苯酐用途:名老中医经验集——祝谌予

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名老中医经验集——祝谌予

学贯中西医 勇于实践的祝谌予           董振华季元整理

 

编者按:祝谌予是国内著名的中医学者、临床家。祝氏早年曾跟已故名医施今墨学习中医,学业既成,又东渡日本在金泽医科大学系统学习西医四年。回国后一直从事中医临床和教学。祝氏擅长诊治内科疑难病症和妇科疾病。由于受施今墨先生的影响,祝氏力倡中西医结合,临证用药根据传统药性和现代中药药理研究善组药对;特别对糖尿病的中医中药治疗有独到的见解和丰富的经验,认为该病的病机是气阴两虚、脾肾亏损兼夹血瘀,并将糖尿病分为气阴两虚、阴虚火旺、燥热入血、阴阳俱虚、瘀血阻络五型,切合临床实际;自拟降糖对药方、降糖活血方,组方严谨,用药精炼,颇有实效,是他研究糖尿病几十年的成果。
祝氏治疗妇科疾病也有丰富的经验,提出“调气血、和脾胃、理肝肾、固冲任”为治疗妇女经、带、胎、产疾病的原则,颇有临床指导意义;选用方药,平正通达,加减化裁灵活。
     祝氏临证始终贯彻中医辨证与西医辨病相结合的路线,每遇疑难病症,首先采用西医各种检查手段,明确诊断,然后再按中医辨证,确立治疗方案;遣方用药既根据中药的性味归经,又参考中药药理研究成果,融会贯通,从而提高了中医中药的治疗效果。文中所举五个病案也体现出祝氏的这一临证特色。所集医论、医话和经验方,每多经验之谈。“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”,足见祝氏确实是一位当之无愧的临床家。


纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。———陆游《冬夜读书示子聿》

 

