香奈儿邂逅哪款好闻:痹证的经方治疗1 作者：黄仰模

因风、寒、湿、热等外邪袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着，屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证，叫做痹证。《素问·痹论篇》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”《伤寒论》和《金匮要略》虽未把痹证作专病进行论述，但《伤寒论》已有风湿桂枝附子汤等三方，寒湿附子汤，伤寒，脉结代，心动悸的炙甘草汤记载，《金匮》有湿病、历节病、肾著病等论述，同痹证颜为近似现把经方治疗痹证整理如下：

1 风寒湿痹

1.1 行痹 证候：身体，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，不能转侧，身体魁赢，脚肿如脱，或身微肿，或恶风不欲去衣，或热，苔薄白或薄黄，脉浮虚而涩或浮或滑。治法：温经助阳，祛风化湿或佐以滋阴清热。方药：风湿表阳虚选用桂枝附子汤或白术附子汤，风湿表里阳气俱虚选用甘草附子汤，风湿历节选用桂枝芍药知母汤。疼痛以肘等上肢关节为主者，可选加防风、灵仙、羌活、白芷、姜黄、川芎、葛根等祛风通络止痛；疼痛以膝踝等下肢关节为主者，可加独活、牛膝、防己、萆薢、川木瓜等通经活络，祛湿止痛；疼痛以腰背关节为主者，可加杜仲、狗脊、桑寄生、淫羊藿、巴戟等温补肾气。
 张氏常用桂枝附子汤治肌肉风湿痹证，用本方治疗1例产后关节、肌肉酸痛，1例坐骨神经痛，疗效满意。叶氏在桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤的基础上裁减变化，制定了治疗风寒湿痹的基础方，临床疗效良好。谭氏治1例素有内湿，大便溏软，又因下水感受寒湿，发热恶寒，一身尽痛无汗，小便不利，大便反快，苔白滑，脉浮而濡，先用麻黄加术汤，后以白术附子汤而愈。 张氏认为甘草附子汤为风湿病风湿在表，心肾阳虚的常用方，其证肢体关节疼痛，胸闷，心悸，小便少，下肢浮肿，舌紫、苔腻，脉结代。治1例风湿性关节痛数年患者，以本方加味，服40剂，病情缓解。 安氏运用甘草附子汤治关节疼痛的体会是，凡属阳虚风湿引起的肩膝或四肢关节疼痛，均可应用；上肢重用桂枝，加灵仙通络，下肢重用炮附子，加牛膝通经活络引药下行。李氏用甘草附子汤治疗强直性脊柱炎，效果满意。 黄氏以桂枝芍药知母汤治风湿性或类风湿性关节炎属于风湿偏胜者有效。刘氏等运用桂枝芍药知母汤加味治疗类风湿性关节炎，疗效满意。 张氏认为风湿性和类风湿性关节炎，反复发作，出现关节变形剧痛，身体瘦弱，低热等证，属风寒久瘀化热为患，所以治疗必须用寒热温凉组成的桂枝芍药知母汤，才能获得祛风散寒，除湿清热的作用，如久病气虚加黄芪、党参，血虚加当归、熟地，阴虚加黄柏、龟板，肾亏加虎骨、鹿角。 1.2 痛痹　证候：身体痛，身烦疼，骨节，历节疼痛，疼痛较剧；痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，历节不可屈伸；或手足寒，或身体重；腰中冷，如坐水中，形如水状；腰以下冷痛，腹重如带五千钱；苔薄白，脉沉或弦紧。治法：温经散寒，祛风除湿，或健脾除湿。方药：寒湿历节选用乌头汤，寒湿在表选用麻黄加术汤，阳虚寒湿身痛选用附子汤，肾着寒湿痹着腰部选用甘姜苓术汤，加减见前。
王氏用乌头汤治历节病例24例，痊愈18例，好转5例。陈氏用本方加味（加细辛、桑枝、全蝎、当归）治疗肩周炎11例，颈项强加葛根，上肢冷痛加桂枝，久痛加三七末冲服，痊愈10例，好转1例。朱氏用本方治疗痹证73例，总好转率96%。周氏用本方加减治疗坐骨神经炎120例，总有效率90%。吴氏用本方加味治疗类风湿关节炎50例，总有效率83%。 张氏用本方治疗风湿性与类风湿性关节炎，以及坐骨神经痛等，凡属于寒甚则痛，或拘挛，或清凉者，均可用本方加味治疗。张氏认为，风湿病初起，寒温偏虚者，多用麻黄加术汤治疗，白术宜改为苍术，苍术祛风燥湿力强，其症见关节疼痛，发热恶寒，无汗，脉浮紧，舌苔薄白。 唐氏用附子汤治风湿关节炎，止痛效佳，附子重用（常用15～30g）能获得较好疗效，但应久煎。聂氏根据肾着之病因，症状，以及肾着汤的功效，将肾着汤用治因受寒湿所致的肌肉或诸关节痹痛，获良效。治1女性，26岁。冬天疲劳后，腰背浸湿感寒罹病，全身大小关节痹痛，腰亦胀痛，下肢沉重怕冷，苔薄白，脉沉缓。１年多来，虽经治疗，无效，予肾著汤6剂，痹痛消失。连氏用肾著汤治疗寒湿腰痛，坐骨神经痛属下焦寒湿，有效。 1.3 着痹　证候：身重疼痛，关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓或浮滑。治法：益气除湿或解表祛湿，祛风散寒。方药：可选用麻杏苡甘汤或防己黄芪汤，可选加羌活、独活、防风、桂枝、萆薢、木通、姜黄、海桐皮、豨莶草、川木瓜、当归、川芎等祛风胜湿，通络，养血药物。 段氏认为麻杏苡甘汤主治病机为风湿在表，微有化热，以身体疼痛，午后发热，微恶风寒为辨证要点。赵氏对关节炎活动期，挟湿者，用麻杏苡甘汤化裁。沈氏用麻杏苡甘汤加味治疗风湿热2例。沈氏用防己黄芪汤加减治风湿痹1例，多次冒雨劳动，以致发热，关节酸痛，头重神疲，倦怠嗜卧，骨节酸楚，重滞难移，汗出恶风，舌苔白腻，脉濡涩，体重，肘膝关节肿胀活动受限，血沉34mm/小时，抗“0”1250μ，此属表虚夹湿之著痹，服5剂症减，1个月后，血沉、抗“0”正常。王氏认为可灵活加减防己黄芪汤治疗类风湿关节炎等多种疾病。日人绪方玄芳用防己黄芪汤治1例膝关节肿胀女病人，左膝关节钝痛，局部热感，兼面色苍白，自汗，喜热等，舌淡红，脉沉弱，左膝盖可见跳动，服药1个月而愈。

