鲁丰:手工缝合法

 手工缝合法

    【名称】

手工缝合法（Hand Suturing）

    【概述】

迄今，手工缝合胃肠道吻合口仍是外科医师必须掌握的技术。在某些特定解剖部位，或特殊病理状态下，只能用手工缝合法。

常用缝合材料：
    由于胃肠道的自身生理、解剖与组织特性，因此选择合适的缝合材料是决定胃肠道吻合术效果的重要因素之一。近年来随着科学技术的发展，用于胃肠道缝合术的缝合材料亦有较大的改进，使得外科医师有了更大范围的选择，胃肠道吻合的效果也更加优良。
    现缝合材料可分为四类，即可吸收与不可吸收，单丝与多丝。每类缝合材料又有粗细不等的不同规格，每种缝合材料均可制成与缝合针相连的无创伤缝合材料。表1示常用的缝合材料。
    选择用于胃肠道缝合型号时，一般以1-0或3-0为佳（以丝线为准），因为当做胃肠道间断全层缝合时，收紧结扎缝合线时，细线切割胃肠道壁的黏膜层达到黏膜下层，而黏膜下层是胃肠壁最坚固的一层。当黏膜愈合后胃肠腔内无缝线外露或残留，这种方法在南京军区南京总医院已用30余年，且当病人术后做胃肠内镜检查或再次手术时，均证实腔内无缝合线外露。
    欧美主要用可吸收缝合线做胃肠道缝合，用的较广泛的是PDS，且大多是连续缝合，其理由是PDS即有较好的强度，又可在体内持续2~3周时间，通过水解而吸收，以后不留任何杂物，组织反应也较小，缺点是价格较贵，限制了在国内的应用。肠线或铬制肠线虽价格便宜，但强度差，体内持续时间短，组织反应大，加上胃肠道消化液的作用，不适合做胃肠缝合材料。
    目前国外较强调单丝的缝合材料，这是基于多丝缝合线间的空隙是细菌侵入的良好通路，单丝虽不利于细菌移走，但强度不如多丝，在一般胃肠道手术做胃肠道缝合时，单丝与多丝实无大的区别，但在有腹腔感染、肠梗阻等情况下，如有条件，则可选用强度较好的单丝缝合材料。
    

1．胃肠道侧-侧吻合法
    胃肠道侧壁之间的吻合称为侧侧吻合。以胃与空肠侧侧吻合为例说明操作步骤。
    

　　　　　　　　　　表1　缝合材料
    

2．胃肠道端-端吻合法
    胃肠道横断后，断端之间的吻合为端端吻合。胃肠端的系膜分离要适当，分离过多易致残端缺血，过少不利于吻合。下文以小肠端端吻合为例说明操作步骤。
    

3．胃肠道端-侧吻合法
    胃肠道的一个断端与另一个侧面的吻合为端侧吻合。下文以空肠与空肠的端-侧吻
    合为例说明操作步骤。
    

    【手术步骤】

1．胃肠道侧-侧吻合法
    （1）选择用于吻合的部位应是正常的胃肠壁组织，游离空肠应有足够的长度。
    （2）于胃壁与肠壁预定吻合部位的两端各缝一针牵引线，将空肠上提与胃壁靠拢，用0号不吸收线做浆肌层间断缝合，针距0.3~0.4cm。此层即为吻合口的后壁外层的浆肌层缝合。其长度应略长于吻合口的长度（图1）。
    （3）用两把肠钳分别夹住胃壁及肠壁，暂时夹闭胃、肠腔及胃、肠壁血管，钳夹部位应距浆肌层缝合线3~4cm并与其平行（图2）。距缝合线0.4~0.5cm与其平行切开胃壁浆肌层，显露出黏膜下层及其血管。切口长度略短于浆肌层缝合线（图3）。（4）缝扎胃黏膜下血管。胃黏膜下层的血管比较丰富。为防止吻合口出血应在切开黏膜层之前将黏膜下血管缝合结扎，在切开浆肌层后，黏膜下血管一般都清晰可见，可用3-0号不吸收线将每一支或每一组血管的两端靠近浆肌层切缘分别缝合结扎（图4）。再于两缝扎线之间切开胃黏膜层（图5）。
    （5）切开空肠壁。距浆肌层缝合线0.3~0.4cm处与其平行切开空肠壁全层，其长度应与胃壁切口相等（图6）。
    （6）缝合吻合口后壁。胃及空肠壁全层切开后，用3.0号不吸收线全层间断缝合吻合口后壁，针距0.3~0.4cm，针距过密，不利于吻合口的血供而致愈合不良而发生瘘。过疏则可发生术后早期吻合口漏。缝合深度不应超过浆肌层缝合线（图7）。
    （7）缝合吻合口前壁。用3-0不吸收线行吻合口前壁的全层间断缝合（图8），要求与后壁缝合相同。缝合至两端时应与后壁缝合线相接，不能遗漏。去掉胃及空肠上的肠钳，然后再用0号不吸收线行吻合口前壁的浆肌层缝合。至此已完成吻合（图9）。
    

