魔灵召唤风方舟:肠吻合的基本缝合方法

肠吻合的基本缝合方法

    【名称】

肠吻合的基本缝合方法（Basic Suture Techniques of Small Intestinal Anastomosis）　　

    【概述】

概括起来，小肠吻合方法可分为两大类：①手工吻合；②吻合器吻合。前者由手术医师持针、线逐针缝合，后者应用吻合器，缝合器以钽钛合金钉做订书机式吻合或缝合。

1．手工吻合法　　　　
    手工缝合小肠吻合口是普通外科医师必需掌握的基本操作方法。它的应用范围很广。吻合肠管的缝线和缝针对愈合有一定的影响。一般缝合线宜细一些。缝合内层用可吸收的线(高分子材料线、肠线)，外层用不吸收的线(高分子材料线、丝线)。有时内层也可用或必需用不吸收线。例如，胰液能过早地消化可吸收线，十二指肠的缝合、吻合需用不吸收线。缝合用针宜细。一般使用小圆针，针孔以恰能带过缝线为宜。若用带针的线则更佳。粗针粗线将增加组织的创伤与增加异物量而影响愈合。手工常用的肠缝合方法有两层缝合与一层缝合法。
    两层缝合法的内层用连续吸收线缝合全层(图1)，后壁做简单连续缝合，前壁做Conne　ll内翻缝合，外层以不吸收线连续内翻缝合浆肌层(图2)。这一缝法的优点是封闭严密，操作简便，费时较少。它的缺点是由于全层的连续缝合，内翻的组织多，吻合口壁厚，组织反应较大，易产生吻合口狭窄。为避免上述的缺点，可改用吸收线连续缝合黏膜内层，但收线不要过紧，同时防止撕裂黏膜。外层用不吸收线间断内翻缝合。这一分层的两层缝合法可以减少吻合口的组织反应，吻合口平薄。内层封闭严密，外层由于是间断缝合，可以减少口径的紧缩程度。
    

    　　　　　　图1　两层缝合法内层用连续可吸收线缝合全层　　　　
    　　　A－后壁浆肌层间断缝合(第1层)；B－后壁全层连续缝合(第2层)　
    　

    　　　　图2　两层缝合法的内层用连续吸收线缝合全层　　　　
    　　　A－前壁连续内翻缝合全层(第3层)；B－前壁间断缝合浆肌层(第4层)　
    

小肠也可应用两层不吸收线间断缝合法，其优点是组织反应小，在没有内层缝合线头炎症时愈合亦快，吻合亦平薄。其缺点是止血不好时可发生术后出血；操作比较费时；有线头肉芽肿发生的可能。如内层缝合采用一层缝合的方式，使黏膜内层的缝线均埋入在黏膜下层，不暴露在黏膜表面，则可避免形成线头肉芽肿或溃疡，必须指出，应用丝线等不吸收线作内层连续缝合是不适宜的。这样缝合的吻合口不但有紧缩作用，且有其他弊病。丝线连续环圈缝合，缝合较浅时将使黏膜撕裂，深达肌层时则成圈的丝线不能脱落，造成吻合口部长期炎症和肉芽肿等，出现吻合口溃疡，甚至导致大量出血。
    小肠吻合一层缝合法是符合生理愈合的原理，其方法是全层内翻的间断不吸收线缝合。它的优点是组织反应少，吻合口产生狭窄的机会亦少，并且黏膜在操作中受损亦少、愈合迅速良好。但是，最大的缺点是在缝合不当时，容易发生吻合口漏或出血。一层缝合时，要求每一针均贯穿全层，而靠近黏膜切缘，这样在结扎缝线时，线已切入黏膜下层，而切破的黏膜即时自行对合而无线头外露，保证了黏膜的愈合(图3)。肠壁各个组织层次(图4)都有不同的特点。
    

    　　　　　　　图3　肠吻合－层缝合法

    　　　　　　　　　　图4　肠壁各层组织　　　　
    　　　　　　1－浆膜层；2－纵行肌；3－环行肌；4－黏膜下层；
    　　　　　　　　　　5－黏膜下肌层；6－黏膜层
    

外层浆膜层最富于黏合力，但因没有拉力易于撕裂；纵、环肌层愈合力最差，易回缩和断裂，拉力也差；黏膜下层是一层薄的结缔组织最富有拉力，很少回缩且不易撕裂，愈合能力亦强，是缝合肠壁中取得愈合良好的主层。因而，不论哪种缝合法都需要缝合到这一层。黏膜下肌层很薄亦缺拉力，愈合亦慢，黏膜最脆弱，常为缝线撕裂，但是愈合力最强，愈合最快，只要对合良好即能愈合。

2．吻合器吻合法　　　　
    订书机式缝合机械自1908年澳大利亚Humer Hutll创造后，经过多次改进。现较广泛地应用于临床。用于肠管缝合与吻合的器械有XF，GIA与EEA。
    XF缝合器用于关闭肠断端或切口，有30mm、60mm，90mm等宽度，缝合完成后钉入两排缝合钉，使断端形成黏膜对黏膜外翻缝合。一般不再做浆肌层的加固缝合，但如有活跃性出血或钉合不够满意时可加缝浆肌层。
    GIA吻合器用于侧侧肠吻合。两段肠管的浆膜层对合后，GIA吻合器伸入肠腔内钉合，钉合线的两边各有两排缝合钉，并在中间部切开完全吻合(图5)。放入吻合器的切口再以XF关闭(图6)(图7)。
    其他吻合器的操作步骤参看“52，胃肠吻合器的基本应用技术”。
    EAA吻合器在国内称管状吻合器，用于肠管端端或端侧吻合。有34mm，31mm，28mm，26mm等规格，亦即吻合口的直径为34mm等。在小肠吻合多应用端侧吻合，吻合小肠的一端做荷包缝合，缚扎于吻合器的中心杆上，吻合器的主件自小肠的另一端插入肠腔内，然后将中心杆插入吻合器内完成吻合。完成的缝合口呈圆形、周边为两排环形排列的缝合钉，中心多余的肠壁组织已被吻合器上的圆刀切除。断端再以XF缝合器关闭。
    

    　　　　　　　　图5　用GIA吻合器做肠侧-侧吻合

    　　　图6　用XF缝合器关闭小肠侧-侧吻合端　　

　
    　　　　图7　用吻合器做的侧-侧肠吻合