龙狼传漫画:朱良春痹证治疗经验

来源:百度文库 编辑:九乡新闻网 时间:2024/03/29 18:15:04

 

痹证是以经脉、肌肉、筋骨、关节等部位疼痛、重着、顽麻不仁、屈伸不利或关节肿大、僵直、畸形、肌肉萎缩为临床特征的一类疾病。由人体营、卫、气、血失调或气血亏损,腠理疏豁,以致风、寒、湿、热之邪乘虚袭入,壅塞经络,深入骨骱,久而为痹。相当于现代医学的骨关节疾病和部分胶原性结缔组织一类疾病。风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、增生性脊柱炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、肩关节周围炎、骨质增生等病均属本病范畴。

 

一、对痹证分类及病理特点的看法

 

历代医学对痹证的分类,从病因分类有风痹、寒痹、湿痹、热痹;从症状分类有行痹、痛痹、着痹、周痹、众痹;从机体组织分类有皮痹、肉痹、筋痹、脉痹、骨痹(简称五体痹);从脏腑分类有心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹(简称五脏痹)。我在临床上综合前人分型,结合个人实践体会,将痹证分为风寒湿痹、热痹及湿热痹两类,对病程长、病势重、病情复杂、久治难愈的一类疾病,则倡用"顽痹"之名以统称之。

 

《素问·痹论》指出:"风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。"清代林骊琴《类证治裁》日:"诸痹,良由阳气先虚。腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝滞,久而成痹。"由此可见三气杂至仅是外因,正气亏虚,肾阳不振,才是内在的主因。我认为:痹证病人往往有阳气先虚,外邪遂乘虚而人,袭踞经隧,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,痹痛乃作。病之初起以邪实(风、寒、湿、热)为主,病位在肌表、皮肉、经络。如失治、误治、病延日久,正虚邪恋,五脏气血衰少,气血周流不畅,湿停为痰,血停为瘀,痰瘀交阻,凝涩不通,邪正混淆,如油入面,胶着难解,呈现虚中夹实,此时病邪除风、寒、湿、热外,还兼病理产物痰和瘀。如继续发展,病邪深入筋骨,损及脏腑,五体痹则可以进一步发展至五脏痹。

 

二、痹证三大主证的辨证用药

 

1.疼痛

 

疼痛是痹证最主要的症状之一,如果能够迅速缓解疼痛,则患者信心增强,病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现,可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛,此五者只是各有侧重,往往多是混杂证型,难以截然分开。

 

风痛其疼痛多呈游走状,走注无定,因"风者善行数变"之故。所以《内经》称之为"行痹"。祛风通络以治其痛,是为正治。在辨治基础上,轻者可以加用独活,因《名医别录》谓其"治诸风,百节痛风,无问久新者";《本草正义》称:"独活为祛风通络之主药......故为风痹痿软诸大证必不可少之药。"本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用,用量以20~30g为佳,惟阴虚血燥者慎用,或伍以养阴生津之品,如当归、生地、石斛等,始可缓其燥性。或用海风藤30~45g亦佳,以其善解游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇,《玉楸药解》谓其"通关透节,泄湿驱风";《本草纲目》称其"内走脏腑,外彻皮肤,无处不到也"。本品透骨搜风之力最强,乃"截风要药";不仅善于祛风镇痛,而且具有促进营养神经的磷质产生之功,对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用;还能增强机体免疫功能,使抗原、抗体的关系发生改变,防止组织细胞迸一步受损,促使痹证病情之稳定,提高疗效。以散剂效佳,每次2g,每日2次,如入煎剂需用8~10g。

 

寒痛因寒邪内阻经脉而致之疼痛,临床最为多见,受寒加剧,得温稍舒。由于寒性凝冱,主收引,故其疼痛剧烈,屈伸更甚。《内经》称之为"痛痹"。治宜温经散寒,而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品,善于温经散寒,宣通痹闭,而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱,有大毒,一般炮制后用,生者应酌减其量,并先煎1小时,以减其毒。我治痛痹,常以川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品,川乌温经定痛作用甚强,凡寒邪重者用生川乌,寒邪较轻而体弱者用制川乌,因各人对乌头的耐受反应程度不同,故用量宜逐步增加,一般成人每日量由3~5g开始,逐步加至10~15g,且与甘草同用,既不妨碍乌头的作用,又有解毒之功。草乌治疗痹痛之功效较川乌为著,重证可同时并用。对寒痹患者用川乌、桂枝、仙灵脾等品,有降低抗"0"、血沉之效。我还常用许叔微《本事方》中之麝香丸治疗急性风湿性关节炎痛甚者,可获迅速止痛之效。方用生草乌、地龙、黑豆、麝香,研末泛丸如绿豆大,每服7~14粒,日服1~2次,黄酒送服,多在3~5日内痛止肿消。慢性顽固者,坚持服用,亦可获效。细辛可用8~15g,有人曾报道,用60~120g,未见毒副作用,可能与地域、气候、体质有关,仍宜慎重为是。

 

例1:陈某,男,56岁,工人。

 

1974年9月4日初诊:周身关节疼痛已历4年有余,在他院诊为风湿性关节炎。平素畏寒怯冷,疼痛游走不定,每遇寒冷则疼痛加剧,两腿可见红斑结节,查血沉70mm/h,抗"0"正常,舌苔薄腻,舌质偏淡,脉细,证属风寒湿痹,乃风湿活动而体质偏虚者,治宜温经通络。

