鱼腰按压疼痛难忍:胃肠道吻合术-机械缝合法（吻合器法）

    胃肠道吻合术-机械缝合法（吻合器法）

    【概述】

用胃肠吻合器行胃肠道手术的方法亦可称为订书机式胃肠道吻（缝）合技术。近年来这项技术有较大的发展。

㈠胃肠吻合器的发展简史
    早在1908年，匈牙利的Hultl及Fisher首先在胃切除术中应用了一种胃缝合器。由于该器械太笨重，未能被推广。1920年Von-Pitz改进了Hultl-Fisher缝合器。1950年日本的Nakayama进一步发展了该缝合器。1954年前苏联莫斯科实验外科器械研究所开始设计及制造吻合器。1960年制成了PKS管状吻合器并应用于临床。1972年美国的Ravitch发展了前苏联的吻合器，设计制造了系列的吻合器产品，计有LDS （Ligating-Dividing Stapling），用于结扎分离系膜及大网膜血管；TA（Thoracic-Abdominal）用于胃肠道的缝合；GIA（Gastro-Intestin
    al Anastomosis）用于胃肠道侧-侧吻合。1977年美国又介绍了EEA（End-End Anastomosis）管状吻合器。至20世纪80年代初，美国的USSC公司（United States Surgical Corporation）又推出了新一代一次性使用的系列塑料吻（缝）合器，已在临床上广泛使用。20世纪70年代后期我国江苏、上海、北京及杭州等地已开始设计与制造胃肠吻合器。1977年上海手术器械六厂与上海中山医院协作研究国产胃肠吻合器，相继制造了GF-1型管状吻合器、XF残端缝合器、CF侧侧吻合器及荷包成型器等。1979年通过鉴定，已基本定型并在全国推广应用。
    

㈡胃肠吻合器的基本原理及类型　　　　
    胃肠吻合器都是根据订书机的原理设计的。器械的吻（缝）合部位像订书机一样装有“П”形的缝钉，推力作用于“П”形钉上使其穿过胃肠壁组织，然后弯曲成“B”形，将胃肠组织缝合在一起。国产吻合器采用直径0.2~0.3mm的钽丝作为缝合材料。这种材料与人体组织的生物相容性好，可长期存留在人体组织内，无不良反应。
    

1．国产胃肠吻合器　　　　
    （1）种类：主要有以下几种类型：
    ①GF-1型管状吻合器（简称GF）（图1）。这种吻合器相当于美国的EEA，用于吻合的组件呈圆环形，内装有两排呈环形排列的钽钉及一个环形切刀。使用时吻合及切割可同步完成。为适应各部位吻合的需要，GF吻合部位的外径大小分别为34、31、28及26mm四种规格；其内径分别为21、18、17及15mm。外径34mm者主要用于直肠与结肠的吻合，外径31及28mm者一般用于食管及胃肠道吻合，外径26mm者一般用于较小的胃肠道吻合。用GF完成的吻合口为全层内翻式吻合。此管型吻合器的主要技术参数见表5-2-1。
    ②XF残端缝合器（简称XF）。这种缝合器相当于TA，为直线型，内装有两排呈直线排列的钽钉，无切刀。其长度有60mm及90mm两种。主要用于缝合关闭胃肠道的残端，为全层外翻式缝合（图2）。此线性缝合器的主要技术参数见表5-2-2。
    （2）国产CF-1侧-侧吻合器的构造：利用钉书机的原理，捏拢锁柄时，将组织对合固定。向前拨动推刀片，由于推刀片前端的斜面与顶钉料的斜面互相作用，而将缝钉从钉仓内顶出穿透两层组织。因受到抵钉座导向槽的阻力，钉脚向内弯成B字形，推刀片同时将组织切割分离。
    （3）CF-1侧-侧吻合器的主要技术参数：CF-1侧-侧吻合器器身为不锈钢材料制造，全长220mm，头部宽60mm，最大缝合长度60mm，缝合口承受内腔压力不低于2.7cmHg，缝合器身可重复使用，钉仓为压铸工程塑料，供一次性使用。缝钉材料为钽丝，直径0.2mm，有4排缝钉，共32枚，双排对称交替排列，钉排间距为1.2mm，钉脚间距2.4mm（图3）。
    

    　　　　　　　　　　　　图1　GF-1管型吻合器主要组件　　　　　　　　　

    　　　　　　　　　　　　图2　XF线型缝合器的结构　　　　　　　　　
    　1－定位钮；2－弓形架；3－紧固螺母；4－外套管；5－复位弹簧；6－滑块；
    　　　　　　　7－左柄；8－右柄；9－鳃轴螺钉；10－保险钮；
    　　　　　　　11－尾翼螺钮；12－调节螺钉；13－塑组件；
    1　　　　4－推钉板；15－组件架；16－缝钉；17－钉仓；18－推钉片　
    