    　　　　　　　　　　　　　　图　1

    　　　　　　　　　　　　　　图　2

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　图　3　　　　　

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图　4

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　图　5

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图　6　

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　图　7　

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　图　8

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　9

2．胃肠道端-端吻合法
    （1）用于吻合的小肠两个断端各上一把肠钳，钳夹部位应距切端4~5cm。上肠钳的方向应是肠钳远端夹住肠系膜，近端夹住肠壁，以便于吻合操作时向前后翻转（图10）。将小肠两端靠拢，系膜侧应在同一个方向，先缝合前壁，用3-0不吸收线行全层间断缝合，针距0.3~0.4cm（图11）。
    （2）前壁缝合完毕后，将两把肠钳及小肠翻转180°，使吻合口后壁转到前面，同时将两端的牵引线交换位置（图12），再用3-0号不吸收线行全层间断缝合（图13）。
    （3）去掉肠钳，还可行吻合口外层的浆肌层缝合，用0号不吸收线做间断缝合（图14），针距0.3~0.4cm。注意缝合时内翻组织要适当。完成整圈的浆肌层缝合后，再将肠系膜对拢缝合（图15）。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　图　10　

    　　　　　　　　　　　　　　　图　11

    　　　　　　　　　　　　　　　图　12

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　13

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　14　

    　　　　　　　　　　　　图　15　

（1）空肠的断端用一把Ｋocher钳夹住。用于侧面吻合的空肠于肠系膜侧及对肠系膜侧分别用不吸收线缝合一针做牵引。提起两根牵引线使小肠呈折叠状，距摺叠端2~3cm处上一把肠钳，肠钳尖端对肠系膜侧（图16）。　
    （2）将Kocher钳与肠钳靠近，使两端小肠靠拢，肠系膜侧对肠系膜侧。用0号不吸收线间断缝合浆肌层，缝合线应距预定肠壁切开线0.3~0.4cm（图17），亦可不用Kocher钳夹住断端，而用肠钳距残端2~3cm夹住，直接做间断全层端侧吻合。　
    （3）于浆肌层缝合线的两侧分别切开小肠壁全层，均为小肠的横行切口，其长度为小肠周径的一半（图18）。全层切开后，吻合口后壁用3-0号不吸收线全层间断缝合（图19）。
    （4）沿Ｋocher钳切断空肠，去除空肠残端，吻合口前壁再用3-0号不吸收线全层间断缝合，缝至两端时应加缝一针以防遗漏（图20）。
    （5）去掉肠钳，吻合口前壁用0号不吸收线行浆肌层间断缝合（图21）。至此端-侧吻合口已完成，然后再做空肠系膜对拢缝合（图22）。
    

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　16

    　　　　　　　　　　　　　　图　17

    　　　　　　　　　　　　　　　图　18　

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　19

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图　20
    
    　　　　　　　　
    　　　　　　　　　　　　　　　　

    　　　　　　　　　　　　　　图　21

    　　　　　　　　　　　　　　　图　22

    【注意事项】

（1）用于行吻合或缝合的部位必须是正常的胃肠组织，不能在有炎症、放射损伤或有肿瘤的部位行吻合手术。
    （2）吻合部位应有良好的血运，且无张力。
    （3）防止和减少污染。胃肠道吻合术必须切开胃肠腔，存在感染的条件。术中应注意保护手术野,尽量减少污染。在切开胃肠壁之前应当上肠钳暂时夹闭胃肠腔，并及时吸净胃肠内容物,以防外流。肠钳钳夹的时间不宜过长，应尽量缩短肠壁缺血的时间。
    （4）胃壁血管极为丰富。行胃肠吻合时，胃壁黏膜下血管必须缝扎，以防吻合口出血。
    （5）吻合口的组织内翻不能过多，以防引起吻合口狭窄。
    （6）缝合线的材料要适当，线的粗细要适中。