 

处方:制川乌(先煎)10g,全当归10g,仙灵脾15g,川桂枝(后下)8g,寻骨风20g,荐草20g,徐长卿15g,生甘草5g。7剂。

 

9月11日:药后关节疼痛较平,红斑结节明显减少,此乃佳象,但仍觉疼痛走窜不定,舌苔白腻,脉细。效不更方,循原法治之。上方加炙蜂房10g,炙全蝎(研末分吞)2g。6剂。

 

9月19日:今日复查血沉已降为21mm/h,周身关节痛趋定,腿部红斑结节消失,为巩固疗效,嘱其原方再服10剂。1976年6月5日随访,患者痊愈后,未再复发,正常上班。

 

湿痛肢体有重着之感,肌肤麻木。由于湿性重浊,故《内经》称之为"着痹"。治当健脾化湿,参用温阳之品。湿去络通,其痛自已。生白术45g,苍术15g,熟苡仁30g,制附子15g,具有佳效。或用钻地风、千年健各30g,善祛风渗湿,疏通经脉,以止疼痛。

 

热痛多见于痹证急性发作期,或邪郁已久而化热者,其关节红肿热痛,得凉稍舒,伴见发热、干、苔黄、脉数等一派热象。常用白虎加桂枝汤为主随证加减,热盛者加寒水石、黄芩、龙胆草;湿重者加苍术、蚕砂;痛甚者加乳、没、玄胡索、六轴子等。六轴子为杜鹃花科植物羊踯躅的种子,苦温,有剧毒,善于祛风止痛、散瘀消肿,对风寒湿痹,历节疼痛,跌打损伤,痈疽疔毒有著效,不仅能散瘀消肿,尤长于定痛,骨伤科多喜用之。尝取其加于辨治方中,以镇咳、定痛,颇为应手,对于风寒湿痹之痛剧者,尤为合拍。但此品有剧毒,用量宜慎,煎剂成人每日用1.5~3g,加入丸、散剂,每日约0.3~0.6g(用成人量的1/3),体弱者忌服。在此方中配以寒水石,可加速疗效。寒水石辛咸而寒,入肾走血,历代认为功擅清热降火,利窍,消肿,主治时行热病、积热烦渴、吐泻、水肿、尿闭、齿衄、烫伤等症。今移治热痹之热盛而关节灼热肿痛者每获良效,且用后其抗"0"、血沉均趋下降,乃其善于清泄络中之热之功也。常规用药收效不著时,加用羚羊角粉0.6g,分2次吞,可以奏效。黄宫绣《本草求真》明确指出:"历节掣痛,羚羊角能舒之。"用山羊角或水牛角30g亦可代用。关节红肿热痛,如仍不解者,可服用犀黄丸,当能挫解。有时加用知母20g,寒水石30g亦佳,因其不仅能清络热,并善止痛。倘同时外用芙黄散(生大黄、芙蓉叶各等分研细末),以冷茶汁调如糊状,取纱布涂敷患处,每日一换;或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣烂外敷亦佳,可以加速消肿止痛,缩短疗程。

 

例2:周某,女,23岁,教师。

 

1974年10月8日:低热缠绵,两腿酸楚,关节疼痛,五心烦热,腰腿怕冷,已5个月,抗"0"833u,血沉40mm/h,诊断为风湿性关节炎。曾用青霉素治疗罔效,血沉、抗"0"仍未下降,遂由常熟来南通治疗。舌苔薄腻、质微红,脉细弦。乃湿热流注经隧,痹闭不利,治宜化湿热,通痹着。

 

处方:生地黄、地骨皮、擎草各15g,全当归12g,寒水石15g,徐长卿15g,酒炒桑枝30g,生石膏(先煎)20g,肥知母10g,仙灵脾10g,桂枝(后下)8g,甘草5g。5剂。

 

10月14日:药后症情好转,腿已温,药既奏效,原方去生石膏续服10剂。

 

10月24日:精神渐复,低热已平,手心仍烘热,复查血沉18mrn/h,抗"0"500。舌苔微腻,脉细弦。病情逐步缓解,湿热亦趋泄化,痹闭已获疏通,阴损尚未悉复,原方损益,以善其后。上方加银柴胡12g。继服25剂而获痊愈。

 

例3:何某,女,38岁,营业员。

 

1978年7月1日初诊:近周来发热不退,甚则体温高达3g℃,关节游走性疼痛,以致行走不利,乃往某院急诊室治疗,且于3天前入院观察,查抗"0"833u,血沉38mmda,服阿斯匹林有效,确诊为风湿热。刻下体温38℃,关节痛剧,以下肢为甚,舌苔黄腻,脉象濡数,证属湿热流注经隧,治拟清化湿热,祛风通络。

 

处方:律草20g,寒水石15g,炙僵蚕10g,生苡仁30g,酒炒桑枝20g,寻骨风20g,广地龙10g,知母12g,六一散(包)10g。4剂。

 

7月7日:药后关节疼痛显减,但脉数未静,此邪热尚未趋戢之征。体温37℃口干纳呆,舌苔黄腻、质红,仍守原方出入,上方加老鹳草20g06剂。

 

7月15日:服上药后关节疼痛明显缓解,且能行走,苔薄脉濡。湿热流注经络,已渐趋泄化,效不更法。原方加全当归、乌梢蛇各12g。6剂。

 