    　　　　　　　　图　3　CF-1侧侧吻合器技术参数和结构　　　
    　　　1－钉仓臂；2－抵钉臂；3－推刀；4－锁紧弹簧；5－锁柄；6－缝合钉；
    　　　　　　　　　　7－顶钉粒；8－钉仓；9－固定螺钉　
    

2．进口消化道吻合器
    美国外科（Auto Suture）公司和爱惜康（Ethicon）公司生产的管型吻合器有重复使用的不锈钢吻合器和一次性使用的吻合器。前者产品称为EEA（End-to-End Anastomosis），后者产品称为ILS（Intraluminal Stapler）。一次性使用的吻合器有直轴型及弯轴型两种，美国外科公司生产的可重复使用的吻合器与国产GF-1型吻合器构造基本相同（图4）。不同之处在于抵钉座和中心杆是分开的，中心杆和抵钉座通过钳夹弹簧使两部分连接，操作更为方便。目前国内大多数医院使用的进口管型吻合器是一次性吻合器，其优点是做工精致，对合好，内径较大，与国产GF-1同等外径的吻合器比，其内径大2~3mm，可以减少吻合口狭窄的发生，但价格均较昂贵。　　
    爱惜康公司产一次性使用的SDH系列轴型吻合器为单手击发柄，有21、25、29和33mm四种规格。其基本结构与可重复使用吻合器相似，只是在生产过程中将切割、缝合配件预先装镶在吻合器内，免去了在手术中安装、检查的步骤，拆封后即可使用。由于是一次性使用，吻合器器身以塑料为材料。缝钉材料为金属钛，其优点是强度高，与组织有更好的相容性，且对CT或MRI的扫描图像干扰较小。EEA和ILS的技术参数见表5-2-3。
    弯轴型消化道管型吻合器目前均为一次性使用产品，由于工艺上的困难，可重复使用的弯轴型消化道吻合器尚未能在临床上应用。目前尚无弯轴型国产商品。国内医院使用较多的是美国外科公司（图5）和爱惜康公司（图6）两家公司的产品。弯轴型消化管型吻合器与轴型的型号基本相同，技术参数与直轴型消化道管状吻合器相同，如25＃弯轴型吻合器在外径、内径、铁钛数及切割组织厚度等均与25＃直轴型完全相同。型号相同的直轴型和弯轴型消化道吻合器，其颜色、技术参数亦相同，故弯轴型消化道吻合器的技术参数可参考相对应的直轴型消化道吻合器。弯轴型吻合器长轴仿人体脊柱弯曲角度设计，符合人体解剖学的自然弯曲，对显露较困难的部位的吻合，如食管吻合和直肠吻合更为方便。另一特点是有防不当击发装置，如果压迫后组织厚度超过允许缝合的厚度，保险杆打不开，可以防止不当缝合。
    

    　　　　　　　 图4　美国外科公司产可重复使用管型吻合器　　
    　　1－调节螺杆；2－保险杆；3－击发柄；4－指示针；5－套杆；6－钉座套；7－钉座套　　　　　　　　　　　　　　　　批示针；8－抵钉座　
    

    　　　　图5　美国外科公司产弯轴型消化道管型吻合器　　
    　　　　　1－抵钉座钮；2－手捏槽；3－橙色结扎区；
    　　　4－厘米刻度；5－保险杆；6－指示窗；7－荷包结槽；
    　　　　8－中心杆；9－套杆；10－击发杆；11－调节螺杆；
    　　　　　12－平头抵钉座；13－穿线孔；14－中心穿刺头
    

    　　　　　　　图6　美国爱惜康公司产弯轴型消化道管型吻合器　　
    　　　　　　　　　　1－抵钉座；2－荷包结槽；3－弹簧锁；
    　　　　　　4－中心杆；5－指示窗；6－调节旋钮；7－橙色结扎区；
    　　　　　　　　8－器身穿刺头；9－钉仓套；10－保险杆；
    　　　　　　11－击发杆；12－辅助穿刺器；13－保护板；14－保护罩　
    

（1）各种测量器的使用方法
    ①管腔探头的使用：管腔探头是为测量待吻合管腔的直径而设计的，从插入管腔的探头号数可得知管腔的直径，从而选择相应大小的管型吻合器（图7）。大多数外科医师在积累一定经验后，多采取目测的方法选择管型吻合器的号数。　
    ②厚度仪的使用：厚度仪是用于测量管壁厚度的仪器，操作比较简单，颚嘴夹在肠管上就可以读出组织的厚度，可以根据待缝组织的厚度选择不同高度的缝钉进行吻合或缝合（图8）。厚度仪两长臂的底边刻度尺还可以测量待缝组织的宽度，据此选择荷包缝合器的大小和管型吻合器的号数（图9）。
    