祝谌予,原名慎余,北京市人,生于1914年。祝氏19岁时,其母染病卧床,壮热神昏,病情危笃,遍请北京中、西名医诊治,皆无效验。唯服施今墨先生的方药后,病情稍见好转,旋因施先生出诊南京,只好再延他医治疗,服药后病情又加重,终至不救。祝氏哀痛之余,遂立志学医。施先生是当时著名中医,学识渊博,疗效卓著,誉驰京华。祝氏久慕施先生精湛的医术,高中毕业后即拜其为师学习中医。白天随师临床侍诊,晚上则由周介人老中医为其讲授《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》等典籍。在此基础上,祝氏又精研了《千金方》、《外台秘要》、《赤水玄珠》、《景岳全书》、《张氏医通》、《医林改错》、《中西汇通》等历代先贤名著。祝氏尤其推崇第二卷104仲景之学,认为《伤寒卒病论》开中医辨证论治之先河,理法方药悉备,临床价值极高。至于其它方书,则以有所创新、重在实践、无空泛之辞者为善。
     祝氏重视理论,更重视经验积累。他说:“读书临证,要多思勤问,勿求于多而求于精,点滴心得,可集腋成裘。”例如他在跟师临证时,发现施先生制方遣药善组药对,诸如山栀、豆豉,生地、细辛,紫石英、紫贝齿,晚蚕砂、皂角子等等,每以一寒一热、一升一降、一气一血、一收一散等组成药对,颇有特色。于是留心收集数百对,编成《施氏药对》。在施先生门下学医六载,尽得其真传。自1937年始,在天津开业行医,疗效颇佳。由于施先生在学术上提倡革新中医、中西医结合,治病以西医诊断、中医辨证相互佐证,提高了治疗效果。这对祝氏影响很大,便于1939年东渡日本,在日本金泽医科大学系统学习西医四年,回国后即采用西医诊断、中医辨证相结合的方法进行临床实践。
     1956年,国务院决定筹建北京中医学院,经周恩来总理关心,施今墨先生举荐,祝氏由云南调到北京中医学院任教务长兼金匮教研室主任。曾参与制定全国高等中医院校教学大纲和教学计划;在施今墨先生的亲自指导下,祝氏与翟济生等开始整理《施今墨临床经验集》一书,于1983年由人民卫生出版社出版。1972年被借调到中国医学科学院主持开办西医离职学习中医班,先后共10期,为国家培养出大批的中西医结合骨干人才。1975年调到北京协和医院担任中医科主任、教授,主要从事临床和科研工作,在中医中药治疗糖尿病和妇科病方面造诣很深。
       祝氏在学术上提倡中西医结合,临证时主张辨证与辨病相结合。他认为,中、西医各有所长,也各有所短,只有相互佐证和补充,扬长避短,才能发挥中西医结合的优势,提高疗效。他指出:“过去中医治病由于客观条件所限,没有或者不懂得用西医化验指标来参照,对疾病的疗效判定只能依据主观症状的改善或消除,实际上是不够完善的。”因此,祝氏在临床上经常运用中医辨证西医辨病相结合的方法。在方药应用方面,祝氏遵古而不泥古,敢于创新,他不仅在辨证原则指导下善用古方化裁治疗现代常见病,而且常常参考药理研究,将某些确有药理实验依据的方药应用于实践。如验方“过敏煎”(银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草)、免疫Ⅰ号方(广木香、当归、益母草、赤芍、川芎),以及羌活、菊花(可扩张冠状动脉,治疗心绞痛)、生地、知母、甘草(可拮抗类固醇激素副作用)等,验之临床确有疗效。
     祝氏治学勤求古训,善用经方。他在深入钻研《伤寒论》、《金匮要略》之后,对张仲景辨证精细、配伍严谨、方多奇效甚为膺服,并结合现代临床所见,提出古方今用的观点,以冀扩大经方的使用范围。如他常用黄芪桂枝五物汤加鸡血藤、钩藤、海风藤、络石藤、威灵仙等治疗风湿性或类风湿性关节炎,用甘草泻心汤加蒲公英、连翘、板蓝根、生蒲黄、白术治疗白塞氏病,用葛根汤加川芎、白芷、防风、全蝎治疗面神经麻痹,用苓桂术甘汤合小半夏汤治疗内耳眩晕症等,均在师古基础上参与己意。祝氏重视人体正气,强调内因是发病的关键,治疗内伤杂病、妇女疾病每从调理脏腑气血、培补脾肾而取效。他非常推崇王清任对活血化瘀的精辟见解,善用补阳还五汤、血府逐瘀汤等活血方剂治疗疑难病证。如脑血管意外后出现的脑软化,一般认为是不可逆的,但祝氏经辨证应用补阳还五汤加味,使一例患脑软化的患者,由发病初的记忆丧失、命名失语,逐渐恢复到能正常工作,经CT复查脑部病变有明显好转。
      祝氏注重临床实践,强调理论和实践相结合。他躬身临证数十年,即使在教学期间,除了临床带教之外,还经常参加门诊医疗工作。他认为,判断一个医生水平的高低,不是看其理论第二卷105掌握有多高,会背多少经典条文,而是以治疗效果为标准的;理论再高,治不好病,就没有说服力。因此他谆谆告诫后学要多临床,不要脱离实践。
     祝氏擅长于治疗内科杂病和妇科病,潜心研究糖尿病的中医药治疗。他曾系统观察和总结了糖尿病的中医辨证分型,提出糖尿病按气阴两伤和气虚血瘀辨证,认为气阴两伤、脾肾虚损兼夹血瘀是基本病机。他通过细致观察,发现糖尿病合并有大血管或微血管病变者,大多具有中医的血瘀表现,并参照血液流变学和微循环检测的异常,率先应用活血化瘀法治疗糖尿病。这一见解目前已获国内同行所证实和公认。经过多年临床实践,祝氏总结出一套治疗妇科病的方药,独具特色。如用益气摄血法治崩漏,疏肝散结法治痛经,养血平肝法治更年期综合征,补肾活血法治不孕症等,符合临床实际,行之有效。
    祝氏不仅医术精湛,而且医德高尚。他年轻时深感求医不易,所以学医之后每把为病人解除病痛视为人生最大乐趣。他时刻铭记周恩来总理生前要求医务工作者对病人要做到“来者不拒”的教诲,除在日常医疗工作中尽最大努力为所有挂号病人认真诊疗之外,还利用业余之暇在家中家庭义诊,诊治病人数以千计而分文不取。对外地病人来信询医问药,他以通信治疗的方式每信必复,20多年来从未间断。
     祝氏现任北京协和医院教授,北京中医药大学名誉教授,中华全国中医学会理事,中国中西医结合研究会副理事长,第五、六、七届全国政协委员,七届北京市政协副主席,北京市委主任委员等职。享受国务院颁发的政府特殊津贴。1990年被人事部、国家中医药管理局确定为首批全国老中医药专家学术经验继承工作的指导老师。主要著作有《祝选施今墨医案》、《施今墨临床经验集》,在国内多种专业期刊上发表学术论文60余篇。


