者肺癌的发生率较无家族史者高2.5～3倍。

2．病理（Pathology）
    （1）大体特点：肺癌多发生在右侧（6︰4），上叶较下叶多见，中叶较少。上叶肺癌位于前段者居多。
    肺癌发生的解剖部位为：①中央带：指主支气管、叶支气管和下叶基底段支气管的总干；②中间带：第3、4、5级支气管；③周围带：6级以下及细支气管。放射诊断学将发生在①和②的肿瘤称为中心型肺癌，发生在③的称为周围型肺癌。约50%～60%的肺癌属周围型。中央带和中间带的肺癌，20%～40%在前者，60%～80%在后者。
    ①中央带和中间带的肿瘤：为坚硬、不规则的肿块，大小不一。支气管腔内部分的表面糜烂、溃疡，可部分或全部阻塞支气管。支气管外，肿瘤可不同程度的侵入到周围的肺实质。当支气管腔被完全阻塞时，其远端肺不张或有继发性炎症改变，如肺炎、肺脓肿和支气管扩张。肿瘤切面呈灰白色，质地均匀。
    ②周围型肺癌：触之硬，形状不规则。与周围肺组织的界线有的较清楚，有的不清楚。切面质地均匀。小的肿瘤一般为实质性的，大的肿瘤中心区可有坏死、空洞。覆盖在肿瘤表面的肺组织，其脏层胸膜可有皱缩或肚脐征。

（2）组织类型：WHO最新的组织学分类为鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌占全部肺癌病例的90%以上，是胸外科医师最为关注的。WHO/IASLC肺上皮肿瘤组织学分类（1999年）如下。
    1.鳞癌
    　　　　变型
    1.1　乳头状
    1.2　透明细胞
    1.3　小细胞
    1.4　基底细胞样
    2.小细胞癌
    　　　变型
    2.1　复合小细胞癌
    3.腺癌
    3.1　　腺泡样
    3.2　　乳头状
    3.3　　细支气管肺泡癌
    3.3.1　　非黏液性
    3.3.2　　黏液性
    3.3.3　　黏液非黏液混合型或未确定型
    3.4　　伴黏液形成的实体腺癌
    3.5　　混合型腺癌
    　　　　变型
    3.5.1　　高分化胚胎样腺癌
    3.5.2　　黏液样（“胶样”）腺癌
    3.5.3　　黏液囊腺癌
    3.5.4　　印戒样腺癌
    3.5.5　　透明细胞
    4.大细胞癌
    　　　　变型
    4.1　　大细胞神经内分泌癌
    4.1.1　　复合大细胞神经内分泌癌
    4.2　　基底细胞样癌
    4.3　　淋巴上皮瘤样癌
    4.4　　透明细胞癌
    4.5　　杆状表型大细胞癌
    5.腺鳞癌
    6.含多形性，肉瘤样或肉瘤成分的癌
    6.1　　含纺锤形细胞和（或）巨细胞的癌
    6.1.1　　多形性癌
    6.1.2　　纺锤形细胞癌
    6.1.3　　巨细胞癌
    6.2　　癌肉瘤
    6.3　　胚胎细胞瘤（肺胚胎细胞瘤）
    7.类癌
    7.1　　典型类癌
    7.2　　不典型类癌
    8.唾液腺型癌
    8.1　　黏液表皮样癌
    8.2　　囊腺癌
    8.3　　其他
    9.不能分类的癌