    　　　　　　　　图7　管腔探头测量待缝合管腔的直径

    　　　　　　　图8　厚度仪测量管壁厚度

    　　　　　　　　　　　　图9　厚度仪测量肠管宽度　

（2）LS管型缝合器的使用方法
    ①逆时针转动调节旋钮两周，松开抵钉座，取下保护板。保留所附穿刺器和保护罩以备后用（图10）。
    ②待吻合的断端做荷包缝线（A）。也可用侧侧吻合器封闭断端，再用交叉性双吻合或三吻合方法做吻合（B）（图11）。
    ③如采用双吻合技术，则转动调节旋钮松开抵钉座，旋至橙色结扎区显露为止，取出抵钉座，显露穿刺器（A）。再逆时针方向转动调节旋钮，回缩穿刺器（B）。如果做手法荷包缝合消化管断端，则将抵钉座插入吻合器，顺时针方向转动调节旋钮，使抵钉座和钉仓合拢（C）（图12）。
    ④把抵钉座头插入消化管断端腔内，确保荷包结扎紧在抵钉座杆上的荷包结槽上（图13）。
    ⑤如用交叉性双吻合或三吻合方法做吻合，则取下抵钉座，在穿刺器完全缩进的情况下，把吻合器整体插入待吻合消化腔，逆时针方向转动调节旋钮，使穿刺器充分伸出，刺入拟吻合的肠壁组织并穿出封闭端之外，直到见橙色结扎区域为止。注意穿刺器一直保持直视状态，以避免造成邻近组织结构的损伤。将抵钉座已经置入另一断端的座杆套入器身穿刺头，直至抵钉座咔嗒一声落档到位为止（图14）。
    ⑥靠拢吻合器时，避免消化管外组织被钉合（A）顺时针方向转动调节到位时，橙色标志进入刻度指示窗的绿色区域内（B），注意在橙色标志尚未充分进入刻度指示窗的绿色区域前切不可击发吻合器。击发前应将红色保险杆往后打开，调节旋钮，直至其落档于吻合器之内。如果保险杆打不开，表明吻合器不处在安全击发的范围，保险杆一松开，就可压下击发手柄。当吻合器完成击发程序时，术者可感到扳机压力消除，并同时听到“咔嗒”一声，击发后，放松击发手柄，使其复位，重新契合保险杆（图15）。
    ⑦逆时针方向转动调节旋钮以打开吻合器。为易于退出，打开吻合器时，调节旋钮只做1/2~3/4的转动（图16）。
    ⑧为确保避免缝钉粘着组织，将吻合器按顺时针、逆时外相反方向先后转动90℃。在转动的同时，轻轻后拉吻合器（图17）。
    ⑨从圆形刀内取出组件和切除圈（A）。检查切除圈是否完整。切除圈应该是完整无缺的，组织是全层的（B）。如果切除圈不完整，必仔细检查吻合是否有缺漏，必要时做适当的修补（图18）。
    管型吻合器击发后退出有时较困难，美国外科公司最近推出一新产品，抵钉座可侧弯轴管型吻合器（Premium plus CEEA），可在一定程度上弥补此项不足。新型管型吻合器在击发前其抵钉座保持正常位，击发后逆时针旋转调节螺杆时，抵钉座自动侧向一边，吻合器退出时较为容易，其基本结构图19。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图10

