黑龙江八一农垦的大学:开颅术

开颅术

    【名称】

开颅术（Craniotomy）

    【概述】

开颅术应用于各种颅脑部疾病和损伤的治疗。从公元前的环钻术开始，经过长期不懈的研究改进，现在已达到相当完善的地步，目前几乎已经没有任何部位的颅内结构是神经外科医生所不能达到的。这不仅是由于外科技术操作的提高，而且也是近年来外科手术器械、新的技术设备不断改进，止血方法日益完善，显微外科技术的推广应用，麻醉方法及术中各项生命体征的监测，防治脑水肿，降低颅内压等综合措施进步的结果。

开颅术基本上分为两大类，即骨窗开颅和骨瓣开颅。骨窗开颅是咬除部分颅骨入颅，术后留有骨缺损。颅后窝手术、颞肌下减压、开放性损伤清创术属于此类。骨瓣开颅是做一带肌肉骨膜蒂的骨瓣或游离骨瓣，将骨瓣翻开入颅，手术结束时放回骨瓣缝合固定，术后不留有骨缺损。大多数小脑幕上手术属于此类。

应用解剖：施行开颅手术，外科医生必须熟悉病变的准确定位和进入手术部位的解剖结构。本节的解剖学简述仅介绍有关基础知识，详细的解剖学内容，在各个具体手术中介绍。头颅可分为颅顶部（穹隆部）和颅底部。颅顶部：为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕外粗隆联线以上部分。颅顶软组织平均厚0.5～0.6cm，额顶枕区由5层组织构成，即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维所穿越分隔，这些腱膜纤维隔将皮肤和帽状腱膜紧密的联结起来，头皮的主要动、静脉和神经即穿行于此层。此3层不易分开，术中常同时切开。帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形成头皮软组织张力的主要组织，缝合创口时必须缝合此层。帽状腱膜下层为疏松组织，术中分离头皮软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨骨膜与颅骨外面间除骨缝部分外，连结较松，术中可由颅骨上分离。
    颅顶两侧颞区，皮下脂肪组织疏松（特别在前部），帽状腱膜在此区变薄，形成颞浅筋膜，其下为颞筋膜，颞筋膜分为两层，上方紧密附丽于颞上线，下方两层分离，分别附于颧弓内外面，两层间有筋膜间脂肪组织。再下层即为颞肌及供应颞肌的血管和神经。颞肌起自颞上线及其以下的颞骨骨面，向下在颧弓深面达下颌骨喙突。颞肌下即为骨膜。
    颅顶软组织血管丰富，所有血管均自下而上向顶部呈放射状走行，相互间形成致密的吻合网。头皮神经干也伴随血管走行，手术时直线切口方向应呈放射状，瓣状切口皮瓣基部向下，应包含至少有1支主要供血动脉。

颅顶骨为扁平的膜状骨，各由外板、板障和内板3层组成。各颅骨间形成颅缝，熟悉这些颅缝的表面位置，对于手术切口的选用和开颅有重要意义。确定颅缝的大概方法如下：
    （1）眉间：双眉弓内侧之间的中点。
    （2）枕外粗隆：后枕部中线处突出的骨结。
    （3）矢状线：为眉间与枕外粗隆间的连线，是上矢状窦和大脑纵裂的表面标志。成人在此线上距眉间13cm处是矢状缝前端，婴儿即为前囟。
    （4）人字缝尖：成人枕外粗隆上6.5cm处为矢状缝后端与人字缝的交界点。由前囟点至人字缝尖点间的矢状线即为矢状缝。
    （5）翼点：是额、顶、颞及蝶骨大翼四骨会合处。在颧弓中点垂直线与眶上缘水平线交点处，位于额骨角突后方3.5cm，颧弓上缘上方4cm处。连前囟与翼点，大致代表一侧冠状缝的位置。
    （6）星点：是枕、顶和颞骨乳突部会合处，相当于人字缝下端，位于外耳道中心的后方3.5cm与上项线上1.5cm会合处。其深部即为横窦与乙状窦交接点。