学术精华


一、力倡中西医结合强调辨证论治早在30年代,施今墨先生就倡导中医、西医要互相学习,融会贯通。他认为中医要改革,不能固步自封。他说:“中医改进之方法,舍借用西学之生理、病理以互相佐证,实无他途。”他还强调要用科学方法阐明中医理论,如说:“中国医学,古奥玄深,寿世保民,已具有数千年悠久之历史。诊断治疗之法则,善用之者,往往得心应手,获效如神,绳之以今日实验医学,则知其意义亦复近似……宜亟以科学方法阐明之,讲通之,整理而辑述之。若者可用,用之;若者可弃,弃之。是非得失,详慎审定,庶几医学日进。”在施先生主张中西医融会贯通思想影响下,祝氏在医疗工作中一贯坚持中西医结合的方针。他指出:“中医与西医,各有所长,也各有所短,中西医结合研究工作的目的,就是取其长而补其短,从而创造出有特色的医药学派。”

他认为探寻中西医结合的途径主要有三条:

1西医诊断、中医辨证:由于中西医理论体系的不同,故两者的病名、诊断、治疗等也不相同,但可以通过辨证与辨病相结合的方式统一于病人身上。辨证与辨病相结合,绝不是按照西第二卷106医的诊断,抛弃中医理论应用中药,而是立足于中医整体观念和辨证论治的特点,借助于西医现代仪器的诊断手段,对某些仅凭中医直观感觉难以确切辨证的疾病,可以明确疾病的性质和病位,加强立方用药的针对性,扩大中医的辨证依据和丰富辨证内容,能更好地发挥中医治疗之优势。参照西医化验检查进行辨证论治,为判定中医疗效增加一些客观指标,打破传统中医视症状和体征消除为治愈的认识,可以提高中医治疗的水平。遵循中医辨证论治的原则遣方用药,在取得疗效的基础上进行药理实验研究,明确其治疗机制后再付诸临床,指导实践,可使古方得到新用,开辟用药新途径,使中医理论进一步完善。祝氏认为,许多疾病,如单纯用西药治疗,疗效不理想;如单纯中医辨证论治,有些治疗机制难以阐明。中医要发展,就必须在不脱离中医理论的前提下,将现代科学技术中可用的成果和西医的某些检测方法,有选择地吸收过来为我所用,这是中西医结合的重要方法之一。
2中西药合用:即在一个病人身上同时应用中西两种药物或应用中西药的混合制剂(如速效伤风胶囊、消渴丸等),目前在中西医结合的治疗中较为普遍。祝氏认为,中西药合用之后只要能相互协同、增强药效,或是相互拮抗,去其副作用者皆宜提倡。如他治疗重症糖尿病,常用中药加胰岛素或口服降糖西药;治疗妇女闭经,以补肾活血通经中药配合西医激素的人工周期疗法;治疗癌肿病人放、化疗的毒副作用,以扶正固本中药减轻消化道反应和提高血象等,均比单用中药或单用西药效果为佳。但对某些中西药合用可能会降低疗效或产生副作用者则持审慎态度。因此,深入研究中西药如何正确地、科学地配伍,是今后重点研究的课题。
3中西医理论结合:中西医要达到真正的融会贯通,必须实现理论上的结合,这是一项非常艰巨和长期的工作。中西医理论结合既包括用科学方法对中医阴阳五行、脏腑经络、气血、病因、病机、舌诊、脉象等内容的深入研究,也包括中医自身在理论和临床研究中对西医知识充分的吸收和使用。我国的中西医结合工作者,经过30多年的努力,在这方面取得了可喜的进展。如从内分泌和分子生物学的角度探讨和阐明阴阳学说,以血液流变学和微循环方法揭示血瘀证的本质,通里攻下法治疗急腹症,针刺麻醉的发现等等,充分表明中西医理论上的结合是完全可能实现的。
    辨证论治是中医学的精髓。祝氏经常强调要加强理论学习,提高辨证水平。他尝云:“掌握好辨证论治,是继承和发扬祖国医学的关键。有些学中医的人临床脱离辨证,一味去追求特效方药或热衷于抄录偏方、验方,不肯在辨证上下苦功,以患者症状去碰所学之方,一旦遇到与所谓特效方药不对号的情况或自己没有经历过的病证,就心中无底,束手无策。或开大方,漫天撒网,以冀一获;或临时拼凑一方,不遵法度,支离杂乱,其结果只能使病人横夭莫救。”祝氏认为,疾病发生发展的根本原因就是人体机能的太过与不及———阴阳失调。太过,就会发生实证、热证;不及,就会发生虚证、寒证。中医治病就是调节这种太过与不及的情况,使之趋于平衡,即《内经》所说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”中医的辨证论治就是寻求病因、病机、治疗等规律的过程。病人的体质、致病因素、病情轻重、病程长短均不会完全相同,这些不同的矛盾要用不同的方法才能解决,运用中医理论来指导辨证论治,就能达到这个目的。所谓“特效方”、“特效药”,可能对某种病的某个类型的某个阶段有效,而不是对这种病的所有类型、所有阶段都有效。如有人治疗肝病引起的转氨酶升高,不分虚实寒热,一概用五味子降酶;碰到冠心病心绞痛,不管标本缓急,辄用活血化瘀治疗;对西医诊为炎症的疾病,盲目投以大量苦寒的清热解毒药,脱离辨证,生搬硬套,很难达到预期疗效。祝氏并不否认偏方、验方的治疗效果,第二卷107但他常是在辨证的前提下来运用,譬之好箭配良弓,相得益彰。
     中医辨证论治是有规律可循的。西医诊断的病名,可以根据其不同阶段所出现的不同症状,辨别出不同的中医证候类型,每个类型确立相应的治则方药,然后再根据病人个体因素进行加减化裁,这就是辨证论治的规律。中医治疗外感热病常用六经辨证、卫气营血辨证或三焦辨证,都是前人经过多次实践所总结出来的辨证论治规律。祝氏说:“运用辨证论治的方法,不仅可以‘同病异治’或‘异病同治’,而且可以治疗某些疑难病或罕见病。”他曾治1例西医确诊为肺泡蛋白沉着症的男性病人,这种疾病在国内外均属罕见。哪些药物能消除肺泡中沉着之蛋白质?祝氏根据病人咳嗽痰粘、气短不足以息,动辄气喘,唇甲青紫,舌胖有齿痕、脉细弦滑的表现,辨证为大气下陷、痰浊不化、瘀血阻络,采用张锡纯所制升陷汤(生黄芪、桔梗、柴胡、升麻、知母)加入化痰活血等药,并配合西医超声雾化吸入疗法,治疗月余,病人症状明显改善,复查肺功能显著好转,体现了辨证论治的优越性。