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图11

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图12　　　

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图13　

    　　　　　　　　　　　　　　　　图14　

　
    　　　　　　　　　　　　　　　图15　

    　　　　　　　　　　　　　　　图16　

    　　　　　　　　　　　　　　　　图17

    　　　　　　　　　　　　　　　图18

    　　　　　　　　　　　　　　　　图19

（3）使用管型吻合器可能出现的问题及处理方法　
    ①吻合退出困难：使用管型吻合器可遇到吻合器退出困难这一情况，其主要原因是吻合器选型过大和吻合口切割不全。处理方法是：在退出吻合器前，用丝线在钉合线周围做数针间断浆肌层加固缝合，以防止退出吻合器时撕裂吻合口，然后先退出吻合器器身，再退出中心杆。退出中心杆时上下、左右摆动，并缓慢旋转逐渐退出。如仍不成功，可伸出示指，通过吻合口触及抵钉座侧边，中心杆向相反方向倾斜，使抵钉座一侧先退出吻合口，然后旋转并摆动中心杆，缓慢退出。值得强调的是，退出困难多是因吻合器型号选择过大，在置入管腔时已较勉强，所以选择大小适宜的吻合器可以减少吻合器退出困难。在退出吻合器之前，预先在吻合口上行浆肌层间断缝合2或3针对防止吻合口的撕裂是有意义的。使用进口吻合器遇到退出十分困难时，除上述处理方法外，还可以在抵钉座侧、吻合口上方切开肠管，手指伸进肠腔内，捏住抵钉座，稍稍用力拔动，使抵钉座与吻合器身分离，从切口取出抵钉座，退出吻合器后再缝合肠管的切口。
    ②吻合口切割不完全：当退出吻合器发现肠壁组织粘在抵钉座或吻合器身的钉仓表面时，会发生吻合器退出困难，此时切不可用力牵拉，否则易引起吻合口断裂。此时应将吻合器尾部旋钮逆时针旋到底，退出吻合器身，或仿上述方法，在吻合口的近端或远端，距吻合口3cm以上切开肠管，直视下剪断粘留组织，并需对吻合口加固缝合数针，以减少瘘和术后出血的发生。
    ③断端切除圈不完整：退出吻合器后，应常规立即检查切除圈是否完整（图20），在取出切除圈之前应确定其前后左右与吻合口相对应的位置关系，然后取出切除圈。如发现切除圈不完整，必须在吻合口的相应位置全层加固缝合，以防吻合口瘘的发生。这种情况的出现多是荷包缝线结扎不紧、抵钉座与钉仓间组织太多、或因抵钉座和钉仓合拢时过度挤压时，胃侧开口部分超出钉合线的范围之外，就会出现切除圈不完整。我们的经验证明，在胃侧绕中心杆做一荷包缝合并打结于中心杆上，可以减少切除圈不完整的发生。
    ④吻合口出血：吻合器吻合后发生吻合口出血并不多见，多数发生在肠系膜缘分离不足。管型吻合器不能用作结扎血管，如系膜缘进入吻合口，切割吻合后往往在系膜缘发生出血，吻合口出血的另一常见原因是缝合的组织过厚，压榨程度不足，缝合钉不能完全成为B形，切缘不能起到压迫止血的作用。预防的方法是充分游离系膜缘。吻合口组织过厚采用手工缝合更为完全。当退出缝合器后见血液溢出时，应积极止血，系膜缘可加固缝线数针，如仍有溢血，应在吻合口的近侧或远侧切开肠管，缝扎止血，止血后关闭肠管之切口。　
    吻合口缝合不全和撕裂：对经验不足者来说，器械吻合所致缝合不全的并发症必须引起高度重视。实际上，缝合器缝合发生瘘的机会比徒手缝合更低，统计资料表明，器械吻合的吻合口瘘在0.8%~2%之间，并不高于手法缝合者。术中判断有无缝合不全的方法有两种：一种是在肠腔内注入亚甲蓝或活性炭，观察有无染料漏出。另一种是将吻合口浸泡在生理盐水中，然后经胃管或肛管将空气注入消化管腔内，观察有无气泡逸出，如有逸出，应判断在吻合口的逸出部位，可加缝几针修补缝合不全，此法多能解决问题。缝合不全或撕裂不大的，可采取手法加缝的方法。如裂口较大，可拆开吻合口，重新用缝合器吻合或徒手吻合，修补缝合过多易引起吻合口的狭窄，拆开重缝方法更为安全。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图20
     　　

3．进口线型缝合器　　　　
    现在临床上使用的可重复使用的国外线型缝合器主要有美国外科公司和爱惜康公司两家的产品，包括可重复使用、一次性使用及可曲式一次性使用3种线型缝合器。
    爱惜康公司的消化道线型缝合器有TL、TLH、TX三个系列，钉合的长度有30、60和90mm三种，美国外科公司可重复使用线型缝合器TA系列的主要技术参数见表5-2-4。
    TA30适用于较小的管道如支气管、输尿管、阑尾、下腔静脉、门静脉等及肺的较小支气管的缝合；TA55适用于小肠、阴道、粗大支气管、胰腺残端等的缝合；TA90则适用于胃大部切除及直肠手术的管腔缝合。根据组织厚度的不同可选择钉脚长度为3.5或4.8和2.5（TA30-V）mm的缝钉，缝钉均呈两层排列，而TA-30-V3则为三层排列，适用于有一定弹性的组织和血管的缝闭。一次性使用的线型缝合器主要有美国外科公司的TA系列和美国爱惜康公司的系列产品。美国外科公司的一次性线型缝合器为注塑而成，共有七种类型，钉仓可置换，与重复使用线型缝合器的区别主要是制作材料上的不同，其他技术参数完全相同，而且钉仓的规格、颜色也完全相同，所有技术参数可参照表5-2-4。美国爱惜康公司一次性使用线型缝合器有6种类型，用途不同型号各异。主要有线型缝合器、胃缝合器和血管缝合器。主要技术参数见表5-2-5。
    一次性使用线型缝合器在胃肠手术应用最多。虽然标明为一次性使用，但在同一手术、同一病人可置换钉仓重复使用达4次以上。所以在消化道手术需多处缝闭管腔时可节省时间。