7月22日:关节疼痛已止,苔薄微腻,上方又进6剂,后复查抗"0"500u,血沉12mm/h,基本痊愈。

 

瘀痛久痛多瘀,凡顽痹久治乏效,关节肿痛,功能障碍,缠绵不愈者,多是病邪与瘀血凝聚经隧,胶结难解,即叶天士所云"络瘀则痛"是也。常规用药,恒难奏效。必须采取透骨搜络、涤痰化瘀之品,始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀,以蠲肿痛。而首选药品,则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、地鳖虫、天南星、白芥子等最为合拍。其中虫类药之殊效已为众所周知,唯天南星之功,甚值一提:生天南星苦辛温有毒,制则毒减,能燥湿化痰,祛风定惊,消肿散结,专走经络,善止骨痛,对各种骨关节疼痛,具有佳效。《神农本草经》之"治筋痿拘缓", 《开宝本草》之"除麻痹",均已有所启示。就类风湿性关节炎来说,其基本病变是滑膜炎,在体液免疫异常方面,滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚;类风湿因子无论是都大多在关节内部产生,这些病理变化,似与痰瘀深结经隧骨骱之机理相为吻合,前贤指出南星专止骨痛,是很有深意的。其用量制南星可用15~30g。

 

例4:黄某,女,25岁,工人。

 

197g年4月3日:关节酸痛已8个月,抗"0"一直在833u,血沉30mm/h,气交之变,寒冷季节则疼痛更甚,纳谷欠馨。舌苔薄腻,边有瘀斑,脉象细涩。此乃寒瘀交阻,经脉痹闭。治宜散寒化瘀,蠲痹通脉。

 

处方:川桂枝(后下)10g,制川乌(先煎)8g,紫丹参15g,全当归12g,炙地鳖虫10g,生黄芪12g,六轴子2g,寻骨风20g,甘草5g。6剂。

 

4月14日:药后舌边瘀斑稍化,由条状转为斑点状,纳食已馨;至于关节疼痛有所增剧,此乃与痹闭渐通有关,可以预示病将进入佳境。脉细。前法既效,毋庸更张。

 

处方:全当归10g,川桂枝(后下)8g,仙灵脾10g,鸡血藤30g,寻骨风30g,炙地鳖虫10g,制川乌(先煎)6g,甘草5g。5剂。

 

另:益肾蠲痹丸250g,每服6g,每日晨、晚各1次,

 

食后服用。

 

6月21日:关节疼痛渐定,抗"0"625u,血沉25rnm/1a,舌边紫斑已渐消退,脉象细缓,仍守前方继进。8月2日:服药共40剂后,复查抗"0"500u,血沉17mm/h,关节疼痛亦除,基本痊愈。

 

2.肿胀

 

"湿胜则肿",此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿,但久则由湿而生痰,终则痰瘀交阻,肿胀僵持不消,必须在祛湿之时,参用涤痰化瘀,始可奏效。关节痛而肿者证情较重;凡见关节肿胀者定有湿邪,其肿势与湿邪之轻重则往往是相应的。如肿势不消,湿邪内停,粘着不去,致气血不畅,痰凝、血瘀,三者胶结,附着于骨,则导致关节畸形。正如《素问·生气通天论》所述:"阳气者精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃生大偻。"沈金鳌也说:"久则骨节蹉跎。"均指此而言。通常而言,"伤科治肿,重在化瘀;痹证治肿,重在祛湿"。二法同时并用,相得益彰,可提高疗效。

 

肿胀早期,常用二妙、防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、地鳖虫、乌梢蛇等。此外,七叶莲长于祛风除湿,活血行气,消肿止痛,并有壮筋骨之效。又刘寄奴、苏木、山慈菇均擅消骨肿,亦可选用。

 

此外,环形红斑和皮下小结节与病情轻重亦颇有关系。如环形红斑数量多者,表示邪热湿毒壅盛,少者则系病邪较轻。皮下小结的出现常为风湿严重活动的表现,不亟加控制,往往造成邪毒内陷而损及心脏的严重后果。此种结节凡存在时间较短者,多表示邪毒尚轻,存留时间较久者,则为邪毒炽盛的象征。这对用药及预后均有参考价值。

 

3.僵直拘挛

 

僵直、拘挛乃痹病晚期之象征,不仅疼痛加剧,而且功能严重障碍,生活多不能自理,十分痛苦,所以我以"顽痹"称之。此时应着重整体调治,细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇,而施以相应之方药。

 

凡关节红肿僵直,难以屈伸,久久不已者,多系毒热之邪与痰浊、瘀血,混杂胶结,在清热解毒的同时,必须加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品,方可收效。药如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈菇等,能清热止痛,缓解僵挛。如肢节拘挛较甚者,还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属风湿痹痛而关节拘挛者,应重用宽筋藤,一般可用30~45g。偏寒湿者,重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外,青风藤、海风藤善于通行经络,疏利关节,有舒筋通络之功,与鸡血藤、忍冬藤等同用,不仅养血通络,且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者,重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤,并用蕲蛇粉,每次3g,每日2次,收效较佳。以上诸症在辨治时,均需参用益肾培本之品,药如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等,始可标本同治,提高疗效。"益肾壮督"乃治本的措施,配合"蠲痹通络"而治其标,既改善局部组织的血液循环,促进滑膜炎症之吸收,又增加受累神经和退行骨质的营养物质的供应,便能获得比较显著的疗效。对于顽痹之证长期服用激素者,无论是寒证、热证,在后期必用补肾之品,始可提高疗效。我据此而拟订了"益肾蠲痹丸"一方,治疗顽痹。处方:熟地黄、当归、仙灵脾、鹿衔草、炙全蝎、炙蜈蚣、炙乌梢蛇(蕲蛇效更好,但价格较昂)、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、炙蜣螂虫、甘草等,共研极细末。另用生地黄、鸡血藤、老鹳草、寻骨风、虎杖,煎取浓汁,泛丸如绿豆大。每服8g,日2~3次,食后服。妇女经期或妊娠忌服。