二、重视气血辨证善用活血化瘀气血是构成人体的两大基本物质,人体赖气血之温煦、濡润、滋养以维持生机。既病之后,必然会发生气血偏盛偏衰的病理变化。寇宗说:“夫人之生,以气血为本,人之病,未有不先伤其气血者。”王清任亦说:“治病之要诀,在明白气血。无论外感内伤,所伤者无非气血。”施今墨先生曾主张将气血辨证的内容纳入八纲辨证之中,提出了以阴阳为总纲,气血、表里、寒热、虚实为八目的十纲辨证方法,确为灼见。祝氏非常重视气血学说的研究,善用气血辨证的方法诊治内伤杂病和妇科疾病。他指出:“八纲辨证不包括气血辨证的内容,是其不足之处。阴阳两纲不若气血两纲更为具体。叶天士首创卫气营血辨证,虽为外感热病所设,然究其实质,还是要辨清邪热伤人气血的浅深层次。内伤杂病亦可辨出气分病、血分病或气血同病,药物归属也就有入气分或入血分的区别。因此用气血辨证指导临证更具实践意义。”

祝氏对气血辨证的认识和应用,主要体现在下述三个方面:

(一)气病宜辨虚实血病须究寒热人身气血贵在充盈和流畅,一旦偏盛偏衰或涩滞不畅则百病萌生。朱丹溪说:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。”可知气血失调的致病范围极为广泛,多种疾病在其发生和发展过程中均贯穿着气血失调的病理变化。祝氏认为,气属阳,血属阴,两者既有区别又有联系,气血为病,调其气血即可,但要辨其虚实寒热而审证施治。
     气病宜治其气,有虚有实。气虚者温之补之,可用异功散、香砂六君子汤、补中益气汤、升陷汤等补益脾肺,滋其化源。气实者调之散之:气逆可用苏子降气汤、旋复代赭汤、丁香柿蒂汤等降肺胃之冲逆;气郁证可用柴胡疏肝散、逍遥散、当归芍药散等疏肝解郁,行气养血。补可去弱、宣可去壅之理人所共知,然补益之剂可壅塞气机,宣散之药能耗气散血,对于气虚与气实兼见之病情,单独使用每多不利。祝氏治疗气虚为主时,常在补气温阳基础上加厚朴、陈皮、桔梗、枳壳等,俾其补而不滞,药达病所;治疗气实为主时,常在降逆、解郁之剂中稍佐黄芪、党参、白术、甘草等以防宣通太过而耗伤正气。祝氏说:“先贤之方如补中益气汤用陈皮、归脾汤用木香、苏子降气汤用当归、旋复代赭汤用党参等皆属补而不滞、通而不峻之配伍妙方。”第二卷108血病须究寒热。血液受寒则经脉挛缩,凝滞不畅,可见肢冷脉涩,肢体麻木,妇女月经后期、闭经、痛经、诸痛等。治宜温通经脉,养血祛寒。祝氏常用桂枝茯苓丸治经闭、瘀积,用归芪建中汤治腹痛,用当归四逆汤治手足逆冷,用艾附四物汤治痛经。常用药物如桂枝、干姜、细辛、小茴香、当归、川芎、鸡血藤之类。血分有热则血易妄行,可见斑疹吐衄,痈肿疮疡,燥热口渴,月经先期,苔黄脉数等。治宜凉血止血、清热解毒,祝氏常用方有芩连四物汤、温清饮、犀角地黄汤、丹栀逍遥散等,常用药物如生地、白茅根、槐花、茜草、丹皮、紫草、赤芍、白薇之属。祝氏认为银屑病、玫瑰糠疹、面部痤疮、过敏性皮炎等均属燥热太盛、血虚生风,悉以过敏煎(方见前)加生地、白茅根、丹皮、紫草、白蒺藜、地肤子等养阴凉血、祛风止痒,每收良效。

