蔡甸监狱一罪犯脱逃:【转帖】外科危重患者的营养支持

外科危重患者的营养支持

　　复旦大学附属上海中山医院普外科 吴国豪

　　营养支持是危重患者治疗的重要措施之一，合理、有效的营养支持可降低应激状况下机体的分解代谢反应，改善机体重要脏器和免疫功能，降低并发症的发生率，缩短住ICU时间和总住院时间，提高危重患者的救治成功率。目前，临床上危重患者接受营养支持的比例较低，不合理的营养支持仍十分普遍。因此，如何进行合理的营养支持依然是危重患者治疗中值得关注的问题。

　　一、提供合适的营养底物

　　 严重创伤、感染等应激状态下，机体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。若危重状况持续存在，机体组织不断被消耗，此时如得不到及时、足够的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终导致多器官功能衰竭，从而影响患者预后。另一方面，由于危重患者应激初期存在严重代谢紊乱，机体耐受性差，此时不适当的营养支持非但不能起到有效的营养作用，反而会造成代谢并发症，同样影响患者预后。因此，如何针对危重患者的代谢状况，提供合适的营养底物，维持细胞、组织代谢及器官的结构和功能，是危重患者营养支持的重要目标。事实上，危重患者营养物质的需要量应根据不同疾病、疾病的不同阶段以及机体重要器官功能情况而定。一般说来，在严重创伤、感染等应激初期，机体循环、呼吸系统及内环境多不稳定，需积极治疗原发病、维持机体内环境稳定和重要组织、脏器的生理功能，待循环、呼吸系统及内环境趋于稳定后再开始考虑营养支持。危重患者发病初期，以补充单纯液体、电解质及100～200g葡萄糖为佳，如需进行营养支持，非蛋白热卡摄入量宜控制在20kcal/（kg·d）左右，然后逐渐增至25～30kCal/（kg·d）。临床实践表明，在危重患者应激初期，提倡限制性热卡摄入有助于机体平稳度过创伤应激阶段，减少代谢紊乱，随着病情稳定，摄入热卡及氮量应逐渐增加［1］。

　　碳水化合物是主要的供能物质，应占总非蛋白热量的60%～75%。值得注意的是，应激性高血糖是危重患者普遍存在的问题，这与严重应激状态时葡萄糖氧化受限、糖异生增强及外周组织胰岛素抵抗密切相关，此时如摄入过量葡萄糖，则会增加已存在的高血糖状态，加重代谢紊乱及脏器功能损害，影响患者预后。因此，危重患者进行肠外营养时应避免摄入过量葡萄糖，葡萄糖输注速率宜控制在2.0～2.5mg/（kg·min），同时应配合应用胰岛素控制血糖。目前有证据表明，严格控制血糖水平(6.1～8.3 mmol/L)可明显改善危重患者的预后［2-3］。

　　脂肪乳剂是肠外营养中重要的营养底物，其主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。危重患者总非蛋白热量的25%～40%由脂肪乳剂提供（严重高脂血症患者除外）。由于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂中亚油酸的含量过高而抗氧化物质含量较低，创伤、感染等高代谢状态时会抑制淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞的增殖和活性，增加TNF-α和IL-1β等前炎性细胞因子的生成，导致机体免疫功能受损，增加脂质过氧化产生，影响炎性调节反应。因此，危重患者应慎用纯大豆油来源的长链脂肪乳剂。临床研究表明，近年来出现的结构脂肪乳剂、含橄榄油或鱼油的脂肪乳剂在代谢、省氮、防止氧化应激、下调炎性反应及维护脏器功能要优于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂，因而是危重患者更理想的能源物质。临床上，脂肪乳剂每日的适宜量为1.0～1.5g/kg，最大量应不超过2.0g/kg。

　　适当的蛋白质补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤的组织、合成蛋白质的作用。临床上，外科危重患者每日氮摄入量应在0.15～0.20 g/（kg·d）为宜，过高的氮摄入并不能改善省氮作用，相反会增加机体的代谢负荷。氨基酸溶液是目前临床上主要的蛋白质供给形式，选用理想配方的氨基酸液可达到较好的营养支持目的。一般说来，平衡型氨基酸液能满足大部分危重患者对氮的需要。