 

由于顽痹以阳虚者多见,故本方有普遍的适应性。但如阴虚者,宜另用生地、麦冬、川石斛各10g,每日泡茶饮服,以养阴生津,而免口干咽燥之弊。阳虚甚者,可兼服阳和汤加制川草乌;血压偏高者,可用广地龙10g,明天麻10g煎汤送丸;服药后有肤痒现象者,可取徐长卿、地肤子各15g煎服,约2~3日即可解除。我在60年代曾用此丸治疗痹证155例,痊愈及显效率共占g1%。80年代进一步修订,系统观察200例,总有效率为g7%,其中临床痊愈占33.5%,显效占41%,好转占22.5%,无效为3%。

 

例5:王某,女,47岁,干部。

 

1973年3月15日:患者腰痛3年,疼痛逐步加剧,脊柱渐趋弯曲,头向前倾,不能直立,呈严重驼背状,且掣及两腿疼痛,行走欠利,手指关节亦见变形。曾于1972年8月30日至南通医学院附院X线摄片(片号为43087)提示:腰椎4~5椎唇样增生,第5腰椎下缘许氏结节,印象为"增生性脊椎炎"合并类风湿性关节炎,给服强的松片及局封,嘱卧硬板床,未见好转,经常服用止痛片聊减其苦,不能劳动。综合证情,属于顽痹,以其病情较重,邪已深人经隧骨骱,骨节蹉跎,非虫蚁搜剔,不克奏功。腰为肾之府,腰椎乃督脉循行之处,又应辅以益肾壮督之品,庶可标本兼顾。

 

处方:益肾蠲痹丸500g,每服6g,早、晚各一次,饭后服。

 

4月30日:服丸药后腰痛大减,行走较前灵活,腰椎弯曲亦稍有好转,苔薄、质淡,脉细涩。效不更方,原方继服一料。

 

同年7月12日:腰痛已止,并能直立行走,能从事一般轻活,惟觉口燥而干,舌苔糙微腻、质红,脉细弦,以其有伤阴之征,宜复人养阴之品。上方加生地黄、生白芍、川石斛,如法制丸续服,以巩固疗效。1975年4月27日南通县人民医院X线摄片(片号26576)复查,未见增生骨刺。再列举病案2例

 

例6:张某,男,48岁,工人。

 

1985年3月12日初诊:患类风湿性关节炎已4年余,经常发作,发则周身关节游走肿痛。遇寒更甚,气交之变增剧。此次发作,症情同前,但局部有灼热感,初得凉稍舒,稍久则仍以温为适,口干而苦。抗"'0"为833u,血沉32mm/h。苔薄黄,舌质红,脉细弦带数。迭进温经散寒、蠲痹通络之品无效。此寒湿痹阻经隧,郁久化热伤阴之证。治宜泄化郁热,养血顾阴,佐以温经通络。

 

生地黄45g,肥知母12g,全当归10g,鸡血藤30g,广地龙10g,青风藤30g,制川乌8g,忍冬藤30g,土茯苓30g,虎杖20g,甘草6g,7剂。

 

3月20日二诊:药后自觉较适,关节热痛及口干苦减轻,苔薄舌红,脉细弦。原方续服7剂。

 

3月27日三诊:关节热痛趋缓,口干已释,苔薄,脉细弦。改服丸药巩固之。益肾蠲痹丸3袋,每次6g,每日2次,食后服。

 

4月10日四诊:症情平稳,复查血沉18毫米//1,时,抗"0"<500u。继服丸剂以善其后。

 

例7:赵某,男,45岁,干部。

 

1984年4月3日初诊:患颈椎病3年,曾在昆明某医院摄片确诊,予口服骨刺片、蜡疗效果不著。近两月来,项背疼痛,左肩胛灼热疼痛,两手臂麻痛处遇风寒疼痛增剧,疼痛难忍。察舌质红,苔黄腻燥黄,脉滑。此乃寒湿袭于经脉,郁久化热,经脉痹闭。治宜清泄郁热,蠲痹通络。

 

制川、草乌各10g,川桂枝8g,生地黄15g,葛根30g,片姜黄15g,寒水石20g,当归15g,地鳖虫10g,炙僵蚕10g,炙全蝎3g(研末分吞),羌活10g,甘草6g,10剂。嘱加强功能锻炼。

 

4月18日二诊:服上药左肩胛灼痛减,肩臂疼痛稍缓,苔薄腻黄,脉细弦。此乃郁热有泄化之机,续当原法继进之。上方续服10剂。

 

4月28日三诊:药后左肩胛灼痛已平,惟肩臂麻木疼痛未已,苔薄白,脉细弦。此乃郁热已净,痹闭尚未悉通之证。继当蠲痹通络,益肾固本,予益肾蠲痹丸每次6g,每日2次,以善后之。