①鳞状细胞癌：约占20%～35%。鳞癌以中等分化或低分化者为主，分化好者较少。角化和（或）细胞间桥为鳞癌的组织学特点，超微结构的特征是癌细胞之间有桥粒连接和张力细丝附着。鳞癌约有2/3是中心型，因肿瘤常向支气管周围扩展，易压迫管腔使之缩窄，故黏膜面无明显隆起性病变。周围型鳞癌常有中心坏死而形成空洞。
    鳞癌多发生在男性，与吸烟有密切关系。此型转移较慢，大多沿淋巴途径，主要是向肺门纵隔淋巴结转移。血行转移发生在晚期，尸检中约1/4病例有肝、肾上腺、肾和骨的转移。
    ②腺癌：约占30%～50%，是肺癌的主要类型之一，近年研究证实腺癌的发病率已超过鳞癌。该型特点为立方状到柱状细胞排成腺泡或小腺体，含有或不含黏液，可呈乳头状。电镜检查为细胞间微腔及（或）细胞内微腔，表面有微绒毛，胞浆内有黏液分泌颗粒，细胞膜间紧密连接，Ⅱ型细胞来源者可有环层小体。根据组织结构和细胞特征，腺癌可分为腺泡癌；乳头状癌；细支气管肺泡细胞癌和有黏液形成的实体癌。腺癌主要为周围型，但有1/4在中心部位。男女之比为2︰1，但在女性，腺癌常较鳞癌多见。胸水及血行播散较多见。腺癌常有胸膜凹陷。
    ③小细胞癌：约占15%～35%。未分化型小细胞癌的特征是：略大于淋巴样细胞的小细胞呈弥散性生长。核为圆形，染色深，胞浆少，核仁不明显。电镜检查可见神经分泌颗粒。
    此型多为中心型（4/5），少数发生在肺周围。早期可侵入淋巴管，常受累的淋巴结是支气管旁、肺门、纵隔淋巴结。血行播散也较早。说明其恶性程度高，但对化疗和放疗敏感。治疗和预后与其他三大类型肺癌有明显不同。为便于对比分析，目前将肺癌分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌。
    ④大细胞癌：约占1%～5%。组织学定义为无鳞癌、腺癌或小细胞癌特征的未分化癌。主要特征是癌细胞较大，由含中等量到大量胞浆的多角细胞组成。此型较少见，但扩散较快，且预后差。多为周围型，亦可发生在中央部位。
    （3）肺癌的播散
    ①直接浸润：肺癌可直接侵犯邻近的肺实质，或沿支气管播散。肺组织的小血管、肺静脉和淋巴管最易受累，而肺动脉和胸膜对癌细胞则有一定的抵抗力，主动脉对癌组织浸润的抵抗力最强。肺癌也能直接侵犯胸腔内的毗邻结构，当中央型肺癌累及肺门淋巴结时，则形成肿块，癌肿直接向纵隔播散，侵犯喉返神经、膈神经、肺动脉、肺静脉、上腔静脉、主动脉弓、食管、心包、心脏及其大血管。纵隔内转移性淋巴结浸润上腔静脉、喉返神经、膈神经和食管也较常见。周围型肺癌可向各个方向直接扩散，累及壁层胸膜及胸壁，侵及肋骨、肋间肌及附近组织。肺尖部癌可侵及臂丛的下部神经干、交感神经链、椎体，患者出现Pancoast综合征。若癌肿侵及脏层和壁层胸膜，并快速播散，则产生胸水。
    ②淋巴转移：肺癌转移的主要途径是淋巴转移。常见的是先转移到肺叶内淋巴结，随之转移到肺门淋巴结，然后转移到纵隔淋巴结。亦可发生跳跃性转移，即直接转移到纵隔淋巴结，而不累及肺叶和肺门淋巴结。在胸外以锁骨上淋巴结转移为多见。
    ③血行转移：肺癌的血行转移较为常见，当肺静脉系统被癌肿侵犯及癌细胞进入血液后，癌细胞便进入体循环而造成肺癌血行转移。资料显示，各远处器官转移依次为肝脏38.5%、肾上腺26.4%、脑18.4%、骨骼15.5%和肾脏14.3%。骨转移以肋骨和脊柱较多见。血行转移与淋巴转移多为同时发生。