　　二、选择合适的营养支持途径

　　 危重患者营养支持方式随着时代不同发生着变化，肠外营养是早年ICU患者主要营养支持方式。随着对肠道功能认识的深入，危重患者肠黏膜屏障功能损害所致的危害越来越引起临床关注。在严重感染、创伤、休克等应激状况下，肠道屏障功能受损，肠道细菌易位，严重者可导致多器官功能衰竭的发生，从而影响患者预后。有关危重患者营养支持途径对预后影响的临床研究和荟萃分析显示，与肠外营养相比，肠内营养降低了感染性并发症的发生率，并且有降低病死率的趋势［4-5］。因此，目前大多数国家的营养学会的营养支持指南中均强烈推荐危重患者首选肠内营养支持方式［6-7］。

　　肠内营养时营养物质通过对肠黏膜上皮细胞局部营养、刺激作用，可促进肠上皮细胞的生长、修复，有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整，维持肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌易位，减少肠源性感染。此外，肠内营养摄入后可刺激胃肠液和胃肠激素分泌、增加肠蠕动和内脏血流，有助于胃肠道黏膜分泌免疫球蛋白，并刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，维持肠道免疫功能，同时也使肠道固有菌正常生长，保持肠道生物屏障功能［8］。因此，对危重患者而言，肠内营养的药理和治疗作用大于营养支持本身的价值。值得注意的是，临床上许多危重患者由于疾病或治疗的关系，不仅难以实施肠内营养，而且绝大部分患者在ICU的大部分时间内单纯使用肠内营养支持难以满足机体对热量和蛋白的需求。笔者认为，危重患者的营养支持方式应根据具体情况而定，在发病早期当病情危重、消化道功能差时可更多依赖肠外营养，循序渐进补充营养物质，一旦恢复肠道功能，应尽可能开始早期肠内喂养，这有利于肠道屏障功能的保护。如果消化道耐受性良好，逐渐增加肠内营养的投放量，同时逐渐减少肠外营养用量，直至达到目标需要量。

　　三、如何优化营养支持的作用

　　（一）营养支持的时机

　　危重患者肠内营养开始时机与危重患者预后影响密切相关。研究发现，早期（应激后48h内）肠内营养对改善营养摄取、降低危重患者感染发生率、减少住ICU时间和总住院时间、降低医疗费用等方面更具优势，并有降低病死率的趋势。事实上，早期肠内营养对患者预后的影响是广泛的，这种作用主要与降低危重患者应激反应和分解代谢程度、减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复、维持和改善肠道及机体免疫功能有关。有荟萃分析显示，早期肠内营养支持较晚期肠内营养可明显降低外科危重患者感染性并发症的发生率，缩短机械通气及住院时间，并可降低病死率［9-10］。进一步分析发现，早期肠内营养的优势在危重程度评分越高的患者则更为明显。此外，早期肠内营养能减轻体重丢失程度及更好地改善氮平衡。笔者的经验是:只要患者肠道有功能或部分功能，且能耐受肠内喂养，要尽可能实施肠内营养。一般说来，待患者循环、呼吸等生命体征稳定后，尽可能在48 h内开始肠内营养，患者禁食时间越长，胃肠功能受损越大，越易出现肠道细菌和内毒素易位，感染并发症发生率也越高。

　　（二）提高肠内营养的安全性和疗效

　　尽管肠内营养在危重患者治疗过程中的重要性已是共识，但临床上危重患者常存在肠道功能障碍、消化道不耐受、腹膜炎、机械通气、麻醉或镇静药物应用、休克或低血压、缺乏或无法及时建立肠内喂养途径等因素，导致肠内营养不耐受、营养物质摄入不足，其结果不仅降低了营养支持的疗效，而且由于肠道喂养的不耐受导致反流、误吸，进而增加呼吸机相关性肺炎的发生，延长了住ICU时间。因此，如何改善危重患者肠内营养的耐受性、安全和有效性已成为提高危重患者营养支持疗效的重要措施之一。

