黑龙江中亚医院简介:幕上开颅术

幕上开颅术

    【名称】

幕上开颅术（Supratentorial Craniotomy）

    【适应证】

（1）能手术切除的幕上各类肿瘤，包括大脑半球脑内及脑外的肿瘤，蝶鞍区的肿瘤，第三脑室及侧脑室内的肿瘤等。
    （2）幕上各种需手术治疗的颅脑损伤及其并发症和后遗症，如各型颅内血肿、开放性脑损伤、创伤后感染、外伤性癫痫等。
    （3）幕上各种血管疾病，如颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状畸形及并发的颅内出血。
    （4）颅内某些局限性炎症性疾病，如脑脓肿、炎性肉芽肿、局限性蛛网膜粘连等。
    （5）某些脑寄生虫病，如猪囊虫病、血吸虫病、包虫病、肺吸虫病等。引起严重颅内压增高及局灶症状者。
    （6）某些先天性疾患，如先天性脑积水，脑膜脑膨出、脑脊液漏、狭颅症等。
    （7）各种需手术治疗的癫痫、精神病等。
    （8）某些脑神经疾患，如三叉神经痛、视神经肿瘤等。

    【禁忌证】

（1）病人全身情况不能耐受手术，如严重心、肺、肝、肾功能障碍。严重休克、水电解质平衡紊乱、严重贫血或营养不良者应暂缓手术。
    （2）有出血性素质，出血不易控制者。
    （3）严重高血压，特别是脑型高血压和严重脑血管硬化者。
    （4）全身或严重的局部感染急性期。
    （5）脑功能特别是脑干功能衰竭，救治无望者。
    （6）头部软组织或邻近组织感染。

    【术前准备】

除“神经外科手术”的手术前准备所述的术前准备外，主要有以下几项：
    （1）开颅术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。脑部手术时，病变显露不佳往往是手术失败的最主要原因。
    （2）皮肤准备，手术前1d先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。幕上开颅剃头范围包括两鬓及枕下。
    （3）手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠，但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引起病情突然恶化。
    （4）垂体腺瘤、颅咽管瘤、下丘脑部或蝶鞍附近的肿瘤病人，术前3d应给予激素准备，可用强的松或地塞米松口服，不能口服者可肌注或静脉注射地塞米松。
    （5）术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。小儿及术中需做脑皮层电图或深部脑电活动记录者，术前只给阿托品。

    【麻醉与体位】

开颅术中，麻醉的基本要求是手术无痛，解除手术时的恐惧及精神紧张，不增高颅内压，保持呼吸道通畅，不影响呼吸功能，可用气管插管全身麻醉，也可用局部浸润麻醉。局部麻醉用0.25%～0.5%普鲁卡因150～250ml加0.1%肾上腺素0.5ml。优点是病人保持清醒，术中可随时询问病人情况，特别是在神经根切断或减压术时，可了解手术效果。不影响脑电活动，不影响颅内压力，还可减少头皮出血。缺点是病人精神紧张，不合作病人不能使用；长时间手术时病人不易耐受；术中不能控制呼吸或人工降温。全身麻醉可避免这些缺点，尤其近年多种药物复合麻醉的应用，使得全身麻醉安全性提高，故目前一般开颅术均用气管插管全身麻醉。
    体位：开颅术时病人可采用5种不同的体位，根据手术部位不同而决定。有仰卧位、侧卧位、俯卧位，侧俯卧位和坐位。小脑幕上开颅手术，一般采用仰卧位、侧卧位和侧俯卧位。体位选择的基本原则是便于手术操作，暴露良好。
    颅内静脉无静脉瓣，颅内静脉压高低主要取决于头部与右心房水平之间的相对高度和基础脑静脉压。开颅时若头位过高可造成静脉负压，静脉一旦破裂，易形成气栓；头位过低则可造成术中出血增加。一般卧位时常采用轻度头高位。
    不论采用何种体位，头部应由头架或头托支持，以便能升降自如，适当倾斜。对于时间较长的手术及显微外科手术，为了避免头位移动和头皮压迫过久而引起损伤，近年来多使用以三钉头颅固定架或多功能头架。