２风湿热痛

证候：骨关疼烦，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，累及1个或多个关节，发热，恶风，口渴，烦闷不安，苔黄燥，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤，酌选加银花藤、连翘、黄柏、海藻、姜黄、防已、桑枝、丹皮、生地、赤芍等。 易氏用白虎加桂枝汤加减治热痹28例。其关节肿胀疼痛，局部灼热，舌质红为主。痊愈22例，好转5例，无效1例。证见肢节红肿疼痛，手不可近，形寒壮热，日晡增剧，苔根白腻，脉数，用桂枝白虎汤为主，合麻黄加术汤等加减而成，服1剂，症情大减，服6剂，诸症尽失。张氏常用白虎加桂枝汤治疗风湿热，风湿在表，里热偏盛者症见发热多汗，关节疼痛红肿，或有结节红斑，舌苔薄黄，脉洪数。

3 风湿扰心

证候：伤寒，关节疼痛或红、肿、热，心动悸，短气，面色少华，舌淡，脉虚数或结代。治法：通阳复脉，滋阴养血，佐以祛风湿。方药：炙甘草汤，酌加祛风湿药物。 陈氏认为，不论冠心病、风心病、高心病，只须见到“脉结代，心动悸者”，皆可运用炙甘草汤，如有兼证，则宜随证加减。曾氏运用炙甘草汤治疗病毒心肌炎，显效7例，好转8例。周氏报道张鸿祥运用炙甘草汤常用于两个方面，一为各种器质性心脏病所引起的心率失常，早搏或心动过速，传导阻滞，心肌受损等改变，二为情志过激引起的植物神经功能紊乱所致的心神经官能症，表现为心悸、气急、紧张、失眠或胸痛等，但总的讲，仍以“脉结代，心动悸”为其共有症。成氏认为，炙甘草汤是治疗脉结代，心动悸的名方，应用时应掌握：①病因方面，因热毒所致，如对病毒性心肌炎之类的心脏病较好，其他效差；②病期方面，以亚急性期或恢复期为宜，慢性期后遗症或急性发作之早期效果不良；③辨证方面，应为心气不足，阴血亏损型，即邪毒将尽未尽者较好，其他效差。

4 体会

痹证的病因病机为医者所熟知，不用赘言。痹证的诊断并不困难，从病者的临床表现即可作出诊断，借助现代医学的一些检查如血沉，抗“0”，类风湿因子、心电图等，则更好。本病在《伤寒论》、《金匮》原方中未作分型，现在作这样的分型是一种尝试，不一定贴切，在辨证分型时，一般风寒湿痹与风湿热痹较易区分，风湿扰心也不难辨，较难的是风寒湿痹再辨风、寒、湿三者孰多孰少，因为临床中所出现问题是千变万化，错综复杂的，这样需要医者细加辨析。湿邪为患，缠绵难愈，辨证治疗，无论运用何种方法治疗，均不易取得速效，且容易病情反复，因此，要医患配合，坚持治疗。 治痹的仲景方中常常配有附子，乌头，有较好的止痛作用，剂量应由小量开始，逐渐增加，宜久煎，或与甘草或与白蜜同煎以缓和其毒性。对于痹证之病程较久的抽掣疼痛，肢体拘挛者，常配伍地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等虫类药，以通络止痛，祛风除湿。痹证日久则应根据正气亏损的不同而采用益气养血，补养肝肾，扶正祛邪，标本兼顾。（本文作者：广州中医药大学 黄仰模）