　　对危重患者来说，胃肠道功能障碍、不耐受或潜在的并发症是制约早期肠内营养的主要问题。胃肠道不耐受是个模糊的概念，多种因素可引起胃肠道功能障碍。胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流与吸入性肺炎等常被认为是肠内营养不耐受的临床表现。目前临床上改善胃肠道耐受性常用的方法有：（1）胃动力障碍、胃残余量高患者可应用促胃肠道动力药物，常用药物有甲氧氯普胺、红霉素、西沙必利；（2）反流、误吸与吸入性肺炎是制约危重患者实施肠内营养的主要原因，而胃内残留量过多、平卧位和粗鼻胃管是引起危重患者吸入性肺炎的主要因素。因此，对于经胃喂养耐受性差或反流误吸高风险的危重患者，可试行经幽门后途径或经空肠喂养，可有效减少反流。平卧是吸入性肺炎高危因素，因此，肠内营养期间始终使床头抬高30°～45°，可减少反流的发生。鼻胃管的放置是机械支持通气患者吸入性肺炎发生的一个重要危险因素，这是因为鼻胃管的留置干扰了食管下段括约肌正常的功能，增加了反流的机会，且鼻胃管管径越粗，反流及误吸的几率越高。有学者建议放置一种在食管下段带有低压球囊的鼻胃管，可有效防止反流及误吸的发生。此外，对于需要较长时间肠内营养的患者，建议采用经皮内镜下胃造瘘（PEG）方法进行喂养，可保持较高的食管括约肌压力，显著降低反流和吸入性肺炎的风险；（3）按照肠内营养操作规范、采用输注泵持续均匀输注有助于提高患者的耐受性，更早达到目标喂养量；（4）控制血糖（<8.0～10.0mmol/L）不但有助于改善危重症患者的预后，还可提高患者对肠道喂养的耐受性；（5）多数危重患者早期难以通过肠内营养达到目标需要量，而ICU期间热卡及氮量的负平衡不利于患者的预后。尽管目前尚无法明确肠内营养的剂量/疗效反应情况，但过低的肠内喂养量将丧失其对肠黏膜屏障的维护作用，当肠内营养量低于目标喂养的25%时，血源性感染的发生率将明显增加。肠内营养在达到60%目标量以上才能有效地缓解应激反应，降低感染并发症，缩短住院时间。对于无法耐受肠内营养或喂养不足的患者及时应用或添加肠外营养，可降低营养不良的发生率，改善患者预后［11-12］。

　　（三）特殊营养素在危重患者中的作用

　　某些营养素具有特殊的药理作用，在危重患者治疗中起着重要作用。谷氨酰胺是机体中含量最丰富的游离氨基酸，对危重患者是一种条件必需氨基酸，它是小肠黏膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，危重患者的高分解代谢会导致机体谷氨酰胺的严重缺乏。大量资料证明，肠外营养中添加谷氨酰胺可提高危重患者的生存率、减少感染性并发症、缩短住院时间。因此，许多国家机构均推荐危重患者肠外营养时应添加谷氨酰胺，剂量为0.3～0.5g/（kg·d），应用时间一般>5～7d。

　　ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）是近年受到较多关注的营养素，它通过改变脂质代谢产物影响细胞膜的完整性、稳定性，减少炎性介质的产生与释放，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善机体免疫机能。研究发现，严重创伤、感染及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等危重患者，补充ω-3PUFA后有助于改善应激后炎症反应、脏器功能，减少机械通气时间、住ICU时间和住院时间，降低并发症发生率及病死率。

　　近年来出现了含谷氨酰胺、精氨酸、ω-3PUFA和核苷酸等特殊营养物质的免疫增强型肠内营养制剂。荟萃分析发现，免疫增强型肠内营养制剂可降低危重患者感染性并发症发生率，缩短住ICU及住院时间，但对病死率无明显影响。

　　氧化应激损伤是危重患者重要特征之一。有证据表明，严重创伤、感染或合并ARDS的危重患者应用抗氧化的营养素（维生素E、维生素C、无机硒、β-胡萝卜素等），可明显提高生存率，降低机械通气与住ICU时间，改善患者的预后。

　　综上所述，危重患者的营养支持复杂而困难，临床上应根据患者的代谢特征，通过合适的途径、提供适当的营养物质进行合理、有效的营养支持。同时采取多种措施积极治疗原发疾病，维护机体重要脏器功能，防止多器官功能衰竭的发生。只有这样，才可能提高外科危重患者的救治成功率。

　　参考文献

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　　（本文刊载于《中华外科杂志》2009年6月第47卷第11期第807～808页）