    【手术步骤】

（1）切口：幕上开颅术切口种类很多，根据手术的部位，需显露的范围及手术者爱好而有所不同。选择切口时应考虑：能抵达病变区域，容易操作，暴露良好，能尽量避开或保护颅内重要结构，保证头皮软组织的血液供应，尽量不影响容貌。常用幕上不同部位的切口如图1所示。
    （2）病人按体位要求安放妥当后，以1%龙胆紫或亚甲蓝液将切口及手术时要参考的重要标志，如矢状线、中央沟、外侧裂等在头皮上画出，再以碘酊涂抹其上。手术野消毒应尽量广泛，小脑幕上开颅应消毒整个头部，前至眶缘，后至颈项，两侧应包括耳部。两外耳道以干棉球填塞。先以3%碘酊消毒1次，或用洁尔灭酊、碘尔康等消毒两次，待干后再以75%乙醇消毒2～3次。消毒时一律用纱布块而不能用棉球，以免棉丝遗留于头皮上。
    铺盖消毒巾前应放好头上方的器械盘。消毒巾一端应翻转置在器械盘上，以免直接盖于头面部影响病人呼吸及麻醉医生操作。消毒巾用切口膜固定或缝于头皮上，以免术中移动而污染术口。外盖以头颅手术大单，仅暴露切口。
    头皮浸润麻醉，不仅局部麻醉手术，全麻病人也需皮瓣下浸润，以减少疼痛反应，有利于头皮腱膜瓣的分离和减少术中头皮软组织出血。浸润的原则是把麻醉区域内各层软组织都由麻醉溶液浸润。一般用0.25%～0.5%普鲁卡因液作麻醉剂，每150～250ml加0.1%肾上腺素0.5ml。先沿切口线分层注入皮内、皮下和帽状腱膜下，再用长针头从切口线刺入帽状腱膜下层，一面注射麻醉溶液，一面向皮瓣基底推进，直至整个皮肤-腱膜瓣的帽状腱膜下充满药液为止（图2）。颞顶部开颅时，因皮肤腱膜瓣和骨瓣均翻向耳部，不必与颅骨瓣分离，浸润麻醉时仅需浸润切口线各层和皮瓣基底部的肌肉即可（图3）。
    皮肤切开和止血：沿切口线两侧铺以干纱布块，助手以手指前端紧按切口线两侧，主要供血动脉处应压紧，以达切开时暂时止血的目的（图4）。沿切口线将皮肤及帽状腱膜层切开。整个皮瓣可分3～4次切开，每切开一段，用头皮夹夹住，切开创缘全层（图5），或以止血钳每隔1cm夹住帽状腱膜向外翻转，以达压迫止血的目的（图6）。每4～5把止血钳用橡皮筋扎在一起，以防止血钳凌乱而碍于手术操作。大的出血可以电凝止血。
    皮瓣骨瓣分别翻开时，沿帽状腱膜下将皮肤-腱膜瓣钝性或锐性分离，直至皮瓣基底部。锐性分离时刀锋应向下，切勿损伤皮肤-腱膜瓣供应血管主干（图6），同时应尽量防止骨膜从骨瓣上撕离。皮肤-腱膜瓣内面止血后，在基底部外面垫以纱布团，以盐水纱布覆盖内面后翻开。皮瓣骨瓣一齐翻开时，不必分离皮瓣，直接切开颞肌及骨膜，做骨瓣成形。