3．临床表现及诊断（Clinical Presentation and Diagnosis）
    虽然所有年龄组的人都可患肺癌，但30岁以下的人毕竟少见，肺癌最多见于50～70岁年龄组。5%～10%的肺癌患者无任何症状，肿瘤是在常规胸部Ｘ线检查时发现的，这类患者多数是肺内孤立结节影。因此，40岁以上的吸烟男子，应该定期Ｘ线胸片检查。少数无症状的患者，甚至胸部Ｘ线检查也是阴性的，仅仅痰细胞学检查阳性提示肺癌的存在。多数肺癌患者有一个或多个症状。老年人由于感受能力降低，症状的出现和程度可能晚于和低于非老年人，在临床诊断中值得注意。
    （1）支气管肺部表现
    ①咳嗽：肿瘤刺激支气管引起咳嗽。约有70%的肺癌患者主诉咳嗽，是肺癌最常见的症状。肺癌主要是刺激性咳嗽，痰液多少不定。应注意与其他慢性肺部疾病引起的咳嗽鉴别，一旦咳嗽性质改变或频度增加，很可能为肺癌。
    ②咯血：肿瘤溃破可引起咯血。约有50%的肺癌患者痰中带血丝或小血块，咯血量较少，持续时间不等。大口咯鲜血者少见，但随着肿瘤的发展，瘤组织侵蚀破入大血管，可发生大咯血，咯血量达500～1000ml或更多。
    ③胸痛：肿瘤累及到壁层胸膜而引起胸痛。约有30%～50%的患者出现肺性胸痛，但由于老年患者痛觉感受能力较差，故胸痛出现较非老年者为晚。一般多为间歇性钝痛，常伴有胸闷，有时也为剧痛，且呈持续性和固定痛。当肺尖Pancoast瘤压迫臂丛神经并累及颈交感神经时，不但发生上肢的剧烈疼痛，而且可出现Horner综合征。
    ④发热：多因肿瘤阻塞支气管，使之引流不畅，发生肺部炎症和肺不张所致。如果瘤体较大，并有坏死和毒素吸收，也可出现高热。周围型孤立性肺癌，有时也有高热，这可能为瘤体本身所引起，即所谓“癌性热”。这种高热经反复抗炎治疗而不消退，有的出现弛张热达数月之久。一旦肿瘤切除，体温立即恢复正常。因此，对高热者不能只考虑肺部炎症，也可能是癌性热。
    （2）肺外表现
    ①胸内表现：当肿瘤侵犯胸膜、胸壁、膈肌及纵隔器官时，则出现相关的肺外胸内表现。如大量胸水可造成气短；声音嘶哑说明喉返神经受累引起了声带麻痹；患侧膈肌明显升高，呼吸时有反常运动，尤其在透视下令患者短促呼吸表现最为明显，则为肿瘤侵犯膈神经所致；上腔静脉受压造成上腔静脉综合征。这些均为肺癌晚期之表现。
    ②胸外表现：肺癌最多见的胸外表现是杵状指（趾）和增生性骨关节病，常累及手指、腕、膝及踝关节，可出现关节肿痛及僵硬。小细胞癌可有内分泌异常表现，如库欣综合征、抗利尿激素分泌异常、高钙血症、促性腺激素分泌过多及神经肌病等。血液系统可表现为贫血、再生障碍性血小板减少性紫癜和弥散性血管内凝血，后者在胸腔手术时有出血倾向，应特别注意。上述症状和体征的原因虽未完全明了，但在肿瘤切除后可减轻或消失，而且这些症状和体征可出现在肺癌被发现之前，这在诊断上有较重要的意义。
    ③胸外转移表现：肺癌可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。有的转移可能为肺癌最早的表现。转移早期常无症状，晚期则产生相应的症状和体征。腺癌和小细胞癌可发生早期血道转移。在决定肺癌手术前应对重要器官进行检查，以排除转移。
    ④非特异症状：1/3的患者主诉体重下降。其他症状还有厌食、乏力、虚弱等。并可出现恶液质。