(二)注重气机升降论治结合脏腑升降出入是人身气机最基本的运动形式,它不仅体现出脏腑正常的生理活动,而且维持着各脏腑之间的协调关系。如肝气自左而升,肺气自右而降;脾主升清,胃主降浊;肺主呼气,肾主纳气;心火潜降,肾水上济等,如此升降有序,出入有恒则人体脏腑安和,体健身强,故《素问·六微旨大论》曰:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”反之,人身之气当升不升,当降不降,或应升反降,应降反升,或升发太过,或下降太甚均属气机逆乱之证,所以掌握气机升降之理实是抓住病机之要。
祝氏认为,气机升降与脏腑功能活动息息相关,尤以肝、肺、脾、胃四者为重。乃因肝肺是气机升降之道路,脾胃是气机升降之枢纽,故气机逆乱证的调治必须结合各脏腑的升降特点。
     如他治疗气机不调引起的胸膈满闷、脘腹胀痛、大便不畅之证,每选桔梗、枳壳、薤白、杏仁四药组方,谓之调达“上、下、左、右”。取桔梗辛散,宣发肺气于上;枳壳苦温,疏通脾胃之气于下;薤白辛滑,通阳散结,行气于左;杏仁温润,利肺滑肠,行气于右,诸药相伍共奏行气消胀、散结止痛之功。对于脾胃升降失常的病证,祝氏根据叶天士“脾宜升则健,胃宜降则和”的理论,喜用补中益气汤化裁治疗脾虚不健、清阳不升所致的头痛、眩晕、鼻渊、耳聋、便血、崩漏、久泻、淋浊诸证;用旋复代赭汤加减治疗肺胃气逆所致的哮喘、咯血、呃逆、呕吐、噎膈等病;用半夏泻心汤加味治疗寒热错杂、脾胃不和所致中脘痞闷或疼痛,口干思热饮,大便溏薄,苔黄脉弦之证等调理气机升降的治法,在祝氏医案中是比较多的。
    肝主疏泄,凡气机不调的病证大多与肝气郁结有关,祝氏善用逍遥散加减治之。傅青主说:“逍遥散最能解肝之郁与逆。”方中以当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓和中健脾,柴胡、薄荷疏肝解郁,甘草调和诸药。方虽平淡无奇,用之得当,治疗范围极广。如加丹皮、黄芩、秦艽、白薇、地骨皮等滋阴养血清热,可治肝郁化热,阴血不足之内伤发热;加白蒺藜、首乌藤、枣仁、五味子、清半夏、夏枯草等养血安神、交通阴阳,可治神经衰弱之失眠多梦;加土茯苓、草河车、连翘、板蓝根、生甘草等清热解毒,可治慢性乙肝之HBsAg阳性者;加丹参、生山楂、制首乌、草决明等活血降脂,可治脂肪肝;加川楝子、泽兰叶、合欢皮、白蒺藜、丹参、茜草等行气活血、软坚消症,可治慢性肝病之肝脾肿大;加金钱草、菖蒲、郁金、鸡内金等清热化湿、利胆排石,可治胆囊炎、胆石症;加苏藿梗、白芷、生苡仁、陈皮、炒防风等健脾燥湿、和中止泻,可治慢性肠炎之泄泻;加钩藤、前胡、白前、桑白皮、紫菀等清肺平肝,可治肝火犯肺之咳喘;加丹皮、紫草、生地、白茅根、白蒺藜、地肤子等凉血清热、疏风止痒,可治血热搏结之皮肤痒疹。以上数种病证不同,然肝郁导致气滞、血瘀、化火、伤阴、克脾、冲心、犯肺等病机则一,故以逍遥散调畅气机为主。第二卷109