爱惜康公司的线型缝合器所用的钉仓见表5-2-6。
    此外，美国爱惜康公司和外科公司均有一次性可曲式线型吻合器。爱惜康公司一次性可曲式线型吻合器有AX55B和AX55G两种类型，前者用于一般组织缝合，后者用于较厚组织缝合。美国外科公司的一次性可曲式型吻合器的技术参数见表5-2-7。
    可曲式线型缝合器用于深部的，难于显露位置的空腔脏器的缝闭。如直肠前切除，经腹食管离断，胆囊颈的离断等，缝闭宽度为33~55mm，旋转角度在320°，折角可达120°，应该说可以达到胸腹腔内任何部位的管腔缝闭。
    可曲式线型缝合器的优点是可在难以显露手术野的情况下做深部组织的缝闭。结构上还有合拢杆，使组织均匀拉近，可使缝合均匀。
    

4．侧-侧吻合器　　　　
    侧-侧吻合器（Side to Side Stapler）又称为侧侧缝合器，已广泛用于肠吻合、胃空肠吻合、全结肠直肠切除术后的回肠贮袋的制作等。使用缝合器可以节省时间，减少出血，吻合质量高。使用侧-侧吻合器制作回肠贮袋，其贮量较徒手缝合为大，贮粪功能较强。
    目前在临床上使用较多的进口侧-侧吻合器有两种：GIA为美国外科公司产品（含无推刀片的SGIA侧-侧吻合器）；LC为美国爱惜康公司产品。
    侧-侧吻合器采用横向订书机原理，有两组共四排交替的缝钉，每组双排交替排列，中间有推刀片，可在其间切开。
    GIA的主要技术参数见表5-2-8。侧-侧吻合器GIA系列产品种类较多，有不锈钢制可重复使用的GIA，也有一次性使用的GIA，但钉仓可在这两类吻合器上互换使用。一次性使用的GIA在同一种病人可换钉仓重复使用4~8次。GIA有带推刀片和无推刀片两种（无刀片为SGIA），头臂长度有50、60、80、90mm4种。缝钉材料为钛，直径均为0.2mm（图21）。　　　

    　　　　　　　　　　　　图21　GIA基本结构及缝钉技术参数　　
    　　1－钉仓壁；2－组织间隙制钮；3－推刀把手；4－抵钉壁；5－锁杆　
    　　　　　　　　

侧-侧吻合器做胃肠吻合的缺陷与不足：
    （1）吻合口周边组织裂开：组织过厚时使用侧-侧吻合器可能出现组织裂开，使用侧-侧吻合器进行胃的关闭和胃肠吻合时，如钉脚长度为4.8mm，缝合组织厚度超过2.0mm是常见的。如果强行压榨到2.0mm，周边的组织可以裂开。如出现这种情况，可进行修补。在手术中如发现组织过厚，改用徒手缝合可能是预防组织裂开的最好方法。
    （2）吻合口出血：吻合部位的出血原因有两种：第一类原因是组织过薄，例如当侧-侧吻合器钉脚长度为3.5mm，适宜缝合厚度为1.75mm。如缝合组织厚度少于1.5mm时，就可出现吻合口压迫不紧，造成缝合部位的出血。预防的方法是选择钉脚长度合适的钉仓。缝合部位出血的处理是缝扎止血。第2类原因是侧-侧吻合器缝合了系膜血管。系膜动脉若被缝钉穿透，且缝钉向内弯曲成B形时，缝钉穿透的孔隙增大，可造成缝合部位出血，所以在吻合器进行胃肠道吻合或缝合时，应避免压榨系膜血管，以免引起出血或缝合部位的供血不足。吻合器不是血管结扎器，不能进行血管的结扎。
    （3）吻合口梗阻：使用侧-侧吻合器时，还可能出现缝合部位的梗阻。侧-侧吻合器前臂插入肠腔要在肠的对系膜缘进行吻合。这样可以保证吻合口两侧来源的血供，同时减少两侧不对称造成的缝合口扭曲。侧-侧吻合器前臂插入肠腔时，如一臂插入对系膜缘，另一臂插入靠近系膜缘处，缝合后的吻合口可能出现不同程度的扭曲，如有一支前臂与肠的长轴不平行，更加重了肠合口的扭曲，可造成不同程度的通过障碍。
    （4）缝合不全：缝合不全是吻合器在胃肠外科应用的早期较常出现的一种并发症，侧-侧吻合器的前臂越长，缝合不全的可能性越大，这是吻合器本身的缺陷。但目前美国外科公司新研制的产品弥补了该项不足，新产品在向前推刀的过程中，前臂外侧各有一块黄色塑料块随刀向前移动，使前端的压力逐渐增大，间隙变小，前端压迫的组织不易被挤皱增厚，改善了器械本身的性能。缝合不全还有技术上的原因，如结肠上的脂肪垂太厚没有清除；组织太薄造成推刀时组织移动，缝合不匀；吻合器插入肠腔，锁上锁柄前组织摆放不匀、皱褶；吻合口的张力过大等。只要手术者在操作时给予足够的注意，这些缺陷是可以避免的。
    

