霍邱县吴红:名老中医经验集-蔡友敬(4)

名老中医经验集-蔡友敬(3)

时间:2010-07-30 17:58点击: * 次   《内经》曰：“有胃气则生，无胃气则死”，他进一步认为：凡病之发生和转归无不与脾胃有关，诊病者必先察脾胃的强弱，治病者必先顾脾气之盛衰。因此，在临床上对外感或内伤必须处处顾及脾胃之气。   １．预防和治疗外感时，蔡氏遵照《金匮要略》中指出“四季脾旺不受邪”的理论，在预防和治疗外感病中善用玉屏风散。他认为此方确有益气、祛风、 固表之效。方中黄芪具有益气、固表、和营的作用。现代药理研究黄芪确实有提高人体免疫功能，增强其抵抗疾病的能力，它与防风一收一散，共同协调，对体虚易 受外邪者确有预防和治疗作用。即使在治疗外感病的过程中，亦时时顾护脾胃之气，尽量少用大寒大温之药，以免耗气伤津，伤及脾胃。对于外感恢复期，更强调益 气健脾为法，临床常用六君子汤加味以善其后。   ２．治疗内伤杂病时，蔡氏认为脾胃为后天之本，气血生化之源，灌溉五脏六腑，如果脾胃发生疾病必然影响心脏。如脾胃气衰，元气不足，心火独盛， 营血大亏，则发生心病；脾胃气弱，不能散精于肝，或土壅木郁，则可致肝病；脾胃气虚，土不生金，肺无所养，则可致肺病；脾胃虚弱，第三卷４３４土不制水， 则水邪泛滥，而致肾病。正如李东垣在《脾胃论》中指出：“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”的道理。所以历代医家对不少疾病，多以脾胃立法。如“补土生 金”，“见肝之病，当先实脾”，“治痿独取阳明”，“补肾不如补脾”，“治痰不治脾胃非其治也”等等，可见脾胃之气在内伤杂病中的实际意义。当然，内伤杂 病中，其他内脏的疾病亦能影响和耗伤脾胃之气。因此，他在内伤杂病治疗过程中，始终遵循“有胃气则生，无胃气则死”的原则，时时顾护脾胃之气，并在临床中 加以应用。如肺病日久，可用健脾养肺法，使水谷之精微得以上输于肺，肺气充沛，足以控制病情发展以至痊愈；肾病可以用健脾制水法，使肾脏之元阳得谷气以充 实，达到阳生阴长，气能化水，正气胜而邪自却；心病可以用补土生血法，增强供血来源，使血液充足，循环通畅而心神得以安宁；肝病可用疏肝健脾法，肝喜条 达，又主藏血，有赖于脾胃健旺，资助气血的滋养，使肝体得以柔和而气火自平。因此可知从重视脾胃出发，确实得到满意的效果。故在临床中，六君子汤、参苓白 术散、实脾饮、归脾汤、逍遥散等方剂，都是蔡氏所常用，其理即在于此。   （二）注意调理脾胃阴阳脾为后天之本，脾主运化，胃主纳谷；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，皆贵健运和畅，脾运宜健宜升，胃纳宜降宜和。因此临床必须维持升降纳化、健燥平衡。他常说调理脾胃，贵在升降润燥之调和，无使其偏。   １．升清阳与降浊阴：人体气机升降是维护机体生命活动的重要表现。脾胃为人体气机升降的枢纽，脾主升，把水谷精微之气上输于心肺，流布周身，灌 溉四旁。胃主降，能受纳水谷并使糟粕痰浊从下而出。一升一降，使人体气机生生不息。而升脾与降胃，又是相辅相成，相得益彰，不可偏废；在病机上又相互影 响。如脾气下陷，可致清阳不升，而出现眩晕久泻、虚胀，或带下崩漏，虚损劳热等症，临床首推补中益气汤，蔡氏用之，每用黄芪、党参、白术、陈皮、当归、甘 草等甘温药，配合升麻、柴胡、葛根、荷叶等升提药，以益气升阳。其他一切气虚便秘，气短胸闷者，亦皆同用此法治疗而获效。如果胃虚气逆之证，临床首推旋复 代赭石汤、丁香柿蒂散等补胃降逆之方。我们整理《旋复代赭石汤的临床运用》一文，就阐述其治胃虚痰阻，气逆不降而致心下痞硬，噫气不除反胃呕吐等症，疗效 甚佳。   同时，还要特别指出，蔡氏经过几十年摸索实践，对于脾胃升降失调，中焦寒热交阻引起心下痞、呕逆、结胸等症，辛开苦降法以调之。他常说，辛开苦降即以脾胃升降之理论为其基础而设的。我们整理《辛开苦降法的临床应用》一文，作为其经验的总结。   ２．扶脾阳与养胃阴：蔡氏认为脾乃多气少血之脏，恶湿喜燥，气多于血，则脾之升降正常。   若劳倦伤脾，阳气受损，则脾之升降与运化失职，久而变为虚寒。此时，脾阳虚不能运化水湿，湿浊困脾，必须用温燥之品，临床上用温运法为多。证见 少气懒言、食不知味者，以六君子汤、补中益气汤调之。若食呆腹胀，口淡欲呕，大便不实者，香砂六君子主之。甚则中焦虚寒，泻下或呕，腹痛绕脐者，理中汤投 之。中阳式微，阴寒内盛，脘腹剧痛，畏冷喜按者，大建中汤用之。   但蔡氏常指出：燥能耗阴，易于伤胃，所以一方面尽量不用或少用大温大燥之药，如桂、附等，另一方面主张燥湿之中，寓以濡润之品，以适应脾胃之 性。在临床上，对于前者蔡氏喜用六君子汤、香砂六君子汤，认为能益气健脾，又能温运脾阳，使湿化气行，不至耗伤胃阴。后者如必用桂附等温燥之药，必佐以白 芍以尽燥中兼濡，养阴保胃之功。