 

(三)调气在理血之先补气在养血之上气血来源于脏腑,温煦滋养脏腑而又为脏腑所用,两者相互滋生,相互依附,不可分离。气中有血,血中有气,气以生血运血,血以养气载气,气无血则不生,血无气则不长。故寒热失宜、情志不遂、饮食劳倦等因素均可导致气血失调的病理变化。祝氏治疗气血同病时是在气血并调的基础上偏重于治气。杨士瀛说:“气者血之帅也,气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。病出于血,调其气犹可以导达;病源于气,区区调血,又何加焉?故人之一身,调气为上,调血次之,先阳后阴也。”祝氏学宗仲景,法效东垣、丹溪,对王清任、唐容川的气血学说颇有研究。他说:“治血不忘调气,病机使然。气能行血、运血、生血、摄血,气滞或气虚均可致血瘀;气不生血则血虚;气不摄血或气逆血乱又可导致出血。
    凡此种种,治疗总宜调气为主,理血为辅。”如祝氏治疗支气管扩张之咯血,常分虚实两型:属气郁化火、血随气逆者,用旋复代赭汤加白茅根、茜草根、血余炭、花蕊石、三七粉等降气泻火为主,凉血化瘀为辅;属气虚不摄,血不循经者,用升陷汤加生地、生侧柏、生荷叶、藕节炭、仙鹤草、蒲黄炭等益气升陷为主,滋阴止血为辅。又如血虚证多见的缺铁性贫血、再障、血小板减少症、化疗后白血球减少等西医疾病,祝氏治疗时本着中医“气旺生血”和“肾主骨生髓、精血互生”的理论,常在应用黄芪、党参、白术、苡仁、川断、桑寄生、菟丝子等补益脾肾之气基础之上加当归、熟地、白芍、女贞子、桑椹子、制首乌、阿胶等滋阴补血药,使阳生阴长则血自生。总之,祝氏治疗气血同病的方法,大多是行气活血、降气止血、益气行血、益气摄血、益气生血等相兼并用。至于气分药与血分药之用药比例,则根据病情轻重而定,灵活多变,反映出“气在血之上,治血先调气”的学术观点。
      推崇活血化瘀。他认为王清任重视实践,敢于疑古,勇于创新的精神,十分值得钦佩和学习,与某些在科学昌盛的现代,还一味尊古,把经典著作视为篇篇锦绣、字字珠玑,一字不能移、一字不能改,对古人的论述不能提出异议的人,是一个鲜明的对比。王清任在《医林改错》中自创新方33首,其中大部分是活血化瘀的方剂,如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等,可治疗许多疾病。祝氏在临证时,不仅对这些活血化瘀方药应用自如,而且能在辨证的基础上参考现代药理研究进一步发挥其治疗作用。
     对血瘀证的诊断,祝氏除了注意颜面黑斑、皮下青紫、肌肤甲错、症积肿块,刺痛或痛有定处,舌黯脉涩等血瘀征象之外,特别提出了舌下络脉诊法,指出凡舌腹面有斑点或静脉青紫怒张者即属内有瘀血之征。如曾治疗一例精神分裂症患者,多方治疗无效,视其舌下静脉怒张明显,乃改投血府逐瘀汤加减而愈。
祝氏认为,瘀血是一种病理产物,同时又是一种致病因素。凡寒热、气虚、气滞、损伤皆可致成血瘀。治疗时要“伏其所主,必先其所因”,要根据“气行则血行,气滞则血滞”的理论来指导活血化瘀方药的配伍,活血方中不能纯用一派血分药,必须配伍气分药,才能更好地发挥去瘀作用。因此,他在应用活血化瘀治则时,常酌情配合其他治则,以期疗效更佳。

