质量均为m的ab两木块:吻合器痔上粘膜环切钉合术1000?例临床总结

吻合器痔上粘膜环切钉合术1000 例临床总结

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任东林

肛肠外科

pph

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痔

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   吻合器痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH) 是意大利学者Longo 在1998年首先报告的治疗痔病的新的手术方法，具有手术出血少、术后疼痛较轻、恢复较快、住院时间短等优点，我们2000年10月—2004 年7月应用PPH技术治疗脱垂痔1000 例，现报告如下:

1 　临床资料

    1000 例中男637例，女363例；年龄28～84 岁，平均(41.5 ±26.8) 岁。其中Ⅱ度内痔62 例，Ⅲ度内痔426 例，Ⅳ度内痔174 例，混合痔320 例，急性痔嵌顿(24 h 以内) 18 例。在有痔脱垂症状的患者中，487 例为环状脱垂，323 例肛缘可见显著的皮赘突起，135 例内痔表面粘膜糜烂。有内痔硬化剂注射史125 例，曾接受激光、射频或红外线等物理治疗者113 例，曾接受外切内扎手术者37 例。陈旧性肛裂38 例，肛乳头肥大69 例，低位单纯肛瘘15 例。

2 　治疗方法

2. 1 　术前准备　术前晚口服便塞停片2 片，术晨温盐水500～1 000 mL 灌肠。选择腰麻或骶管内麻醉，取俯卧式折刀位，肥胖或有明显心肺疾患者取膀胱截石位。

2. 2 　手术方法 (1) 用扩肛器扩张肛管，将肛缘向两侧牵开，观察扩肛器的前缘是否已超过齿线，否则需要重新放置。(2) 插入半圆型荷包缝合肛门镜，在齿线上方3 cm 左右用“00”可吸收的带针缝线，从体积最大、脱垂最严重的内痔上方开始，沿直肠固有肌层浅面作一圈荷包缝合。(3) 将特制的环型吻合器张开到最大限度，将其圆锥型头端插入荷包缝合线圈的上方，确认后收紧荷包缝线并打结，检查荷包线圈是否紧靠吻合器中心杆，如有较明显空隙，需在该处补缝1～2 针再绕过中心杆打结以消灭该空隙。(4) 用配套的引线器将缝线从吻合器的两侧引出，在牵拉荷包线的同时收紧吻合器，指示针进入安全窗时，已婚女性检查是否有缝住阴道后壁。将吻合器收紧至指示针到达安全窗底线，然后击发吻合器，保持其在关闭状态30s,旋开吻合器并轻轻取出。(5)检查吻合口是否有出血及出血的部位，纱布压迫出血点30s 再观察，对活动性出血者，需用“000”可吸收缝线作交叉“8”字缝扎止血。(6) 处理其他合并的肛门病如切除明显的残留痔块，肥大的肛乳头、肛裂及肛瘘等。(7) 再次检查吻合口，确认无出血后肛管一般无需填塞敷料，以免术后肛门不适。检查切除的直肠粘膜并送病理检查。

2. 3 　术后处理　术后当天静脉滴注抗生素,次日改口服环丙沙星和甲硝唑3d ，常规予软化大便中成药口服，便后坐浴，太宁栓纳入肛内，1 次/ d。

3 　结果

    28 例行双荷包缝合，其余均为单荷包缝合。荷包缝合时出现粘膜下血肿56 例，吻合器击发前后诉下腹部疼痛者157 例。吻合器取出后吻合口出血共868 例，162 例痔核回缩不完全或肛缘残留皮赘，追加进行了1～2 处的切除或外切内扎手术。手术时间平均为(20.8 ±5. 3) min (8～60 min) 。

术后并发症: (1) 肛门疼痛，132 例，需注射麻醉类镇痛剂，154 例需口服曲马多缓释片。(2) 出血，3例手术后12～24 h 出血，出血量100～300 mL ，经“8”字缝合止血。2 例术后第3 d 出血约100 mL ，经局部缝合止血治愈。(3) 尿潴留，418 例手术当天出现排尿困难，298 例需予导尿。(4) 吻合口狭窄3 例，经食指扩肛1～2 周后解除。

    平均住院时间为6. 4 d (3～15 d) ，随访时间2～46 个月，3 例术后6 个月便后有肿物从肛门脱出，不影响正常生活。7 例术后6 个月内偶见大便带血。其余患者未发现复发和远期并发症。合并肛裂、肛瘘及肛乳头肥大者，术后症状均消失。

4 　讨论

    PPH手术通过环状切除痔核上方的粘膜和粘膜下层组织，并一期同步吻合切口，从而使脱垂的肛垫悬吊固定，恢复其正常的位置，同时阻断肛垫的大部分血供，使充血肥大的痔核逐渐萎缩，既可缓解症状，又不破坏肛管直肠的解剖生理，因此较传统的痔手术更加符合痔的现代治疗概念^[1,2]。