 

1987年3月信访,已告痊愈。

 

【按】录此二例以见临床辨证论治与辨病论治相结合的重要意义。例6病已4年,初则关节游走疼痛,遇寒更甚,为风寒湿痹无疑,但后来局部有灼热感,口于而苦,苔薄黄,舌质红,脉亦弦细而数,从辨证来说就有了变化,一是郁久化热,二是有伤阴之象,所以迭进温经散寒之类无效。从辨证的角度,重用生地、知母养阴,虎杖、忍冬藤泄热,佐用小剂量川乌温通经络,而止痹痛。而生地、虎杖之用,既是辨证用药所需要的,也是辨病用药所需要的,用后症状·逐渐减轻,血沉、抗"0"等指标亦得以恢复。例7则为颈椎病,虽同属痹证范畴,但颈椎病又存在其自身病理特点,加之寒热错杂一身,所以处方既用川草乌、桂枝及虫药蠲痹通络,生地、寒水石清泄郁热,又选用羌活、葛根作用于颈椎的药物。尤其颈椎病为骨之退行性病变,故得效之后,即改用有益肾壮督、蠲痹通络双重作用之益肾蠲痹丸,标本兼治而收功。

 

三、在痹证治疗中应解决的三个问题

 

在痹证治疗中,我认为还应该解决以下三个问题:

 

1.治证与治病

 

辨证论治是中医学的临床特色。但如果仅凭辨证,不考虑辨病,在治疗中也仅仅是针对寒热、虚实、气血、表里、阴阳用药,没有针对病的用药,其结果是可能有效,也可能疗效不甚显著。我在这里谈的辨病和辨病论治,主要是强调参考现代医学的认识,即所谓"融汇新知",也就是中医的辨证论治和现代医学有关病的认识结合起来,在辨证论治的同时,还要选择有针对性的方药,以提高疗效。这里说的有针对性的方药,一方面,需要在临床中细心观察总结;另一方面,则需要学习现代中药药理研究的成果,把它们用到临床中去。以痹证为例,痹证的范围很大,包括了现代医学几十种疾病,从辨证来说,实证无非风、寒、湿、热、顽痰、死血,虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚,这在很大程度上反映了不同疾病的共性,虚补实泻,也确是提纲挈领的施治大法,但不同疾病还存在特定的个性,也就是其自身的病理特点,即使辨证为同一证型,其临床特征也不尽相同,治疗用,药应当有所差异。如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病,我常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、抗链"0"、粘蛋白增高而呈风寒湿痹表现者,多选用川乌、桂枝,对湿热痹表现者,多选用蓓草、寒水石、虎杖。验之临床,不仅可改善临床症状,且可降低这三项指标。痛风性关节炎属代谢障碍性疾病(尿酸生成过多,排泄减少),常用大剂量土茯苓、萆薜降低血尿酸指标。增生性关节炎是关节软骨退行性变性,继而引起新骨增生的一种进行性关节病变,常用骨碎补、鹿衔草、威灵仙延缓关节软骨退变,抑制新骨增生。同时,对于颈椎增生加大剂量葛根(30g),腰椎增生加用川断,以引诸药直达病所。强直性脊柱炎,由于椎突关节狭窄,椎问盘外环纤维化,以及椎体周围韧带钙化,使脊柱强直畸形,常用鹿角、蜂房、蕲蛇,活血通督,软坚散结,除痹起废。对长期使用西药激素的患者,在逐渐减量的同时,给予补肾治疗,并常用大剂量穿山龙、萆薜。

 

总之,辨证论治与辨病论治密切结合,对于研究疾病与证候的关系,探索临床诊治的规律,扩大治疗思路,提高临床疗效,都是很有意义的。

2.扶正与逐邪

 

痹证的治疗原则,不外寒者温之,热者清之,留者去之,虚者补之。如初起或病程不长,患者全面状况尚好者,风寒湿痹,自以温散、温通为正治,湿热痹则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤,故其证多错综复杂,久病多虚。而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结,且古人还有"久痛入络"之说,如此则邪正混淆,胶着难解,不易取效。对此.我认为应当通盘考虑,总之以攻不伤正,补不碍邪为基本指导思想。

 

张介宾说:"痹证大抵因虚者多,因寒者多,惟气不足,故风寒得以入之;惟阴邪留滞,故筋脉为之不利,此痹之大端也。"我也体会到,痹证之形成,与正气亏虚密切相关,即其初起,也要充分顾护正气。我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类,自拟温经蠲痹汤:当归10g,熟地黄15g,仙灵脾15g,川桂枝10g,乌梢蛇10g,鹿衔草30g,制乌10g,甘草5g。风胜者加寻骨风20g,钻地风20g;湿胜者加苍白术各10g,生熟苡仁各15g;关节肿胀明显者加白芥子10g,穿山甲10g,蜣螂10g;寒胜者制川、草乌各10~20g,并加制附片10~15g;痛剧加炙全蝎3g(研粉冲吞),或炙蜈蚣1~2条,刺痛者加地鳖虫10g,三七末3g,延胡索20g;体虚者仙灵脾加至20~30g,炙蜂房10g;气血两亏者,黄芪、党参也可以用。若病久失治,阴阳气血亏损,病邪深人经隧骨骱,正气既已不足,诸邪混杂,更难剔除,筋骨损害,疼痛持续,正如金代以攻逐著称于世的张子和说:"虽遇良医,亦不能善图"。我认为此际应当扶正与逐邪并重,扶正不仅着眼于气血,更要考虑督脉与肾,盖肾主骨,而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血;仙灵脾、蜂房补肾督;逐邪则多用全蝎、蜈蚣、地鳖虫之类虫蚁搜剔之品,配合川乌、桂枝之温经散寒;苍术、苡仁、革解之健脾除湿;俾正气充足,邪无容身之所,则阳得以运,气得以煦,血得以行,而顽疾斯愈矣。