（3）影像学诊断
    影像学检查对发现和诊断肺癌有重要价值，也是手术治疗的主要依据。目前新的影像学检查方法不断出现，但并没有削弱普通胸部X线摄片的作用，它仍是最经济而有效的检查方法。
    ①X线检查：传统的X线检查是肺癌影像诊断的首选。标准后前位和侧位胸片不但能发现病变的大小和范围，而且可避免遗漏心脏后的肺部异常阴影。必要时摄断层片，可显示周围型肺部病变内有无钙化及瘢痕样表现。中心型肺癌，断层片可显示主支气管有无狭窄、阻塞及管腔内肿块。电视透视可动态观察肺部病变及膈肌运动情况，对确定肿瘤是否侵犯膈神经有帮助。
    ②CT检查：疑诊肺癌的患者应常规行CT检查：a.中心型肺癌，CT扫描可发现或证实肺门周围肿块，还可显示受累主支气管变窄、扭曲、管壁增厚等情况；b.周围型肺癌，CT可检出直径＜3mm的小结节，并能清楚的显示肿瘤边缘是否整齐，有无短毛刺，是否呈分叶状，以及有无钙化及小空洞；c.显示椎体是否受侵最清晰；d.可以发现常规X线胸片不能显示的胸腔积液；e.评价上纵隔淋巴结是否肿大（直径＞1cm）最有价值；f.胸部CT检查应常规包括上腹部。如此，可以检出肝或肾上腺的转移灶。
    ③MRI检查：胸部MRI扫描不但能从横断位、冠状位和矢状位等多个平面进行观察，而且可以用不同参数（T1、T2及质子密度）增进对疾病的检出率和鉴别能力。MRI还可利用血液的流空效应，区别肺门区肿瘤及血管。近年来的研究表明，在某些方面MRI诊断肺癌的价值优于CT，例如，显示肺门和纵隔淋巴结转移，肿瘤对纵隔胸膜和器官的侵犯，肿瘤对胸壁和胸膜的侵犯，肺上沟瘤的侵犯范围，以及区分肿瘤与阻塞性炎症或不张。另外，MRI对身体无射线损伤，且不用造影剂即可直接显示血管。然而，目前MRI只在某些患者中应用，还不作为常规。
    ④正电子发射体层摄影（PET）检查：FDG-PET显像通过了解病变的葡萄糖代谢活性及其变化对肺癌进行诊断。诊断肺部肿块良恶性的敏感度和准确度分别是94%和82%，同CT相比，PET能更准确的鉴别肺部肿块的良恶性及确定纵隔淋巴结转移分期，是一种较好的无创性肺癌诊断技术。PET功能显像与CT等形态学检查相互结合对临床有更大的帮助。
    ⑤超声检查：肝和肾上腺超声检查可发现有无转移。近年来，有些学者开展腔内超声对肺部肿瘤和淋巴结转移进行诊断。包括经食管和气道超声两个途径。食管超声纵隔淋巴结扫描，能较为准确地判断纵隔淋巴结的性质，对良恶性的判断，准确率可达80.4%～87.2%，而CT则为33%～41%。对于有肺门或纵隔淋巴结转移的进展期肺癌和毗邻食管的肺癌，在腔内超声引导下经食管行淋巴结或肿瘤针吸活检，其准确性更高。经气道超声判断中央型肺癌的范围及周围情况的准确率为92.6%～97.8%，对于肺门和纵隔淋巴结，气道超声引导下的穿刺活检阳性准确率和阴性准确率分别为94.6%和91.2%。
    以上各种影像检查对发现肺部阴影和定位都有决定性作用，但是这些方法都不能准确确定病变的性质（良性或恶性），有时会出现假阳性和假阴性。肺癌确诊，尚必须依靠其他一些诊断方法。

（4）其他诊断方法
    ①痰脱落细胞学检查：肺癌确诊的方法之一是痰中查到脱落的癌细胞。其优点是：a.患者无痛苦，方法简便，可多次重复；b.对中央型肺癌或伴有咯血者确诊率较高，阳性率在52%～87%；c.可确定肿瘤的组织学类型，准确率可达85%左右。为提高阳性率，除应进行多次新鲜痰液的采集检查外，必要时可在雾化后咳出较深部之痰液送检。
    ②纤维支气管镜检查：此项检查的主要优点为：a.能直视病变并取活检；b.可以了解病变的部位，以决定手术切除的范围和种类；c.周围型病变，经支气管看不到，可通过支气管镜放入穿刺针，在电视透视引导下进行穿刺活检；d.操作简单，容易掌握，患者痛苦小，易于接受。痰细胞阳性的隐性肺癌，主要依靠反复支气管镜检查，才能找到病灶，并可定位进行手术切除。
    ③经皮肺穿刺活检：操作简便，患者痛苦小，检出率高，其阳性率可达80%以上，气胸发生率在10%以下。多在电视透视下、CT指引下或超声指引下进行，是一种较为安全和实用的诊断方法。
    ④电视胸腔镜：能对胸膜腔进行全面的观察并进行胸膜活检；对肺周围型的小结节可行楔形切除做病理检查；能进一步证实食管腔内超声检查发现的下纵隔肿大淋巴结，对左侧主肺动脉窗和隆嵴下偏后方肿大淋巴结的发现有重要价值。该项检查要选择性应用。
    ⑤纵隔镜：经颈部纵隔镜检查判断气管前间隙淋巴结和偏前方的隆嵴下淋巴结的性质，是目前常用的一种侵袭性检查手段，其准确率为93.6%。其他区域的淋巴结不适合该方法检查。当CT证明纵隔淋巴结直径＞10mm，且必须确定肺癌为不能手术时，常推荐作纵隔镜检查和活检。许多组淋巴结，例如隆嵴后亚组、心包旁组、食管旁和主动脉旁组，纵隔镜不能检查到，此时可应用左侧胸骨旁径路施行纵隔检查。有些肺癌患者，可采用纵隔镜对这些区域的肿大淋巴结进行活检。
    ⑥剖胸探查：少数患者，临床和影像学检查怀疑肺癌，但缺乏病理学诊断根据，可剖胸探查，以便确诊和治疗。剖胸开始时，切口宜小，若癌瘤已广泛扩散转移，则采取诊断所需组织后即关胸。如果病变尚有切除可能，则扩大切口，行切除手术。