5．进口荷包缝合器　　　　
    荷包缝合器（Purstring Instrument）主要应用于胃肠外科，有节省手术时间、针距和深浅度均匀、缝合规范可靠等优点，尤其对结肠直肠吻合和经腹的食管胃或食管空肠吻合优点更突出。胃肠道两极端的手术野显露较困难，徒手荷包缝合费时较多，也有一定的难度。荷包缝合器缝合在一定程度上可以克服上述困难。
    荷包缝合器有可重复使用和一次性使用两种。可重复使用的荷包缝合器由上、下两个叶片组成，叶片上均有相对应的带孔凹凸齿槽，钳夹组织时，组织嵌入齿槽内，当用带线直针穿过齿槽孔时便自动做好荷包缝合。可重复使用荷包缝合器的结构比较简单，操作方便。进口同类产品与国产荷包缝合器在质量及使用上无明显差异。使用时，根据待缝肠管或组织的宽度选择头端宽度不同的荷包缝合器。
    目前在国内各家医院使用的一次性荷包缝合器多为美国外科公司的产品（图22）。缝合器宽度为5.5cm，即管腔闭合后的宽度不超过5.5cm。基本原理是荷包缝合器和缝钉已镶合在缝合器头部，手柄击发后，缝钉将缝线固定在肠壁周边，类似工业用“马钉”，缝线仍可在“马钉”跨度下滑动，要求压榨　后的管腔壁厚度不少1mm，否则可能缝闭管腔。美国外科公司一次性荷包缝合器Purstring 65的技术参数为：颚部宽度65mm，可缝合最大宽度58.4mm，钛钉数14枚，钉直径0.2mm，缝钉高度在缝合前为2.6mm，缝合后为1.8mm，尼龙缝线2-0，缝线长度为48英寸。
    

    　　　　　　　　　　　图22　一次性荷包缝合器

使用荷包缝合器可能出现的问题：
    （1）荷包缝合间距不匀或部分撕脱：收拢荷包缝合线时如发现荷包缝合间距不匀或部分撕裂，可在收紧荷包缝线并结扎在吻合器中心杆后，用丝线在原荷包线略上方绕中心杆做一稀疏的荷包缝合结扎一次，多能防止荷包结扎不全。如纵行撕裂，也可在荷包结扎于中心杆后用丝线做间断缝合。　
    （2）残端口径较小，吻合器头部套入困难：严格地说，吻合器头部套入困难与荷包缝合器的使用并没有直接的关系，而与荷包缝合的肠管口径关系密切。因此，如遇吻合器头部套入困难时，最好的办法是更换较小的吻合器。必要时也可用卵圆钳扩张肠腔残端或用与吻合器配备的扩张探子稍做扩张，用三把皮钳夹住残端边缘，吻合器头部粘少许液体石蜡，缓慢旋转套入或先将吻合器头侧向一边，残端侧缘套住管型吻合器头部侧边时，再摆正头部套入。
    　（3）手术视野窄小，荷包缝合用直针进针困难：深部手术如骨盆较狭小的男性Dixon手术，在直肠肿瘤远端用荷包缝合器缝合时往往较为困难。又如腹部入路做食管断端的荷包缝合时也有类似情况。此时应选用可弯曲的双直针缝线，这种直针可随意弯曲，而且也有一定的韧度。进针时，用持针器钳夹直针尖部，将直针弯曲成弧形，然后逐渐推进。出针时，也用持针器钳夹直针，将直针折弯，退出一段折弯一段，然后逐渐退出。进出针时要在明视下保护周转脏器，避免损伤。
    

