薇恩屠龙勇士皮肤特效:陈守义应用大剂乌头、附子治疗痹证的经验 作者：傅文录等

【关键词】 痹证；陈守义；临床医案
 陈守义(1944—)男，河南滑县人，中医内科副主任医师，现任职于河南省滑县中心医院。陈氏15岁时就
跟随当地名老中医、外祖父薛宝三先生习医，曾私淑四川火神派名家戴云波教授，后在河南中医学院进修
时，又学习了李统华教授火神派应用附子的经验。由此以后的40余年，陈氏在临床实践中不断摸索、总结
出大剂量应用附子、川乌头的经验，尤其用于治疗痹证疗效卓著。笔者曾投师门下，当面求学，受益匪浅。现结合3则验案，介绍陈师治疗痹证的临床经验。 1 膝关节积液案 申某，男，54岁，农民。1989年6月25日初诊。患者在半年前曾确诊为“膝关节积液”，开始服用中西药物无显效，后又住院治疗半月余病情无明显改善，关节疼痛难忍，用杜冷丁只能缓解一时，最后院方拟为其作截肢手术。患者无耐，遂求诊于陈氏。刻诊：左膝关节肿大如杵，疼痛如刀割，夜间更甚，不能屈伸；饮食尚可，二便如常；舌质淡红胖边有齿痕，舌下静脉紫暗迂曲，脉沉弦滑。 证属寒湿痰瘀，闭阻关节；治宜温经散寒、化痰活血通经；方用乌附麻辛桂姜汤加味：川乌头120g，附子120g，干姜60g，甘草30g，黑豆60g，远志10g，麻黄15g，桂枝60g，细辛15g，薏苡仁90g，川牛膝30g，木瓜30g，伸筋草30g，鸡血藤30g，白芍药60g，没药15 g，乳香15 g。1剂，水煎(前6味药物先煎4h后，再下余药)3次，取汁混合，每日分4次服(每6h1次)。 二诊(6月26日)：患者按要求服药2次后，疼痛即有好转，伴左膝关节处麻热感(持续1h)，随后安静入睡约2 h；4次药液服完后，关节疼痛明显减轻。效不更方，原方继服3剂。 三诊(6月30日)：疼痛消除大半，肿胀明显消退，遂办理出院，回家继续服中药调治。 随访：先后共服上药15剂，诸症消失，可下地劳动；1年后随访，患者健康如常人。 【按】膝关节肿胀伴积液属中医“鹤膝风”范畴，其病甚为难治。本案患者疼痛剧烈，陈氏依据病情，以大剂乌头、附子为帅，重在温通，佐以祛湿活血、通经宣散之品，使寒湿之邪从多路而去。如此重症，若非火神派之大剂乌头、附子，实难在半月之内治愈。 2 腰痛案  秦某，男，48岁，农民。1998年10月15日初诊。患者半年前腰痛，经CT检查确诊为“腰椎间盘突出症”，屡服中西药物治疗，效果时好时坏。近来天气渐凉，其痛益甚，由他人背来求诊。刻诊：患者腰痛，累及左腿部至足，酸痛如锥刺刀割，夜间尤甚，患处得热则舒，遇冷痛剧；左下肢肌肉萎缩，患肢温度扪之稍低；饮食尚可，二便如常：舌质淡红、苔薄白，脉象沉缓无力。 证属阳虚寒湿；治宜温阳散寒、祛风除湿。方用乌附麻辛桂姜汤加味：川乌头120g，附子120g，干姜60g，甘草30g，黑豆30g，麻黄15g，桂枝50g，细辛12g，独活30g，羌活15g，杜仲15 g，川牛膝30g，木瓜30g，淫羊藿24g，葫芦巴子15g，补骨脂15g，黄芪60g，白术24g，千年健15g。5剂，水煎(前5味药先煎2h后，再入余药)2次，取汁混合，每日分4次服用(4h1次)。 二诊(10月16日)：患者服完1剂之后，即自行来复诊。自述遵医嘱煎药，但未分为4次服用，而是1次服完，之后失去知觉，第2天醒来，腰部疼痛消失，身轻气爽，并感叹中药之神奇。嘱其继续按原法服完余药。 随访：至2007年，患者一切如常，9年来腰痛未再复发。 【按】有关服用乌头、附子后的药物反应，早在《尚书·说命》中就有记载：“药勿瞑眩，厥疾勿瘳。”张仲景在《伤寒杂病论》白术附子汤方后云：“三服都尽，其人如冒状，勿怪。”也是谈到服用附子之后会有一些药物反应，“冒状”即眩晕。是故“瞑眩”、“冒状”在一定程度上可以作为判断乌头、附子取效的依据。陈氏虽多年应用乌头、附子，但类似本案出现的情况并不多见，其不仅冒眩，而且昏不知人。所以，若仅从患者的药后反应来看，其取效迅捷也应在情理之中。