魔灵召唤突袭平民攻略:膈下脓肿引流术

 膈下脓肿引流术

    【概述】

脓肿位于膈肌之下，横结肠及其系膜之上者，统称为膈下脓肿。多继发于胃、十二指肠穿孔、胆囊炎、胰腺炎及阑尾炎等疾病。由于解剖的特殊性，脓肿比较隐蔽，体检不易发现，诊断常被延误。故临床上凡疑有腹腔内感染而不明确其部位者，都应考虑到膈下脓肿的可能。膈下间隙是指膈肌以下，横结肠及其系膜以上的一个大间隙。肝脏处于这个大间隙之中，并将它分膈为肝上和肝下两个间隙。
    肝上间隙又被纵行的镰状韧带分隔为右肝上间隙和左肝上间隙。右肝上间隙又被横行的冠状韧带和右三角韧带分隔为右前肝上间隙和右后肝上间隙。二间隙之间亦即冠状韧带二叶之间为腹膜外间隙，又称肝裸区。左肝上间隙不再被分隔。
    肝下间隙以镰状韧带和肝圆韧带为界，分为右肝下间隙和左肝下间隙。后者又被肝胃韧带、胃和胃结肠韧带分隔为左前肝下间隙和左后肝下间隙，后者即网膜囊，它通过网膜孔与腹腔相通。
    因此，膈下间隙共有7个，6个在腹腔内，1个在腹膜外；4个在上，3个在下；3个在左、4个在右（图1）。
    以上为膈下间隙的传统分区。但从实用出发，膈下间隙的分区，可以简化。近入研究，冠状韧带并非起自膈肌，而来自后腹壁，因此只有一个右肝上间隙，而不存在右肝上前、后间隙之分。左侧肝上、下区由于肝左外叶很小，两个间隙相通，可视为一个间隙。网膜囊与腹腔的交通孔道很小，可不算作一个膈下间隙。腹膜外间隙因不与腹腔相通，腹腔内化脓性病灶累及该间隙者罕见，也可忽略不计。因此，膈下间隙可简化为3个，即右肝上间隙、右肝下间隙和左肝周间隙（肝左外叶上、下方相通之间隙）。
    临床上，右肝上间隙和右肝下间隙为膈下脓肿的好发部位，尤以右肝上间隙脓肿为常见。
    
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图1　膈下间隙　　　
    　　　　　　　　　　　1－左肝上间隙；2－左前肝下间隙；
    　　　　　　　　　　　3－左后肝下间隙；4－右肝下间隙；
    　　　　　　　　　　　5－右前肝上间隙；6－右后肝上间隙
    

    【适应证】

1．膈下脓肿引流术-经背部切开引流术
    右肝上间隙后部（传统称右后肝上间隙）和右肝下间隙的脓肿，可经本途径引流。
    2．膈下脓肿引流术-经前腹壁腹膜外切开引流术
    本途径切开引流适用于右肝上间隙、右肝下间隙和左肝周间隙的脓肿。但右肝下间隙脓肿的引流效果，不及经背部腹膜外途径的切开引流法。现以右肝上间隙脓肿的切开引流为例。
    

    【术前准备】

1．膈下脓肿引流术-经背部切开引流术
    （1）一般无特殊准备。对全身情况较差者，需注意支持疗法，包括营养，输液和抗生素应用等。必要时输血。
    （2）超声波检查，确定脓肿部位。
    2．膈下脓肿引流术-经前腹壁腹膜外切开引流术
    同“经背部切开引流术”。
    

    【麻醉与体位】

1．膈下脓肿引流术-经背部切开引流术
    全身或硬膜外麻醉。对衰弱病人可用局麻。左侧卧位，右侧在上，腰部垫一沙袋。
    2．膈下脓肿引流术-经前腹壁腹膜外切开引流术
    全身或硬膜外麻醉。仰卧位。
    3．膈下脓肿引流术-经腹腔切开引流术
    全身或硬膜外麻醉。仰卧位。
    

    【手术步骤】

1．膈下脓肿引流术-经背部切开引流术
    （1）于棘突旁3cm开始，沿第12肋骨做一斜切口，止于肋骨尖端。切开皮肤、皮下组织和背阔肌，显露第12肋骨。将骶棘肌向内侧牵开，分离骨膜，在骨膜下肋骨颈的远端切断第12肋骨并移除之（图2）。
    （2）沿第1腰椎棘突平面的肋床处做一横切口。切口向前方切断第12肋间肌，后方切断附着在第12肋骨下缘的下后锯肌和腰方肌，深面为膈肌，也一并切开（图3）。显露右肾周围脂肪和肝右叶的背面。切口长度约可容纳一手，不足时可稍向外下方延长。注意切口不可过高，否则有误伤胸膜的可能。
    （3）手指钝性分离肾周围脂肪，直达肾上极。自此应根据脓肿部位做不同方向的分离。如脓肿在右肝下间隙，则向前在肾上极与肝脏之间进行分离；如脓肿在右肝上间隙后部，则向上在肝脏与膈肌之间分离（图4）。抵脓肿部位后，用示指强行穿破脓肿，也可先行穿刺，抽得脓液后，再用示指沿穿刺针插入脓腔排脓。
    （4）用手指分离脓腔内的间隔，吸尽脓液和坏死组织，在脓腔内放置多孔橡皮管引流或烟卷引流。按层缝合切口（图5）。　
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图　2　

    　　　　　　　　　　　　　　图　3

    　　　　　　　　　　　　　　　图　4　　

    　　　　　　　　　　　　　　图　5

2．膈下脓肿引流术-经前腹壁腹膜外切开引流术
    （1）在右肋缘下一横指做与之平行的斜切口，起自腹直肌的中点，长约10cm（图6）。切开皮肤和皮下组织，显露腹直肌前鞘和腹外斜肌。沿切口方向切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜。一般不需切开腹直肌鞘。
    （2）腹膜显露后不切开，手指沿腹膜前方向上在膈肌和肝脏之间做钝性分离，直达脓肿所在（图7）。经穿刺抽得脓液后或径直用手指插入脓肿，放出脓液。置入烟卷引流或双套管引流。腹壁切口按层缝合。
    

    　　　　　　　　　　　　　　图　6

    　　　　　　　　　　　　　　　图　7

3．膈下脓肿引流术-经腹腔切开引流术
    （1）一般做肋缘下斜切口；如需探查腹腔，也可做上腹部纵行切口。
    （2）切开腹壁各层及腹膜，在切口容许范围内做腹腔探查。脓肿周围用纱布垫将其与腹腔脏器隔开。在膈肌与粘连的结肠、小肠或大网膜之间小心分离，慎勿伤及肠管。进入脓腔后伸入手指探查，分开脓腔内纤维隔，吸尽脓液。最后放置引流物，从切口旁戳创穿出。缝合切口。
    

    【术后处理】

1．膈下脓肿引流术-经背部切开引流术
    （1）一般支持疗法。
    （2）引流管接引流袋，记录引流量。待每日引流量减少至10ml以内时，即可拔除引流管，时间约在术后1周左右。若脓腔大小不能确定，可做脓腔造影，以决定拔管事宜。
    （3）鼓励病人做深呼吸运动，促进脓液的排出。
    3．膈下脓肿引流术-经腹腔切开引流术
    同“经背部切开引流术”。