    【适应证】

与手缝法相比,订书机式胃肠道吻合技术的应用有以下优点：①吻（缝）合口的质量较好，吻合口内壁整齐光滑，胃肠壁受到的损伤较少，吻合口的血运亦较好；②用吻合器可以完成某些用手缝法不容易完成的手术操作。如低位直肠结肠吻合及经腹入路的食管空肠吻合术等；③完成手术较快，缩短了手术时间。但胃肠吻合器的应用并不能完全替代手缝技术，有其适应证与禁忌证。　
    胃肠道各部位的吻（缝）合手术几乎都可以用各种类型的吻合器来完成。为了能更好地发挥订书机式胃肠吻合技术的作用，应有选择地使用。其目的是：①能提高吻合及缝合口的质量；②能简化手术操作；③能减少手术的创伤；④能缩短手术时间。根据上述条件，胃肠道各部位的手术是否适合用吻合器有以下3种情况。
    （1）最适合应用胃肠吻合器手术的部位是胃肠道的上下两端即食管与胃肠的吻合术和直肠结肠吻合术。因为这些部位的手术野暴露差，用吻合器手术既简便易行又能保证吻合质量。可以充分发挥订书机式吻合技术的优点。
    （2）适合应用吻合器手术的种类，有胃大部切除术BillrothⅠ式或Ⅱ式的重建吻合操作、右半结肠切除回肠与结肠吻合术等。吻合器可以通过胃肠道的切断端进入胃肠腔内来完成吻合操作，不需要另外在胃肠壁上切开，不增加手术创伤。　
    （3）不需常规应用吻合器手术的种类。如单纯小肠切除吻合、结肠切除吻合等。因为这些手术用手缝法比较简单。如果用GF来做吻合还必须增加一个肠壁切口及缝合口，反而会增加创伤及复杂性。用XF可以行结肠端端外翻吻合，但也显得操作繁琐。
    

    【禁忌证】

下列两种情况不宜使用订书机式胃肠道吻合技术。
    ①胃肠壁组织太厚，估计两层胃肠壁组织靠拢压紧后其厚度仍超过2.5~3mm者不能用吻合器吻合或缝合。因为这个厚度已超过了钽钉成型为B形的范围，不能达到有效的缝合。
    ②胃肠壁有炎症、水肿或肿瘤的部位不宜用吻合器手术。
    

    【手术步骤】

1．胃肠道残端缝合法
    XF主要用于胃肠道的缝合。常用于闭合胃残端及十二指肠残端。根据缝合部位所需要的长度选用XF60或XF90。以关闭十二指肠残端为例说明它的使用方法。
    （1）将装配好的XF尾端螺丝向反时针方向旋转使针座与抵针座分开。夹住十二指肠预定切断及缝合部位，肠壁应平整，勿折叠。顺时针方向旋转尾端螺丝，使针座与抵针座靠拢，夹紧肠壁（图23）。
    （2）调整间距。顺时针旋转尾端螺丝夹紧肠壁时注意观察窗口的刻度，将间距调节至1~2mm，然后以适当的力量捏手柄（亦称“击发”），至两个手柄靠近且捏不动为止。此时已完成缝合（图24）。
    （3）用手术刀沿XF表面切断十二指肠壁，然后以反时针方向旋转尾端螺丝使针座与抵针座分开，去掉XF，即可见到十二指肠残端的两排钽钉的缝合线。若残端有出血点，可用细的不吸收线做全层“8”字形缝合止血（图25）。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图　23

    　　　　　　　　　　　　　　图　24　　

    　　　　　　　　　　　　　　　图　25　

2．胃肠道吻合术
    胃肠道的吻合术可用GF或CF吻合器来完成，前者最常用。用GF行胃肠道的吻合术必须将吻合器的头端，通过胃肠道一个残端或切口进入胃或肠腔内来完成吻合。根据需要，可以行端-端、端-侧或侧-侧的全层内翻式吻合。例如吻合器通过肛门进入直肠行直肠与结肠的端-端吻合；通过胃的残端进入胃腔与空肠行侧-侧吻合等。下文分别介绍用GF或CF吻合器行胃肠道吻合术的步骤。
    用GF行吻合术的手术步骤：
    （1）充分游离用于吻合的肠管及其系膜，使无张力并保持良好的血运。肠管断端肠壁脂肪垂必须清除，约2cm。
    （2）做好荷包缝合线。用于吻合肠管的切断端用不吸收线做全层绕边连续缝合。一般缝8~10针即可，不宜过密（图26）。
    （3）将装配好的GF头部置入肠腔，再由肠切断端伸出，旋转尾端螺丝，使针座与抵针座分开，收紧荷包缝合线使肠壁被结扎于中心杆上并将GF针座包绕，再将抵针座置入另一肠断端，同样收紧结扎荷包缝合线，使肠壁将抵针座包绕（图27、图28）。
    （4）顺时针方向旋转尾端螺丝使针座与抵针座靠拢，夹紧两端的肠壁，调节间距至1~2mm。注意两端肠壁的浆膜面必须紧密相贴，周围的厚度应均匀一致，中间不能夹入其他组织（图29）。然后“击发”，此时吻合与切割已同步完成（图30）。
    （5）逆时针方向旋转尾端螺丝使针座与抵针座分离，从肠腔内取出吻合器。
    检查吻合口是否完整，同时检查吻合器的环形切刀圈内应有两个被切下的环形
    肠壁组织。如两个环形肠壁组织完整，表示吻合可靠。完成的吻合口为端端的全
    层内翻吻合（图31、图32）。　　　
    用CF行胃肠吻合术的步骤：图解见“胃空肠吻合术”。
    （1）将胃与空肠预定吻合部位靠近，于胃壁及空肠壁的对肠系膜侧分别切开一小口，长约1cm，切口的两边用不吸收线缝一针做牵引。
    （2）将装配好的CF上、下两片分开。一片的吻合部经胃的切口放入胃腔，另一片经空肠切口插入肠腔，插入的深度为5cm。将CF上下两片合拢夹住胃与肠壁，调整好方向后扣紧，用手握住CF器身，拇指用力将推杆向前推动，使推片及切刀完全进入针槽及刀槽内，此时已完成了吻合及切开。
    （3）将上下两片松开，取出CF。胃壁与肠壁上的小切口用不吸收线间断缝合或用XF缝合关闭。
    