总之，蔡氏调补脾阳多以平补、运第三卷４３５补取胜，而不用峻补图近功，并反对一味壅补。   胃为多血多气之腑，恶燥喜柔润，故用润降为顺。若温燥过度，或火热炽盛，则使胃阴耗损，或为胃阴不足之证。临证上蔡氏善用叶氏养胃方，润而不腻 适当其中。同时又认为脾为胃行其津液，胃阴之源乃脾阳之转输而成。因此，在用养阴滋润药中常常加入健脾和中之药，以求阴阳协调平衡。   总之，叶天士所云：“脾为阳土，胃为阴土，脾恶湿，宜升宜燥，胃恶燥，宜降宜润。”蔡氏甚为赏识。他认为脾胃中升与降，润与燥，在生理上是相互 作用，以维护后天生命之功能。在病机上，相辅相成，相互影响，因此，强调临证须察在脾在胃，权衡轻重，何主何从，正确处方用药，以复脾胃升降润燥之机。   三、强调命门原气维持生命动力蔡氏晚年，声誉遍及泉州各县、市及海外、港、台、菲律宾，来诊者大都是疑难杂证。因此他在注重脾胃学说的基础上， 着重肾和命门的研究。他认识到肾与命门的关系，进一步探清命门原气在生命活动中的作用。他大量搜集历代有关肾和命门的文献及有关现代学者的著作，探讨了命 门学说，曾于１９８１年概要地写出一篇《命门学说的探讨》，后来经过理论上不断探讨及临床上不断实践，使他的思路更为完整了。他拟编写一本《命门学说的理 论与临床运用》以阐明命门学说的涵义、理论体系及临床运用。现将蔡氏对命门学说的学术思想概述如下：（一）对命门位置的看法命门的位置在什么地方？历代医 家争论甚多。蔡氏认为张志聪《侣山堂类辨》根据《内经》以论督脉，指出：“督脉之从上而下者，起于太阳之命门，上额交巅，络脑出项，循脊抵腰，下膂入肾， 是起于阳者，出于上之命门，而入于下之命门也。太阳与督脉乃阴中之生阳，本于先天之水火，为性命始生之门，故上下出入之处，皆名命门。”提出了上命门与下 命门之说。上命门即《灵枢·根结篇》所说：“太阳根于至阴结于命门，命门者，目也”的位置。张志聪解释说：“太阳为水火生命之源，目窍乃经气所出之门 也。”其实以经络循行部位来看，督脉之别络与太阳起於目内眦，上额交巅，上入络脑。“挟脊抵腰中，入循膂络肾”。说明目不仅是经行出入之门户，而且是命门 与督脉及脑的生理功能上的联系，因此，称为“上命门”。   至于“下命门”呢？《素问·刺禁论》有“七节之旁，中有小心”之说，一般注家均释“小心”为命门。张景岳《类经》云：“人之脊骨共有二十一节， 自上而下，当十四节之间，自下而上是为第七节，其两旁者皆命门穴。其中则命门外俞也。……故曰七节之旁，中有小心。”正因为下命门属于两肾之间，中医认为 肾与命门的关系是不可分割的。所以张景岳又说：“肾两者坎外之偶，命门一者，坎中之奇，一以统两，两以合一。”是命门总乎两肾，而两肾皆属于命门。赵养葵 《医贯》更说：“命门即在两肾各一寸五分之间，当一身之中……是真君真主，乃一身之太极，无形可见，两肾之中，是安其宅也。”这样，我们可以认识从上命门 之目、脑，下命门之两肾之间联系在一起，即是整个命门的位置，类似于近年来不少学者认为命门是下丘脑———垂体———肾上腺系统。因此把上下命门联系在一 起，即是整个命门系统的位置。   第三卷４３６（二）对肾间动气———原气的认识蔡氏认为肾间动气———原气，是命门学说的核心部分。自《难经》首创以来，后世医家有所补充、发 展，丰富其内容，使其成为完整的理论，兹探讨如下：１．生命的原动力：《难经·六十六难》说：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之本也，故名曰原。” 指出肾间动气是生命的原动力，此动气又名原气，是先天本源之气。它是人类从胚胎形成人体时即已产生，而随着机体的发展，生命的活动就更显出它的重要性。因 此，《难经·八难》说：“此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之源，一名守邪之神。”２．原气的特性：孙一奎说：“原气者，即太阳之本体也，名 动气。气者，盖动则生，亦阳之动也，此太极之用所以行也。两肾静物也，静则化，亦阴之精也，此太极之体所以立也。动静之间，阳变阴合，而生水火木金土也， 其斯命门之谓欤？”（《医旨绪余》）指出原气有两个特性，一是能动性，一是物质性。前者是说原气处于永恒的自发地运动状态之中，其运动的内部机制在聚散离 合，屈伸往来的运动中化生各种生理现象，即所谓“动则生”，故原气其有能动性。后者是说，原气具有顽强的物质性，它表示独立于人的意识活动之外客观存在， 而寄于两肾之间。这里有两层意思：其一是它的物质性；其二是客观存在性。原气的能动性与物质性相结合，即“体用结合，动静无间，阳变阴合”。气聚成物，物 散转气，聚散不止，导致机体生生不息。所以原气是人体生命的活动，水木金火土也即五脏，五脏之气也即是原气所产生的。

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