（3）骨瓣形成：沿切口缘内侧0.5～1cm，按骨瓣形状切开骨膜，基底部应附着在切开的颞筋膜和颞肌上。以骨膜剥离器向两侧推开骨膜和颞肌约2～3cm，此时应注意肌蒂应有一定宽度，一般5～6cm，且保留肌蒂的主要血管。设计好钻孔位置，一般4～6个，两孔间距离6～7cm，颅骨厚处钻孔间距可靠近些，肌蒂两侧骨瓣基部两孔距离应尽量靠近，一般4～5cm。以颅骨钻在预定各点钻孔。手摇颅骨钻一般先用扁平钻头，钻透颅骨内板，再换用圆钻头扩大各孔（图7）。现在也有一次成孔的圆钻头。气动或电动钻头均为一次性成孔的钻头，且带有钻通颅骨内板后自动停钻的保险。各孔钻好后，以小刮匙或脑膜剥离器刮尽孔内边缘残留的内板碎片，否则线锯导引板不易插入，或插入时带入碎骨片可损伤脑膜。
    颅骨钻孔时钻头应与颅骨面垂直。做额颞瓣时，在额角突后必须钻一孔。在颞骨鳞部钻孔时不可用力过猛，因此处骨质很薄，颅内压增高病人骨质更薄，用力过度可使钻头突然插入颅腔内。近颅底颞骨钻孔应在最后进行，因可能损伤骨管内的硬脑膜中动脉。万一破裂出血，可用骨蜡暂时止血，迅速锯开颅骨，翻开骨瓣止血。近矢状窦处钻孔位置一般应离中线1～2cm。近眉弓处钻孔时，应先在X线平片上观察额窦大小和形状，尽量避免钻开额窦。如果额窦已钻开，粘膜未破时将之推向窦腔底，以骨蜡封闭破裂的额窦。如粘膜已破，则可刮除窦腔内粘膜，或将粘膜剥离后经额鼻管推入鼻腔，额窦腔内填塞浸有庆大霉素的明胶海绵或肌块，再以骨蜡封闭。
    钻孔完毕后，锯开颅骨时应先从无重要血管处开始，最后锯开中线处。应用气动或电动钻时，钻头换上铣刀进行切开；应用线锯导板时插入应轻柔，紧贴颅骨内面渐进，颅骨板过厚处插入困难时，可用咬骨钳扩大骨孔再插入。若途中受阻，不易通过时，应将导板拔出，改从另一骨孔插入。不可强力插入，以免插穿硬脑膜，损伤脑组织。线锯导出后，借助导板的保护，以45°角斜行向外锯开两孔间的颅骨（图8A）。线锯牵拉时角度应大，拉锯不必过猛过快，尤其接近锯完时，以防线锯折断或弹出。拉锯过程中，应不断滴水，防止线锯过热断裂，依次锯开各骨孔间颅骨后，在颞肌蒂两侧的骨孔处以尖咬骨钳或颅骨剪分别向对应方向咬开缺口（图8B）。再沿颅骨锯开线，用两把骨膜剥离器插入骨瓣下，同时紧压骨瓣基底处，向上翻起骨瓣使其自基底部折断。将骨窗下缘附着的肌肉稍向下推开，用咬骨钳修平骨窗及骨瓣折断处骨缘（图8C）。若骨缘出血，用骨蜡涂抹止血。硬膜中动脉如损伤出血，可暂时以棉片压迫、电凝或缝扎止血。骨瓣用盐水纱布包裹，外以橡皮筋捆扎，以牵引钩拉开（图8C）。

（4）硬脑膜切开：骨瓣翻开后，硬脑膜外应彻底止血。小的渗血点以湿脑棉片或浸有3%过氧化氢液的棉片压迫止血；大的出血点用双极电凝止血；脑膜动脉主干出血可以电凝或缝扎止血；蛛网膜颗粒或矢状窦表面出血，以明胶海绵或止血纱布（surgicel）或压轧过的肌肉块压迫止血；骨窗缘外出血，可填以明胶海绵，并将硬脑膜与帽状腱膜缝吊在一起止血。彻底止血，反复冲洗后，骨窗缘以湿棉片覆盖。
    仔细观察硬脑膜表面有无病变，确定其紧张度及搏动情况。如颅内压很高，硬脑膜张力很高且无搏动，应尽力设法减低压力后再切开，防止切开时损伤脑组织或脑组织膨出。减压方法包括输注脱水药（一般应在钻颅骨时即用药，切开硬脑膜时压力已降低），穿刺侧脑室放液减压，先切一小口放出硬脑膜下积血、积液，或打开脑池放出脑脊液减压。硬脑膜切开方式很多，视手术入路及区域，手术目的而定。一般做马蹄形切开，基底留向静脉窦处。切开时在距骨缘0.5cm处，选择无血管处用尖刀切开外层硬脑膜0.5cm左右，以有齿镊或脑膜钩提起硬脑膜，再切开内层，填入一细湿脑棉片保护脑组织，再用脑膜剪伸入挑起，按预定切口剪开硬脑膜（图9A）。也可用有槽探针伸入硬脑膜下，再沿槽切开硬脑膜。硬脑膜切开前，可先在预定切开线上以双极电凝器电灼脑膜主要血管，切开后如仍有出血可再电凝断端。硬脑膜瓣翻向基部时，应以大块湿棉片覆盖，防止干燥皱缩。近中线切开时应防止损伤上矢状窦或其下外侧的桥静脉，显露术区的脑皮质（图9B）。