    　　　　　　　　　　　　　　图　26

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　27　

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　28

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　29

    　　　　　　　　　　　　　　图　30

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　31

    　　　　　　　　　　　　　　　图　32

3．胃肠道阻断术
    用吻合器可以完成胃壁的血流阻断也可以完成胃肠腔的阻断。
    （1）用CF行胃壁的血流阻断方法（以门奇断流术为例说明）。首先移去CF的切刀，只保留推片。于胃小弯距贲门2cm处横行切开胃壁约1cm，上下切缘各缝一牵引线，将CF的一片经此切口置入胃腔，另一片放在胃壁后面。上下两片　吻合部的尖端对准His三角区夹住胃后壁，靠拢后扣紧，推动推杆完成胃后壁4排钽钉的缝合。胃前壁以同样的方式打上4排钽钉，前后壁钉合线应在胃底部的His三角区相连接。胃小弯的切口用细不吸收线间断缝合关闭（见“门奇断流术”图）。　
    （2）以治疗肥胖症的胃分隔术为例说明XF行胃腔阻断的方法。
    装配XF90缝合器组件时，先要将组件的中部去掉两个钽钉。游离出胃体的上部，将XF90沿预定的阻断线从胃大弯侧至小弯侧夹住胃壁。调整间距至1~2mm“击发”，将胃体前后壁缝合在一起，使胃贲门部内腔的容积不超过60ml，只留下两个钽钉未缝合处可让食物通过。

    【主要并发症】

机械吻合法的并发症及注意事项：
    用胃肠吻合器手术一般是安全的。主要并发症有吻合口瘘、出血及狭窄。其原因多与吻合部位张力过大、血运不良及感染等因素有关。这些因素不论是用手缝还是吻合器缝合都可能存在，处理的方法相同。用吻合器手术的并发症常常与吻合器的使用不当有关。例如，用XF缝合胃残端时调节间距过紧，胃黏膜受挤压过分而断裂出血。用GF行食管空肠吻合后又在外增加一层浆肌层埋入缝合，使组织内翻过多，形成吻合口狭窄。又如在增厚的或有炎症的胃肠壁用吻合器手术，术后发生吻合口裂开或感染形成吻合口瘘等。为了防止并发症，除正
    确掌握适应证外，必须熟练掌握胃肠吻合器的正确应用技术。用吻合器手术的要点及注意事项如下：
    （1）手术医师必须熟悉胃肠吻合器的结构及性能，会装卸及排除故障。
    （2）使用前必须仔细检查吻合器的型号、装配是否正确、吻合组件的钽钉是否完整无缺、塑料刀座有否遗漏。
    （3）用于吻合的胃肠道应充分游离、无张力、血运良好、吻合部位的肠壁应剥光约2cm。（4）荷包缝合是重要的步骤。缝合要包括全层胃肠壁组织，尽量靠边缘，以避免收紧结扎荷包缝合线时围绕于中心杆的组织过多，影响胃肠壁组织的对合；在收紧结扎荷包缝合线时还必须使肠壁组织均匀地分布于中心杆的四周，以防止组织拥挤在一起导致钉合及切割不全。
    （5）调节间距要适当。一般以1~2mm为宜。如间距＞2.5~3mm应放弃这种吻合方式。　
    （6）“击发”完成吻合后取出吻合器时动作要轻柔，防止撕裂吻合口。在松开尾端螺丝后将吻合器边转动边后退即可取出。
    （7）吻合器取出后必须立即检查切下的两个环形的胃肠壁组织是否完整。两个环完整说明吻合成功。如不完整应仔细检查吻合口，并在相应的部位加丝线缝合。