 

病案举例:

 

例8-程某,女,50岁,教师,1984年6月2日。

 

初诊:有关节痛宿疾,一月来因丈夫住院,日夜陪伴,睡卧过道,不慎受寒,两腕、肘、膝关节肿胀,疼痛难忍,肤色正常,手腕活动受限,两膝行走困难,怯冷倍于常人。血检:血沉70mm/h,类风胶乳(一),、粘蛋白3.2rag%,抗链"0"<500u,白细胞4200/mm3。两手腕、两膝关节摄片未见异常。舌苔薄白,根腻,脉细濡,此风寒湿痹痛也。既有宿根,更为顽缠。姑予温经散寒,逐湿通络。当归10g,制川、草乌各10g,六轴子2g,鹿衔草30g,地鳖虫10g,炙蜂房10g,乌梢蛇10g,炙蜈蚣3g克研(分吞),炙僵蚕10g,5剂。

 

二诊:关节疼痛减轻,关节肿胀如前,苔、脉如前。药既合拍,上方加白芥子10g,5剂。

 

三诊:药后已能行走,关节肿胀渐退,但疼痛尚未悉止,入暮为甚。舌苔薄白,舌淡,脉细。寒湿痹痛之重候,病邪深入,肾阳亏虚,续当补肾助阳,温经散寒,蠲痹通络。熟地黄15g,仙灵脾20g,鹿衔草30g,乌梢蛇12g,地鳖虫10g,蜣螂虫10g,炮山甲10g,炒延胡20g,甘草5g5剂。

 

四诊:腕关节疼痛明显减轻,自觉关节松适,肿胀亦退,惟膝关节肿痛未已,苔薄白,脉细小弦。原方改为电离子导人,以加强药效。

 

上方2剂,浓煎成500m1,加入1%尼泊金防腐。膝关节处电离子导入,每日2次。

 

益肾蠲痹丸250g,每服8g,每日2次,食后服。1984年7月10日血检:血沉正常,白细胞6300/mm3。经用丸药及中药电离子导入后,膝关节肿痛大减,苔、脉正常。继配益肾蠲痹丸巩固之。

 

随访:1984年8月恢复工作以来,一直坚持上班,关节肿痛未作。

 

【按】此案为风寒湿痹,初诊予温经散寒、逐湿通络方中,加当归、鹿衔草以顾护正气,继则因邪势轻减,而加重补肾助阳的成分,用熟地、仙灵脾,最后以益肾蠲痹丸收功。

 

例g:杨某,女,28岁,纺织工人。

 

初诊(1984年10月28日):4年前产后,因过早下冷水操持家务,随后两腕、肘、膝关节疼痛增剧,难以忍受,而来院诊治。顷诊,面色少华,神疲乏力,两腕、肘、膝关节无红肿,遇寒疼痛加剧,得温则舒,气交之变疼痛更甚。血检:血沉14mm/h,抗链"0"500u,粘蛋白4.gmg%。苔白腻,脉细濡。此乃气血两亏,寒湿入络。治宜补益气血,散寒逐湿。制川乌10g,川桂枝8g(后下),生黄芪30g,当归12g,仙灵脾15g,生苡仁20g,苍术12g,徐长卿15g,炙蜂房10g,炙全蝎3g(研分吞),甘草5g。5剂。二诊(11月3日):服上药后疼痛增剧,此非药证不符,乃痹闭欲通之佳象,苔薄白腻,脉细。前法继进之。

 

上方5剂。

 

取上方1剂,浓煎成250m1,加1%尼泊金防腐,电离子导人,每日1次。

 

三诊(11月8日):上药加电离子导入后,关节疼痛白昼已明显减轻,惟人暮后关节仍痛,但能耐受,苔腻亦化,脉细。此气血渐通,阴阳未和之象。继当原法进之。上方5剂。

 

四诊(11月22日):经治关节疼痛渐平,下冷水已不感疼痛。白细胞5600/mm3,嗜中性71%,淋巴2g%。病员甚为欣喜。予益肾蠲痹丸250g,每服魄,每日2次,食后服,巩固之。

 

【按】病已四年,得之产后劳作,长期接触冷水,来诊时面色欠华,神疲乏力,气交之变,疼痛更甚(此亦虚象),故用芪、归、仙灵脾、蜂房等补益强壮之品以扶正,桂枝、川乌、苡仁、徐长卿等散寒祛湿药以逐邪。

 

例10:周某,男,68岁,退休工人。

 

19g年11月26日初诊:双侧腰腿疼痛,麻木二个月,不能行走,邀请出诊,刻见口干,便秘,舌质红,苔薄黄,脉弦。CT示:

 

①1畸--5椎问盘膨隆退变;

 

②13~4,b~S1椎问盘突出;

 

③12~s1椎管轻度狭窄;

 