4．肺癌TNM分期（Staging of Lung Cancer）
    国际抗癌协会（UICC）制定的肺癌TNM分期方法，对于估计病情、指导治疗及判断都具有十分重要的作用，使国际间的交流与合作有了一个统一的标准。1997年Mountain和Dresler根据5 319例原发肺癌患者的临床资料，提出了最新肺癌国际TNM分期标准。这一最新分期的指导方针是把具有相似的预后和治疗选择的患者归在同一分期中，使新的分期标准对患者预后的估计和治疗方案的选择有更大的指导意义，并且尽量不打乱原先的分期标准。目前该标准已被AJCC（美国癌症联合会）和UICC所采纳，ATS（美国胸腔学会）与ERS（欧洲呼吸学会）亦建议采用此分期标准。

（1）肺癌TNM的定义
    原发癌（T）（primary tumor）
    T_x：原发肿瘤部位无法判断，在痰液或支气管冲洗液中发现肿瘤细胞，但在X线或支气管镜下未发现癌肿。
    T_o：无原发癌的证据。
    T_is：原位癌。
    T₁：癌肿的最大直径≤3cm；在叶支气管或以远；被肺组织或脏层胸膜包绕。
    T₂：癌肿的最大直径＞3cm；侵及主支气管，但距隆嵴≥2cm；侵及脏层胸膜；伴随的肺不张或阻塞性肺炎扩展至肺门区域，但未累及全肺。
    T₃：任何大小的癌肿如直接侵及胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包；或肿瘤侵及主支气管，距隆嵴＜2cm；或伴随的肺不张或阻塞性肺炎范围达全肺。
    T₄：任何大小的肿瘤如侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆嵴；或伴有恶性胸水或心包积液；或原发肿瘤的同一肺叶内有散在肿瘤结节。
    区域淋巴结（N）（regional lymph nodes）
    N_x：无法证实区域性淋巴结的转移情况。
    N₀：无区域性淋巴结转移。
    N₁：同侧支气管周围和（或）同侧肺门和肺内淋巴结转移；癌肿直接侵及肺内淋巴结。
    N₂：同侧纵隔淋巴结和（或）隆嵴下淋巴结转移。
    N₃：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
    远处转移（M）（distant metastasis）
    M_x：无法证实有无远处转移。
    M₀：无远处转移。
    M₁：有远处转移（包括同侧或对侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）。
    注：①在少见的情况下，表浅的肿瘤仅侵犯支气管壁，不论其范围大小，即使已侵及主支气管的近端，仍列为T₁。
    ②肺癌伴发的胸腔积液多数是由肿瘤引起，但少数患者的胸腔积液经多次细胞学检查均为阴性，并且为非血性也非渗出性，如临床上也认为积液不是肿瘤直接引起的，则胸腔积液不作为分期的考虑因素，患者仍应定为T₁、T₂或T₃。心包积液也遵循此原则。
    ③位于原发肿瘤同侧肺而非同一肺叶的转移结节定为M₁。

（2）肺癌的临床分期
    隐性癌：T_xN₀M₀
    0期：原位癌T_isN₀M₀
    Ⅰa：T₁N₀M₀
    Ⅰb：T₂N₀M₀
    Ⅱa：T₁N₁M₀
    Ⅱb：T₂N₁M₀　　T₃N₀M₀
    Ⅲa：T₃N₁M₀　　T₁N₂M₀　　T₂N₂M₀　　T₃N₂M₀
    Ⅲb：任何T、N₃、M₀　　T₄、任何N、M₀
    Ⅳ：任何T、任何N、M₁