    图1　颅骨的表面解剖
    1－乳突；2－枕外粗隆；3－人字缝尖；4－外侧裂投影线；5－顶结节；6－中央沟投影线；7－矢状线中点；8－冠状缝；9－翼点；10－额骨角突；11－眉间；12－经眶上缘的水平线；13－颧弓中点

利用上述各点线也可大致标记出大脑的主要沟裂。在矢状线中点后1.25cm处与翼点连线代表该侧大脑半球中央沟的位置。翼点与顶结节连线的前2/3段即为该侧大脑外侧裂的位置（图1）。
    颅底部由不规则的软骨化骨组成。颅底内面由前向后为阶梯形的颅前窝、颅中窝和颅后窝，前高后低。颅前窝前为额骨垂直部，后以蝶骨小翼和蝶嵴与颅中窝为界。两侧为眶板，中央突起的骨嵴称鸡冠，为大脑镰前端附着处。鸡冠两侧低洼处称嗅窝，容纳两侧嗅球，其下为筛骨筛板，嗅神经由其上的筛孔入颅。颅中窝前界为蝶骨小翼和蝶嵴，后界为蝶鞍背和两侧岩骨嵴，两侧为颞鳞。颅中窝两侧凹洼对称，容纳大脑颞叶，中央为蝶骨体构成的蝶鞍，容纳垂体。颅底的骨孔和骨缝大多位于颅中窝，包括视神经孔、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔和破裂孔。颈内动脉、第2～6颅神经、眼动脉和硬脑膜中动脉分别经此处裂孔出入颅腔。颞骨岩尖前上面有三叉神经压迹，为三叉神经半月节所在处，此神经节位于内外两层硬脑膜间形成的Meckel囊内。颅后窝前方为枕骨体形成的斜坡和颞骨岩部后面，后方为枕骨鳞部。枕鳞内面有十字形骨隆起，其水平线相当于外表面的上项线，中央交叉点为枕内粗隆，为窦汇所在区域。颅后窝体积小，容纳脑干和小脑，下方经枕骨大孔与椎管相通，上方藉小脑幕与大脑相隔，前部有卵圆形小脑幕裂孔（小脑幕切迹）与幕上颅腔相通。
    颅底外表面以枕骨大孔前缘为界分为前后两部分，前半部大部被面部诸骨覆盖；后半部枕外粗隆、上项线以下部分称枕下区，是手术通向颅后窝的途径。
    枕下区与颈部无明显界限。皮肤为枕部皮肤的延续，皮下组织层厚而坚实，其下为颈浅筋膜。此筋膜在上端附丽于上项线和乳突，下方移行于项筋膜，深面形成各项部肌肉的筋膜鞘。颈筋膜下为肌肉层，这些肌肉被强固的项韧带分为左右两组。项韧带附着于枕骨中线，上自枕外粗隆，下达枕骨大孔。在颈部附着于颈椎棘突。在枕颈区做正中切口时，在两组肌肉间沿项韧带进入，出血很少，因此处极少血管分布。枕下区肌肉分4层：最表层为斜方肌上部；第2层为头夹肌、颈夹肌和肩胛提肌；第3层由头半棘肌、项半棘肌和头长肌组成；最深层为头短肌群，即头后大直肌、头后小直肌、头侧直肌、头上斜肌和头下斜肌。头颅借助由枕骨和寰椎、枢椎间联合所形成的复杂的关节韧带结构而固定在脊柱上。椎动脉由寰椎横突孔穿出后，弯向后、内走行于寰椎后弓上之椎动脉沟内，在寰枕关节内侧向前穿过寰枕筋膜入颅。因此，在咬除寰椎后弓时，自中线向每侧咬除不得超过1.5cm，以免损伤椎动脉。枕部软组织供血均来自枕动脉。静脉自上向下形成3个静脉丛，分别位于乳突后方，头夹肌下面；枕骨寰椎间和寰椎与枢椎间。