 

祝氏临床常用活血化瘀配伍法则有:

(1)益气活血法:如用补阳还五汤加减治疗气虚血瘀之中风后遗症、脑软化、系统性红斑狼疮、外阴白斑等;

(2)逐瘀活血法:如用桃红四物汤或血府逐瘀汤治疗血瘀气滞之闭经、高血压、神衰失眠、真性红细胞增多症等;

(3)温经活血法:如用少腹逐瘀汤或艾附四物汤加减治疗寒凝血滞之痛经、黄芪桂枝五物汤加味治疗下肢静脉炎等;

(4)清热活血法:如第二卷110用温清饮加银花、连翘、公英、地丁等治疗糖尿病燥热入血之疮疖频生等;

(5)软坚活血法:如用自拟软坚消症丸(制乳没、穿山甲、皂角刺、丹参、三棱、琥珀、生山楂、乌梅、生薏仁、橘核、荔枝核、昆布、龟板、夏枯草等)治疗妇女子宫肌瘤、乳腺增生、甲状腺瘤、前列腺肥大等病。某些疾病外观血瘀征象并不明显,但祝氏也考虑其病机发展可能有血脉瘀滞不通,治疗时常辅以活血药物。他认为,久病、重症每多夹瘀血,在主方中适当加用活血药,可提高疗效。如治疗慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化、肺心病等常加当归、川芎、丹参;治疗慢性肾炎、糖尿病肾病等常加益母草、鸡血藤、丹参,使瘀血得去,脉络疏畅,往往收到满意效果。
     根据祝氏多年用药经验,将活血化瘀药分为4类,便于临床掌握。

(1)养血活血药:当归、丹参、鸡血藤、红花;

(2)一般活血药(有祛瘀生新作用):桃仁、红花、川芎、赤芍、益母草、鸡冠花、蒲黄、五灵脂、三七、茜草根、丹皮、郁金、泽兰、月季花、凌霄花;

(3)破血药:苏木、刘寄奴、元胡、大黄、水蛭、虻虫、虫、生山楂、王不留行、牛膝;

(4)攻血药:乳香、没药、血竭、阿魏、三棱、莪术、穿山甲、土鳖虫。这种依据药物作用强度分类法,对临床选择有一定参考价值。

三、重视脾肾根本善调先天后天祝氏根据《内经》“正气存内,邪不可干”的理论,认为慢性久病、重病在发病上以虚为本,治疗以扶正为主,尤为重视脾肾两脏对人体生理病理的重要作用。尝谓:“脾为后天之本,气血生化之源,血之统在脾;肾为先天之本,元阴元阳之宅,气之根在肾。脾肾两脏与其他脏腑之间相互滋生和影响,若脾肾有病,不但本脏受累,而且很容易影响到其他脏腑;反之,其他脏腑气血虚衰,也必累及脾肾。当慢性疾病发展至五脏受损,证情纷繁,治疗棘手之际,惟有培补脾肾一途,其他症状则迎刃而解。”这与清代医家吴谦“凡病久虚不愈,诸药不效者,惟有益胃补肾两途”的见解是一致的。如祝氏治疗气阴两虚型糖尿病,常常重用生黄芪、苍术健脾益气,敛脾精;重用生地、元参滋阴补肾,固肾精,立足于培补脾肾之本,则燥热消渴自除。
祝氏融会了李东垣、张景岳等研究脾肾学说的理论,在论述脾肾的生理病理时说:“内伤杂病因于脾肾虚损者至为多见,推其原因,有饮食不节,劳倦过度者;有忧思不解,精气暗耗者;有房劳酗酒,肾气受斫者;有外感不解,入里伤正者。常见病证有痰饮、咳喘、水肿、虚劳、消渴、泄泻、淋证、阳痿、崩漏、不孕等等,可知中医脾肾的生理功能与西医的消化、血液、泌尿、免疫、内分泌等系统均有关系,对这些系统的慢性疾病,均可在辨证的基础上施以培补脾肾治疗,达到扶正祛邪之目的。”如祝氏治疗干燥综合征,病人除有口眼干燥、唾液、泪液缺乏之外,常伴乏力、气短、食不甘味等脾虚见证,他认为属脾气虚弱,气不化津上承所致,故每以补中益气汤加沙参、生地、麦冬、五味子以益气生津则津液自生。又如治疗白细胞减少症,常根据肾主骨生髓的理论投以大剂量益肾填精药物治疗后,血象恢复正常。