（3）肺癌的淋巴结分区：最新的肺癌分期标准，推荐采用区域淋巴结分区方案，综合了过去10年所采用的两种方案的特点，将纵隔、肺门和肺内淋巴结分为14区（图1，2）。
    

    图1　肺癌分期的淋巴结分区位置示意图
    （图内数字为淋巴结分区号 R：右侧 L：左侧）
    1-主动脉；2-肺动脉；3-下肺韧带；4-奇静脉；5-头臂动脉
    
    

    图2　第3、5、6区淋巴结位置示意图
    1-主动脉；2-肺动脉；3-左肺动脉；4-动脉韧带；5-膈神经
    1位数的淋巴结
    
    上纵隔淋巴结：1．最上纵隔；2．气管旁；3．气管前（3a前纵隔组3p后纵隔组）；4．气管支气管（包括奇静脉淋巴结）。
    主动脉淋巴结：5．主动脉下（主肺动脉窗）；6．主动脉旁（升主动脉旁或膈神经旁）。
    下纵隔淋巴结：7．隆嵴下；8．食管旁（隆嵴以下）；9．下肺韧带。
    2位数的淋巴结
    10．肺门淋巴结；11．叶间淋巴结；12．叶淋巴结；13．段淋巴结；14．亚段淋巴结。
    1位数的淋巴结（1～9区）为N₂淋巴结，都包裹在纵隔胸膜以内，其中特别强调的是经纵隔镜作淋巴结活检时，如果没有造成气胸的话，应将此淋巴结归为N₂淋巴结；如果并发气胸，则有可能取的是N₁淋巴结。2位数的淋巴结（10～14区）为N₁淋巴结，均在纵隔胸膜折返区以远，其中10区为肺门淋巴结，11～14区为肺内淋巴结。对于N₃淋巴结，则包括对侧纵隔、肺门淋巴结和双侧的斜角肌、锁骨上淋巴结，而颈部、腋下等部位的淋巴转移，则属于远处转移（M1）。但颈部与锁骨上淋巴结的分界线有时难以划分，ATS与ERS的建议是：如果难以确定是锁骨上（N₃）还是颈部（M₁）淋巴结转移，应把患者归在预后相对较好的分期中。
    新的肺癌国际分期标准，已经AJCC和UICC讨论通过，在全世界推广使用，但新标准中仍存在需要进一步改进的问题。例如，新的标准中没有列出对与某些分期所需要活检的淋巴结的数目，如一个T₁或T₂的患者，经过肺叶切除术而没有作纵隔淋巴结活检，定为T_1～2N₀M₀，而另一个手术患者经纵隔4～6个不同区域的淋巴结活检且术后为阴性，也定为T_1～2N₀M₀，虽然两人同为Ia或Ⅰb期，但2人的生存期很可能是不同的。此外，新的分期标准中没有考虑静脉、淋巴管和神经受累对于预后的影响，因为有资料表明这些结构的受累程度也是影响预后的重要因素。总之，新的肺癌国际分期标准较旧标准更加客观、实用，有更好地重复性，它在全世界的推广应用将有助于肺癌的防治和研究，其不足之处有待于临床医师和科研人员在实践中，不断地补充和完善。
    

大多数肺癌在发现时，已有远处转移，此时已不能把肺切除术作为主要的或惟一的治疗方法。而对于较局限的非小细胞肺癌，手术切除是最为有效的治疗方法。
    1933年Graham和Singer成功实施全肺切除术，从此开创了肺癌外科治疗的先河。随后人们逐步认识到较小范围的切除可以降低手术死亡率，如肺叶切除术、肺段切除术，以及从20世纪40年代末开始的支气管成形袖式肺叶切除术等。现在不少大的医院都可进行隆嵴成形、血管成形手术。新的医疗器械如手术缝合器不断地问世，使得肺切除术更为安全快捷、创伤也更小。

    【适应证】

（1）Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌。
    （2）病变局限于一侧胸腔且能完全切除的部分Ⅲ期非小细胞肺癌。
    （3）个别Ⅳ期非小细胞肺癌，如单发的脑转移或肾上腺转移。
    （4）高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不宜长期观察，且病变能完整切除者。
    （5）症状严重的中晚期患者，如严重出血、感染，非手术方法难以控制，从减症的目的出发可行姑息性切除。