（5）颅内操作因不同手术而异，详见各具体手术。
    （6）关闭切口：颅内操作结束后，按各层分别缝合关闭术口。
    硬脑膜关闭前，应将血压升至正常水平，并恢复自主呼吸。反复冲洗证实无出血，清点棉片确信无遗留，方可关闭。硬脑膜用细丝线间断缝合，也可连续缝合，针距3～5mm。缝合时应在硬脑膜下垫以脑棉，边缝合边退脑棉，最后抽除，防止缝合时损伤脑组织。最后一针打结前，可再次经此冲洗硬膜内，以尽量冲出积血并排除气体。如颅内压明显降低，应沿骨窗缘将硬脑膜缝吊数针于帽状腱膜上，防止术后骨瓣下积血。若硬脑膜有缺损，应予修补。小的缺损可将邻近的硬脑膜外层分离，翻转缝合于缺口；大的缺损可取手术区颞筋膜或骨膜修补，也可用制备的异体冻干硬脑膜、羊膜或其他人工薄膜修补（图10）。若颅内压高，脑水肿或肿胀严重，为防止术后发生脑疝，也可不缝硬脑膜，将其覆盖在脑表面，缺损处以筋膜或明胶海绵或异体硬脑膜等覆盖。
    硬脑膜外止血冲洗后，放回骨瓣。骨瓣下置空心橡皮引流条或引流管，由后方骨孔处引出。骨膜缝合数针，颞肌和颞筋膜行间断缝合。
    放回皮瓣，以乙醇消毒切口周围皮肤。皮瓣下放空心引流条或引流管，经切口或后方另做戳孔连同颅骨瓣下引流条一起引出。丝线间断缝合帽状腱膜和皮肤（图11）。引流口处可置一缝线，暂不打结，于术后24～48h拔除引流时再打结闭合切口。再次用乙醇消毒切口，外以敷料包扎。

    图1
    A－冠状切口；B－额部和额颞部切口；C－颞部和颞顶部切口；D－额顶部切口；E－顶枕部切口；F－翼点入路切口
    
    