本案患者由于服药方法不当而出现险象，虽取得了良好的临床疗效，但也充分说明乌头、附子的应用必须相当谨慎，不仅需辨证准确，而且也要严格掌握正确的煎服方法，以防发生意外。对于大剂乌头、附子的应用，吾辈后学还是以谨慎为上，要循序渐进地摸索、体验，不可猛浪。 3 产后身痛案 景某，女，28岁，农民。2006年6月28日初诊。患者去年7月份生产，因久居空调环境而引发全身肢体关节酸楚疼痛，遇阴雨时节疼痛加剧，经某医院检查，诊断为“风湿性关节炎”。先后接受中西药治疗1年余，效果一般，近因暑湿酷热而病情加剧。刻诊：全身关节屈伸不利，痛处游走不定，肢体关节肿胀，下肢更甚，麻木重着，畏寒怕冷，动则汗出，反复感冒，稍遇风寒即恶寒发热、头痛、鼻塞流涕、全身疼痛加重；舌质淡胖、边有齿痕，苔白，中后部苔偏厚腻，脉沉缓无力。 证属气血亏虚，寒湿内侵；治宜益气温阳、补肾活血。方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪60g，藁本15g，川芎15g，当归15g，桂枝20g，白芍药30g，附子(先煎)15g，干姜10g，狗脊15g，红参10g，益母草15g，细辛9g，炙甘草10g，生姜10g，大枣5枚。5剂。水煎服，每日1剂，分2次服。 二诊(7月27日)：患者服药后症状未见明显好转，脉如前。原方将附子加至30 g(先煎)，干姜加至20g；另加生薏苡仁30g。5剂。 三诊(8月4日)：疼痛好转，肿胀见消，但汗出仍多。上方附子加至60g(先煎)，干姜加至30g，生薏苡仁加至60g；另加白术30g，苍术15g，山萸肉30g。5剂。 四诊(8月10日)：诸症明显好转，诸关节基本不痛，肿胀消尽，汗出减少。后在此方基础上随证略有加减，共8诊，服药40余剂后诸症痊愈。 随访：半年后随访，患者完全康复。 【按】妇人新产之后多气血亏虚，易于外感寒邪。患者由于调摄不当，致寒邪入侵，痹阻血脉，气血凝滞，不通则痛。初诊用药虽意在益气温阳、补肾活血，但由于寒邪盘踞，祛除不易，虽方药对证，然病重药轻，故难以获效。二诊之后，逐渐加大附子的剂量，至60g时始见功效。本案患者前后共8诊，附子总量达1800g之多，病终得愈。本案陈师根据患者用药后的反应，采取逐渐增加附子剂量的用药方法，临床上可资借鉴。虚体之人对药物的耐受情况悬殊，所以在应用大剂附子时尤须格外谨慎。 【附录】刘永忠用乌附麻辛桂姜汤治疗坐骨神经痛  
刘永忠先生是四川省名中医，四川省第一批中医药学术继承指导老师之一，行医30余载，治学严谨、学验俱丰。 刘永忠先生认为，坐骨神经痛属于祖国医学“痹证”范畴。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气甚者为痛痹，湿气胜者为著痹。”刘永忠先生认为，风寒湿痹，应辛而温之，使阳气振奋，驱邪外出，乌附麻辛桂姜汤均为辛温之品，具有很强的祛风除湿、温经散寒止痛作用。其中配用大剂量甘草、干姜既利于止痛，又可解乌头细辛之毒，在临床使用时，根据体质风寒湿邪偏胜所出现的不同症状，进行辨证加减。刘永忠先生指出，在临床使用时，不能忽视药物的毒性反应，现代药理研究认为：川草乌、附片的主要毒性为乌头碱，毒性反应主要是抑制心脏传导系统，细辛过量会抑制呼吸中枢，麻黄含麻黄碱，具有松弛支气管平滑肌、收缩血管、升高血压及兴奋中枢作用，而这些毒性反应与剂量、煎服方法有直接关系。刘先生在使用时，主张从小剂量开始，无不良反应后，逐渐增量，显效为度，乌附最大可用到60g。川草乌、附片需先煎2小时，以尝后不麻口为度。乌头碱水溶性大，遇热易分解，经较长时间煎煮，毒性被破坏，一般问题不大，刘先生在使用过程从未出现任何不良反应。 乌附麻辛桂姜汤：川草乌15～60g，附片15～60g，麻黄12g，细辛6～12g，桂枝15～30g，干姜30g，炙甘草30g。 对证加减：久病体虚、腰部酸软无力加黄芪、杜仲、川断、牛膝各15g；气虚血瘀加地龙15g，党参30g，白术15g；风邪甚者加秦艽15g，乌梢蛇10g；湿热郁阻加黄柏12g，苍术15g，知母12g，桑枝9g。