椎体及小关节增生退变。此肾虚顽痹,予益肾壮督通络之剂。

 

处方-鸡血藤、稀莶草、炒延胡、全瓜蒌各30g,生熟地各15g,全当归、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇、露蜂房、地鳖虫、赤白芍各10g,甘草6g。10剂。

 

另:益肾蠲痹丸4g×30包,每次1包,每日3次,饭后服。嘱:卧硬板床休息。

 

二诊(12月9日):药后疼痛大减,能自行上下楼梯,口干、便秘亦除。舌红苔薄黄,脉细小弦。仍从上方加桑寄生、川断各15g。14剂。

 

三诊(2000年元月25日):服药后疼痛已除,活动自如,惟足趾麻木,夜间下肢痉挛,有时便秘。舌红苔黄腻,气血不畅,络脉欠利,营阴亏耗,续当调气血、和络脉、养阴液。改拟下方续治:

 

生白芍、稀莶草、伸筋草、全瓜蒌、鸡血藤各30g,生地黄、生熟苡仁各20g,宣木瓜、葛根各15g,乌梢蛇、地鳖虫、炙蜂房、川石斛、全当归、桃仁、红花各10g。14剂。

 

四诊:诸症均除,黄腻苔亦退,予益肾蠲痹丸每次4g,每天3次,饭后服,连服3~6个月以资巩固。随访未复发。

 

【按】对本病治疗一般按寒湿痹或腰腿疼治疗,疗效有时不够满意。笔者于此,首先注重肾虚之内因,因肾虚局部气血不畅而致椎体及纤维环退变,椎管内骨质增生导致椎管狭窄,加之久坐,弯腰工作,更增加其病变程度;其次本病的外因多为感受寒、湿之邪使局部气血不得流通,络脉痹阻,而且骨质增生对周围组织的压迫又加重了络脉痹阻这一病理改变,此二者相互作用,使纤维环这原本血供就少的组织更加代谢减慢,退化加速,弹性日渐减退;故一旦遇负重、弯腰、硼跳或极小的扭身等诱因,均可使纤维环破裂,髓核突出,压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。揆其病因病机、临床表现,无疑属于骨痹、顽痹范围,以补肾、壮督为主,而用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断;同时针对病变予以祛瘀通络而除痹着,而用益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、稀莶草等;疼痛甚者选用延胡索、当归、赤白芍,活血定痛;偏寒者加制川草乌;偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血;如是辨证、辨病结合,方能达到满意的疗效。当然,有些重症患者,必须综合治疗,如配合针灸、推拿、牵引等始能获得显效。至于活血化瘀之用,即使脉、舌并无瘀症可辨,但按照本病病理改变必有瘀阻,故虫蚁之通瘀搜剔亦必不可少。

 

3.通闭与解结

 

痹者闭也,其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏,症见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利,所以视其征象,寒者热之,热者寒之,是为正治,此间还须突出一个"通"字,即流通经络气血之谓。风寒湿痹,祛风、散寒、逐湿,必温而通之,即使正虚,选药如地黄、当归,亦具流通之性,当归为血中气药,地黄《本经》亦言其"逐血痹",非同一般呆补之品。热痹虽以"热者寒之"为基本原则,但痹证的病理特点是"闭",虽为热邪入侵,亦必致气血痹阻始能发病,如仅用寒凉清热,不能流通气血,开其痹闭。是以前辈医家治热痹,多用苦辛寒方,辛即辛通也。《金匮》白虎加桂枝汤,除了治温疟高热、骨节疼痛之外,后也多援用于痹证发热、关节肿痛;宋代《圣济总录》热痹门五方,或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝,或以生地配附子,或以乌药、玄参、麦冬配羌活、桂枝;叶天士《临证指南》治热痹,石膏配桂枝共三案,羚羊角配桂枝共六案,皆其范例。我治热痹常佐以温通之品如制川草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证,曾制"乌桂知母汤",方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石,通过长期观察,久用无弊。在寒水石与石膏选用上,喜用寒水石,鲜用石膏。考寒水石与石膏,均味辛、大寒,味辛能散,大寒能清,两药均清热泻火,除烦止渴。然寒水石味咸,人肾走血,所以不但能解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤、血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热,生地凉血滋阴,佐以乌头、桂枝温经开痹,入营达卫,运用多年,疗效尚佳。至于温热药与清热药之药量比例,应因证制宜。如风寒湿痰瘀阻络,郁久有化热之势,症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外,主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述任一表现,即在温经蠲痹汤中增加桂枝、知母用量,以防郁热萌起,桂枝用6g,知母用10~15g。寒湿痰瘀郁久化热时,除关节症状外,主要鉴别点为口干而苦,口干欲饮,舌红,苔黄。若上述症状中任何两点可见,即以此汤变通,予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓,剂量视寒热进退而增减,对寒象重而热象轻的,关节虽灼热,但仍以温为适者,一般制川、草乌各用15g,川桂枝用10~15g,清热药选用土茯苓45g,知母10g。如寒热并重,温药用量同前,清热药选寒水石20g,广地龙10g,忍冬藤30g。对寒象轻,热象重者,制川、草乌各用6~8g,川桂枝6g。清热药除甘寒清热外,还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者,加用肉桂、干姜以温中运脾;如兼见发热,血沉、抗链"0"增高,可加蓓草、虎杖、青风藤,既退热又降血沉、抗链"0";如大便秘结,大黄可用至15g。