    【禁忌证】

（1）已有远处转移，如肝、肾、骨骼等。
    （2）有明显的、广泛的纵隔淋巴结转移，尤其是对侧纵隔淋巴结转移。
    （3）有明显的上腔静脉压迫综合征以及气管隆嵴增宽、固定。
    （4）已有神经受侵者，如喉返神经、膈神经麻痹。
    （5）心肺功能极差或有其他重要器官及系统的严重疾病，不能耐受手术者。
    手术禁忌证并不是绝对的，一方面可以通过积极治疗，改善患者的不利情况，原来不适宜手术的，经过放射、药物治疗，局部病变及全身状况有进步，又能够接受手术。另一方面，有些过去认为是禁忌证，经过实践认为仍可进行手术，如局限于一侧的胸膜转移及恶性胸水，一侧的锁骨上单发淋巴结转移，经过积极的手术治疗，均能取得一定的效果。胸腔以外的多发转移是手术的绝对禁忌证。脑部的单发转移，在除外全身其他部位转移的情况下，完整地手术切除原发和转移灶仍能取得一定的存活率。一侧肾上腺的孤立转移，在除外全身其他部位转移的情况下，完整切除肺部及肾上腺病灶也是可选择的方案，其效果有待进一步观察。高龄及轻、中度的肺功能减损列为相对禁忌证。一般认为60岁以上的老年人应慎重考虑行全肺切除术，尤其是右全肺切除术，但也有人认为全肺切除的限制应是70岁左右。肺功能检查对判断肺的功能状况，以及对肺切除术的耐受能力，目前仍是最客观的评价手段，但其结果也仅供参考，因为肺功能指标受很多因素影响，况且目前笼统测定的是双肺功能，还不能实现单侧肺功能的测定。

    【操作方法】

1．手术及术式选择
    肺癌手术有三个要点：①确定诊断及分期；②完整切除肿瘤组织；③淋巴结清扫及分区取样。如果不能完整切除，则手术是弊大于利，应尽量避免。但是，手术切缘阳性（通常是支气管残端）、肺实质内发现亚临床病灶或未被怀疑转移的淋巴结呈阳性结果等情况，可能是不可避免的。另外，一些术前被认为是可以完整切除的患者，开胸后发现病变广泛，不得不放弃原来的手术计划，如胸膜广泛转移等。更常见的情况是术前怀疑但未能证实，开胸后才证实重要器官被侵犯，无法切除，最终只好放弃手术。术前没有病理证实的肺部病变，在确定手术方式前一般应行术中活组织检查，对任何有怀疑的结节、胸膜组织、肺实质的病灶及胸水均应行病理检查。一些高度怀疑为肺癌，而病理标本不易取得时，可以行肺叶切除。但是，在没有病理证实的情况下，不可行全肺切除或扩大性肺叶切除术（肺叶切除加淋巴结清扫）。
    肺切除手术方式的选择，主要依据肿瘤侵犯的部位、范围及患者呼吸功能储备情况而定。一般可分为楔形或局部切除、肺段切除、肺叶切除或袖式肺叶切除、全肺切除术。
    （1）肺叶切除术：适合于病变局限于一个肺叶内的肺癌。肺叶切除能将肿瘤所在的肺叶连同引流的叶支气管周围的淋巴结及纵隔淋巴结一同切除。既能彻底切除肿瘤组织，又能最大限度地保留正常肺组织，患者一般都能耐受手术。手术并发症和死亡率明显低于全肺切除术，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式。
    双叶肺切除是指同时切除右侧的上叶和中叶，或者右侧的中叶和下叶。前者适合于周围型肺癌跨叶裂生长，后者主要适合于中叶或下叶的中央型肺癌，病变位于中、下叶开口附近，只有行双叶肺切除才能完整切除肿瘤组织。少数情况下行双叶肺切除的原因是肺叶间血管或淋巴结的侵犯所致。
    袖式肺叶切除术，包括支气管袖式及血管袖式肺叶切除术，是将患病肺叶同相连的一段主支气管或肺动脉干一并切除，再将支气管或血管对端吻合的成形术。如此可以保留有用的肺组织，避免行全肺切除术。主要适用于上叶中央型肺癌累及上叶支气管开口，或（和）肺动脉干时。袖式肺叶切除在完整切除肿瘤及清扫淋巴结上，不及全肺切除术干净彻底，对肺功能减损的患者是一种替代办法，但不能常规替代肺功能良好患者的全肺切除术。
    （2）全肺切除术：当肺叶切除术无法完整切除病变时，可考虑行全肺切除术。通常适合于以下情况：中央型肺癌累及主支气管；肺实质内巨块型的癌肿跨叶裂生长或侵犯叶间血管及淋巴结；转移淋巴结累及主支气管。全肺切除术（尤其是右全肺切除术），可导致一半以上的肺功能和肺血管床减损，手术风险和并发症较肺叶切除术大，手术死亡率大约是肺叶切除术的2倍，达4%～5%或更多。
    扩大性全肺切除术有以下三种：①心包内全肺切除术，是最常用的一种形式，是指当中央型肺癌侵及肺动、静脉近根部，已无法或不宜在心包外结扎处理肺血管时，可打开心包，处理肺动、静脉，并行全肺切除术。②主动脉弓上全肺切除术，当病变累及左主支气管近开口处，须行左全肺切除时，左主支气管在接近开口处切除，即在主动脉弓的上方切除。③隆嵴重建全肺切除术，当病变侵及隆嵴甚至远端气管时，需要将下段气管、隆嵴，一侧主支气管及全肺（通常是右侧）一并切除，然后行气管和另一侧主支气管的吻合，重建气道。
    （3）肺段切除术：适用于心肺功能较差，病变位于肺周边，且病灶较小局限于某一肺段的肺癌患者。尽管从理论上讲，任何一个肺段均可行肺段切除术，但以上叶各段及下叶背段采用该术式的较多。舌叶的切除包含两个肺段，也归入肺段切除的范畴。1973年Jensik等第一次报道大宗的肺段切除治疗肺癌的病例，123例中5年、10年生存率分别达56%和27%。尽管有报道认为肺段切除术的局部复发率高于肺叶切除术，但最终的生存率差别并不十分显著，因此对心肺功能不佳的患者，该术式仍可供选择。
    （4）楔形切除术：同肺段切除相比，楔形切除是不按肺的解剖结构进行的术式。只适合于少数全身情况很差的患者，病变应小于3cm，位于肺的外1/3，没有支气管腔内的播散，无区域淋巴结及远处转移，切缘应为阴性。如果严格选择病例，也可获得较好效果。
    （5）电视胸腔镜辅助性手术切除：电视胸腔镜辅助开胸手术（video-assisted thoraco-surgery，VATS）近年来广泛应用，这种手术方式有其明显的优越性，是微创胸部外科的重要手段。但无论采取何种方式，其外科手术的基本原则和要求应是相同的，即：完整切除肿瘤和进行淋巴结清扫及分区取样、分期等。