    从Longo 1998 年报告该技术以来，PPH 治疗痔的主要适应症为Ⅱ- Ⅳ的内痔，我们认为，对痔急性嵌顿，未能及时复位者，施行PPH 应持慎重态度，最好控制在发病24 h 以内，当疑有血栓形成或伴感染时，最好放弃行PPH 治疗，而改行传统的外切内扎术^[3] 。本组有323 例肛缘可见显著的皮赘突起，但有231 例PPH 术后肛垫悬吊效果满意，无需追加切除，其余病例为了达到术后肛门美观的效果，我们都给追加切除脱垂明显的痔核。本组尚合并有陈旧性肛裂、肛乳头肥大、低位单纯肛瘘，需同时进行手术处理，术后并没有出现相关的并发症。只要附加手术的部位不在吻合口平面，不影响吻合口的稳定性，就不会增加PPH 手术的风险，但陈旧性肛裂及肛乳头肥大最好在PPH 手术完成后进行，而低位单纯肛瘘则最好在PPH 前完成，以免对肛瘘内口的处理带来影响^[4] 。本组部分病例曾接受内痔硬化剂、激光、射频、红外线、外切内扎手术治疗，行PPH 治疗，术后均未出现相关并发症。这类患者只要术前指检能够确认直肠下段壶腹部粘膜并非与肌层融合固定，仍可在其表面滑动，即可行PPH 治疗，但应选在前一次治疗6 个月后进行。关于PPH 治疗痔病的禁忌症:我们认为直肠肛管纤维化导致整个直肠肛管粘膜层不能顺利移动的脱垂痔及肛管狭窄者，不适宜作PPH；以外痔为主的混合痔，在行PPH 治疗时，亦应慎重，否则外痔部分不易消失，会影响手术后的效果。

    操作中应注意的问题:荷包缝合的高度以在齿线上3 cm 左右为宜，如痔核脱垂严重，可适当下移1cm以切除部分痔体，达到减少部分肥大痔核体积的目的，就本组的经验来看，切除部分痔体是安全和可行的，不会对手术后肛门功能带来明显的影响，本组吻合口在齿线以上0. 5～1. 0 cm 者有189 例，术后未见明显的肛门功能异常，因此，我们认为，PPH 治疗痔病的完整的机理应为“断流、复位、固定、减体积”。有关术中行单荷包和双荷包缝合问题，我们认为这要根据痔脱垂的严重程度而定，作者认为对一般的Ⅲ～ Ⅳ度痔，单荷包缝合切除组织的宽度已经足够，关键是要紧靠吻合器中心杆打结，缝线与中心杆之间不留间隙。对于脱出肛门外的痔体上下径超过3cm的重度脱垂痔，双荷包缝合可以比单荷包切除更多的组织，标本的宽度也更均匀。本组病例吻合器取出后，吻合口出血高达86. 8 % ，这与吻合的组织仅为粘膜和粘膜下层，组织较薄，吻合钉脚与组织间仍有空隙有关。对于吻合口出血的处理:先观察确定出血的部位，然后用纱块压迫20～30 s ，必要时在直视下进行缝合止血。插入荷包缝合肛门镜再次检查是否还有活动性出血，部分病例可发现遗漏的出血点。本组有3 例在手术中遗漏了小出血点。对脱垂明显的痔核，我们认为还是同时切除为宜，如此既可以巩固疗效，又可减少术后肛门水肿的发生，通常情况下，在行PPH 手术后，切除1～2 个外脱明显的痔核，并不显著的增加术后肛门的疼痛，且能明显改善肛门的外观及脱垂症状。

     PPH带给患者最大的优点是能明显减轻术后的肛门疼痛，缩短住院时间，不影响或者少影响肛门功能，不易发生肛门狭窄，术后患者能够较快地恢复正常生活，远期复发率低。

参考文献:

[1] Singer M, Chaudhry V , Cintron J , eta1. early experience with stapled haemorrhoidectomy in the United States[J]. Dis Colon Rectum ,2001 ,44 (4) :A5

[2]Corren R ,Tellez R ,Obregon C ,et al . Closed hemorrhoidectomy vs. rectal mucosectomy with stapler :a randomized clinical trial [J ] . Dis ColonRec2tum ,2001 ,44 (4) :A5

[3]范小华,任东林,罗湛滨,等. PPH 合并手术的临床疗效评价[J] .大肠肛门外科杂志,2003 ,9 (4) :237

[4]任东林. PPH 治疗痔病的适应症及应用注意事项[J] . 大肠肛门外科杂志,2003 ,9 (增刊) :297