 

医案举例:

 

例11:杨某,女,33岁,工人。

 

1986年4月5日初诊:去年10月开始周身关节疼痛,怕冷恶热,血沉147mm/h,经常发热(37.5℃~38.2℃),一度怀疑为红斑狼疮,但未找到1E细胞,嗣查类风湿因子(+),乃确诊为类风湿性关节炎。迭用抗风湿类药物无效,长期服用地塞米松(3片/N)以缓其苦。目前关节肿痛、强硬,晨僵明显,活动困难,生活不能自理;面部潮红虚浮,足肿,腰痛,尿检蛋白,苔薄黄,舌质紫,脉细弦。郁热内蕴,经脉痹阻,肾气亏虚,精微失固。治宜清化郁热,疏通经脉,益肾固下。

 

生地黄45g,赤芍、当归、地鳖虫、炙蜂房、制川乌、乌梢蛇各10g,鸡血藤、白花蛇舌草各30g,仙灵脾、苍耳子各15g,甘草3g,10剂。

 

4月27日二诊:药后热未再作,关节肿痛显著减轻,乃又自行继服10剂。目前已能行走,自觉为半年来所未有之现象。复查血沉已降为60mm/h,尿蛋白(+)。效不更方,激素在递减。原方生地改为熟地黄30g,10剂。益肾蠲痹丸3袋,每次6g,每日2次,食后服。

 

5月10日三诊:症情稳定,血沉已降为28mm/h,类风湿因子亦已转阴。激素已撤,汤药可暂停,以丸剂持续服用巩固之。

 

9月2日随访:关节肿痛已消失,活动自如,体重增加,已恢复轻工作。

 

至于解结法,则是指中晚期痹证,既见正虚,又见邪实,既有寒象,又见热象,即所谓虚实寒热错杂,尤其可虑的是,正因为正虚,所以诸邪才得以深入,留伏于关节,隐匿于经隧,以致关节僵肿变形,疼痛剧烈难已。我常用桃仁、红花、白芥子等祛痰化瘀,再用巴戟天、骨碎补、蜂房、淫羊藿、补骨脂、紫河车、当归补肾壮督。其间,虫蚁搜剔窜透之品,尤为开闭解结之良药。盖湿痰瘀浊胶固,非寻常草木药所可为功也。至其使用,一方面根据各药的性味功能特点,充分发挥其特长;另一方面根据辨证论治的原则,与其他药物密切配合,协同增效。

 

例如:寒湿盛用乌梢蛇、晚蚕砂祛风渗湿,并配以制川乌、薏苡仁;化热者用地龙泄热通络,并配以寒水石、萑草;夹痰者用僵蚕除风化痰,并配以胆星或自芥子;夹瘀者用地鳖虫破瘀开结,并配以桃仁、红花;四肢关节痛甚者用全蝎或蜈蚣(gF末冲服),搜风定痛,并配以延胡或六轴子(剧毒药,入煎用2g);背部痹痛剧烈难受而他处不痛者,用九香虫温阳理气,并配以葛根、秦艽;关节僵肿变形者,合用蜂房、僵蚕、蜣螂透节散肿,并配以泽兰、白芥子;病变在腰脊者,合用蜂房、乌梢蛇、地鳖虫行瘀通督,并配以川断、狗脊等等。

 

例12:马某,女,4g岁,工人。

 

19g年10月5日初诊:双手指关节梭形肿痛已4年,右手为甚,晨僵1.5小时。口苦咽燥,余皆正常,舌正红,苔薄黄腻,脉细弦。

 

辅检:RF:1:50,CRP 12.7mg/1,I9 18.8g/1,mp37mg/1,CIC阳性,琰、R 48mm/h。

 

此顽痹之候也,予蠲痹通络,散肿止痛。

 

处方:穿山龙50g,生黄芪、炒延胡、青风藤、泽兰、泽泻、鸡血藤、威灵仙各30g,炒白芥子20g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。14剂。

 

另:益肾蠲痹丸4g×42包,每服4g,每日3次,饭后服用。

 

10月24日二诊:手指肿痛稍减轻,但服丸药后胃脘胀痛难忍,不能续服,既往有慢性胃炎史,与之攸关,参用护胃之品。

 

上方加生赭石、蒲公英各30g,莪术、凤凰衣各6g。14剂。

 

11月19日三诊:服药后手指肿痛已不作,脘胀痛亦除,晨僵时间半小时,惟大便日2~3次,苔薄黄腻,原法继进。

 

上方加仙灵脾15g,去生赭石。14剂。

 

2000年4月27日再诊:述前药服后诸症全部消失,一如常人,自以为已愈,故自停药不再服,近一周手指肿痛复见,晨僵2小时,两膝疼痛,苔薄脉细弦。需坚持服药,以期根治。

 

处方:穿山龙50g,土茯苓、青风藤、鸡血藤、威灵仙各30g,独活20g,仙灵脾、徐长卿各15g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。30剂。

 

【按】此例系最近诊治的病例。患者为类风湿性关节炎(顽痹),病已四年,双手指关节变形肿痛,初诊用芪归以补气血,复以五种虫药配合流通气血、泄化痰浊之品,通闭解结,二诊后肿痛即不再作,晨僵时间亦缩短。四诊时症状已完全消失,但停药后肿痛复见,说明对顽痹这样的病证即使在临床症状消失后,也还须坚持服药,以图根治。