2．治疗结果
    虽然相当一部分早期肺癌患者，手术后可获得长期存活，但是临床收治的患者中，Ⅰ、Ⅱ期的患者仅占20%，Ⅲ、Ⅳ期患者各占40%。肺癌患者总的手术率为20%左右，手术切除率85%～95%，切除术后5年生存率30%～40%，手术死亡率为1%～5%。目前我国肺癌外科治疗水平：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期的手术切除率已达到80.4%～97.8%，手术并发症下降为0.8%～3.1%，5年生存率达31.2%～42%，已接近或达到国际先进水平（表1）。
    影响肺癌术后长期生存的因素很多，如TNM分期、病理类型、肿瘤部位、手术方式、肿瘤细胞的DNA倍型以及癌细胞的基因特性等。其中最重要的是TNM分期和细胞类型。在非小细胞肺癌中，以鳞癌预后最好、腺癌次之、大细胞癌最差。
    表2为依据最新的（1997年）肺癌TNM分期，各分期的5年生存率情况。
    总之，非小细胞肺癌的外科治疗的效果是肯定的，但是几十年来，肺癌外科治疗的长期生存率没有明显改善。其主要原因不是人们不能使肺癌局部得到控制，而是由于不能早期发现，不能有效地预防和治疗肺癌的亚临床转移和全身远处转移。换言之，肺癌是一种全身性疾病，而非局部疾病，许多患者在手术时，甚至诊断为早期肺癌者，实际上都已有亚临床的远处转移，这是造成外科治疗失败和患者死亡的主要原因。因此，应根据TNM分期，病理类型，组织学分化程度及手术方式采用不同的综合治疗方案，才能最大限度地改善患者的术后生存率和生活质量。

　　　　　　　　　　　　表1　肺癌的手术切除率及预后
    

    　　　　　　　
    　　　　　　　　　　　　　表2　TNM分期与预后的关系