脑膜：脑组织外有3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
    硬脑膜有两层，中间为一层薄的网状组织，血管和神经走行在此层。需要时可将此两层分开。硬脑膜与颅顶骨间易于分离，其间有一潜在的硬脑膜外间隙。在颅底与骨粘连紧密，特别在骨嵴、骨孔处。硬脑膜内层在颅腔某些部位向颅腔内突起，形成硬脑膜结构，有大脑镰、小脑幕、鞍隔和小脑镰。小脑幕为幕状突起，将颅腔分为幕上和幕下两部分。小脑幕弯曲的前缘是游离的，与蝶鞍背围成小脑幕切迹成小脑幕裂孔（Pacchioni孔），有脑干通过。
    在硬脑膜内层反折处形成静脉窦，内衬以内皮细胞，收集来自脑、眼球、中耳和脑膜的静脉血，尚经导静脉和板障静脉与颅骨和头皮的静脉系统相联系。静脉窦壁薄，缺乏弹性，且受周围组织牵拉，破裂时管腔不易回缩塌陷，止血困难。静脉窦的血液基本上均回流入颈内静脉。主要静脉窦有：上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、直窦、窦汇、海绵窦、岩上窦、岩下窦、枕窦和环窦（图2）。
    蛛网膜：位于硬脑膜下，二者间为硬脑膜下腔。蛛网膜薄而透明，缺乏血管和神经，覆盖于脑表面，不进入脑沟，但进入脑裂。蛛网膜与其下的软脑膜在脑的凸出部和脑回上互相密接，而在凹陷处（如脑沟）则两膜分离。两膜之间即蛛网膜下腔，有大量细梁贯穿其间，内充以脑脊液。在大的脑裂和底面脑凹陷处，蛛网膜下腔扩大成为脑池。诸脑池间有蛛网膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。
    软脑膜：紧贴脑表面，并深入脑的所有凹陷和沟裂，并在一定部位形成皱襞，与室管膜合并形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛。
    Kr？nlein颅脑结构定位：此法是用简单的几何学结构途径，将大脑的主要沟回和硬脑膜动脉投影到头颅表面。方法如下：
    在头皮上连结眉间与枕外粗隆画出矢状线，经眼眶下缘与外耳孔上缘划一下水平线（AB线），与此线平行经眶上缘画一上水平线（CD）。与上述两水平线相垂直做3条垂直线：通过颧弓中点的为前垂直线（EF线），经下颌关节中点的为中垂直线（GH线）；经乳突基部最后一点的为后垂直线（IK线）。
    后垂直线与矢状线相交点（K）相当于大脑中央沟上端。连接K点与前垂直线（EF）和上水平线（CD）相交点M，即为中央沟在头皮上的投影线（MK）。将MK线与上水平线（CD）交叉形成的锐角（KMD）等分，则其等分线（MN）即为大脑外侧裂的投影，长度是在后垂直线之间（MS）。依此即可定出位于中央沟前和外侧裂上的额叶、侧裂下的颞叶和中央沟后的顶叶，枕叶在大脑外侧面后方所占区域很小，可以不计。
    前后垂直线与上水平线交点M和O，分别为脑膜中动脉的前支和后支的投影点。脑膜中动脉主干的投影点为前垂直线与下水平线的交点部，即颧弓中点上缘（图3）。

    图2　颅腔表面静脉窦
    1－环窦；2－枕窦；3－窦汇；4－上矢状窦；5－蛛网膜粒；6－脑膜中动脉；7－横窦；8－乙状窦
    

    

    AB线－眶下缘与外耳孔连线；CD线－经眶上缘的水平线；EF线－经颧弓中点的垂直线；GH线－经下颌关节的垂直线；IK线－经乳突基部的垂直线；MK线－中央沟投影线；MS线－外侧裂投影线