    图2
    1－皮肤层；2－皮下层；3－帽状腱膜下层；4－骨膜；5－颅骨

    　　　　　　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图4

     　　　　　　　　　　　　　　　图5
    

     　　　　　　　　　　　　　　　图6

     　　　　　　　　　　　　　　　图7
    

     　　　　　　　　　　　　　图8
    

     　　　　　　　　　　　　　图9

     　　　　　　　　　　　　　图10
    

     　　　　　　　　　　　　　图11

    【术中注意要点】

（1）颅脑血运丰富，因此开颅术中止血是重要的环节。而开颅术中的止血技术又不同于一般外科。头皮切开时以压迫止血为主，包括指压、钳夹帽状腱膜或头皮夹止血，只有大的出血点才需电凝。头皮出血尽量少用电凝，以免影响创口愈合。颅骨出血以骨蜡涂抹控制。硬脑膜可用棉片或明胶海绵压迫或电凝止血，硬脑膜动脉主干可以电凝或缝扎或银夹夹闭，脑的出血则多以电凝止血，也可用止血海绵或止血纱布或湿棉片压迫止血。开颅术中操作应尽量仔细、轻柔，以减少损伤和出血；一旦出血，必须妥善止血后才能关颅。
    （2）开颅后脑内手术一般耗时较长，创面及脑组织暴露时间久，易干燥，故在术中颅外软组织瓣及颅骨瓣均应以湿纱布包裹，骨窗缘以湿棉片覆盖，硬脑膜瓣翻开后，用大块湿棉片盖好，脑组织除操作处外均铺以湿棉片，并不断以生理盐水湿润。
    （3）开颅手术过程中应注意无菌操作。翻开颅骨瓣切开硬脑膜以前，应洗净手套上血渍，硬膜外彻底止血，反复冲洗后手术野周围再铺一层消毒巾。颅内病灶去除后，颅内压力不高，脑水肿或脑肿胀不显著者，应严密缝合硬脑膜。在缝合前，颅腔内应反复冲洗，尽量减少血液存留。帽状腱膜层必须缝合好，以保证头皮良好对合。

    【术后处理】

（1）开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护（参见1.5手术后监护）。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
    （2）体位：麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。
    （3）饮食：术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌，对颅后窝手术者尤为紧要。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。
    （4）手术切口处理：有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
    （5）一般颅内手术后，术后3d应做腰椎穿刺，放出含血脑脊液，可减轻术后反应。含血多者，应反复穿刺引流，必要时注入氧气10～15ml，促进血液吸收。
    （6）防止并发症，尤其肺部并发症、癫痫及高热。昏迷或瘫痪病人，应注意防止褥疮，加强大小便管理。
    其他参见“颅脑手术”的术后处理。

    【主要并发症】

（1）开颅术后通常最早出现亦最严重的并发症是颅内出血。常见的原因是术中止血不彻底，也可因颅内压突然降低，搬动病人不适当，瘤床引流管或脑室引流管损伤等原因所引起。并发颅内出血的病人，或术后迟迟不清醒，或清醒后出现淡漠、嗜睡、头痛、呕吐、癫痫发作或再昏迷等。因此，术后无特殊原因长时间不清醒或意识好转后又逐渐恶化，并出现颅内压增高征象如缓脉、血压升高，或出现新的神经症状者，应引起重视，要高度警惕颅内出血的可能。有条件时应及时做CT检查，一旦确诊应立即手术清除血肿。手术愈早，后果愈好；延误处理，预后不佳。
    （2）窒息和呼吸功能障碍：颅内重大或复杂手术后，由于神经功能障碍，或脑水肿和颅内压严重增高，病人呕吐，舌后坠，胃内容物反流误吸等原因，容易发生窒息、呼吸道不通畅和肺部感染。因此，术后病人在麻醉未清醒前，可暂缓拔除气管插管，也可采取侧卧或侧俯卧位，暂时应用口（鼻）咽通气道。严密观察病人呼吸情况，及时吸除呼吸道分泌物。如有严重意识障碍，短时间内不能清醒者，应行气管切开。有明显呼吸功能障碍者，应及时用呼吸机辅助通气。
    （3）脑水肿：任何脑部手术，几乎不可避免地均要发生脑水肿，但其程度和范围有所不同。术中尽量减少损伤是最主要的预防方法。术后头位抬高，保持呼吸道通畅，保证供氧，应用脱水药物、激素、大剂量维生素C和细胞活化剂，保持水电解质平衡，防止高热、癫痫，必要时降温治疗，均有助于减轻脑水肿（参见“颅脑手术”的术后处理）。
    （4）脑脊液漏：硬脑膜未缝合或缝合不严，术口对合不良均易发生脑脊液漏。脑脊液漏可致颅内和（或）术口感染，术口不愈合。一旦发现，应及时缝合漏口。
    （5）切口或颅内感染：加强术前准备及术中注意无菌操作，是防止术后感染的主要措施。术后必要的抗生素治疗，加强全身支持疗法，也可减少感染发生。