 

祝氏培补脾肾的方法可以概括为三个方面:

(一)脾肾分治

1补脾:视病情之不同,或以益气健脾为主(常用五味异功散、香砂六君子汤);或以升阳举陷为主(常用补中益气汤、调中益气汤);或以温阳健中为主(小建中汤、黄芪建中汤);或以健脾燥湿为主(平胃散、防己黄芪汤);或以调理升降为主(半夏泻心汤)。只要脾胃强壮,脏腑气第二卷111血得以滋养,诸虚自愈。
2补肾:肾脏有肾阴肾阳之分,肾阳蒸化肾阴成为肾气方得以发挥其功能。补肾阴常用六味地黄汤、杞菊地黄汤,补肾阳常用金匮肾气丸、右归饮。常用于补肾气的药物有川断、杜仲、桑寄生、狗脊、菟丝子、五味子、女贞子、补骨脂、益智仁、肉苁蓉等,此类补肾药不温不燥,不滋不腻,凡肾气虚者较为适宜。如胎漏,多为肾气不固,气血失养,故用寿胎丸(川断、桑寄生、菟丝子、阿胶)加黄芪、白术、黄精、当归补肾益气,填精养血。肾气得固,精气充盛则胎孕得以摄养。又如治不孕证,认为受孕的关键是肾气的旺盛。精血充沛,两精相搏,阴阳调和,合而成形,方能有子。故常用五子衍宗丸加女贞子、韭菜子、蛇床子、紫河车、川断、肉苁蓉、黄精等制成丸药久服。

(二)脾肾合治    前人尝有“补脾不若补肾”、“补肾不若补脾”之争论。实际上脾虚日久未有不累及肾者;肾虚及上,未有不影响脾者,故补脾抑或补肾,应视病情而定,不可拘泥。若见脾肾俱虚则宜脾肾双补,但也有主次之分。如重症肌无力症,类似中医的痿证,常见四肢肌肉痿软无力,眼睑下垂,气短言微,不耐劳累,视歧头晕等脾肾俱虚之象,治以补脾为主,兼以补肾,常用补中益气汤加川断、桑寄生、菟丝子、金狗脊、功劳叶、千年健等治之。肾炎水肿发于下肢,小便不利,腰酸膝软,乏力纳差,治以补肾为主,兼以健脾利水,常用六味地黄汤合防己黄芪汤加车前草、旱莲草、川萆、石韦等治之。祝氏在运用脾肾双补时,常效仿薛己的朝夕同服之法,如治疗内伤虚损,常是朝服补中益气丸以升举阳气、强壮脾胃,夕服六味地黄丸或杞菊地黄丸以滋肾养血,固其根本。又如治疗妇女闭经,平素朝服女金丹调经养血,温肾益精,夕服八宝坤顺丸气血双补,健脾行气;至经期来潮之际则易与活血通经之汤药促其行经,往往收到良好效果。

(三)脾肾互治   脾肾之间存在着先天生后天、后天养先天的关系。临床上胃病患者常有腰酸、腰痛、耳鸣、腿软的表现,肾病患者常有消化不良的症状,祝氏根据五行学说中补火暖土、培土制水的治则,从而悟出调理脾胃可以治疗肾病或补益肾气可以治疗胃病即脾肾互治的道理。曾治1例男性青年,患遗精、滑精近一年,甚则见色则遗,久药无效,殊感苦恼,阅其前服之方多为补肾涩精之品,询之脘闷少食、大便不爽,诊其舌苔白腻,脉滑。辨证为脾不健运,湿热下扰,精关不固而致,用香砂六君子汤加桔梗、枳壳、菖蒲、佩兰治疗而愈。
     慢性肾衰尿毒症病人,多有泛恶呕吐、不思饮食、神疲倦怠等脾胃不和见证,故常用香砂六君子汤加减治疗,不仅能消除症状,血肌酐、尿素氮也有不同程度下降。消化性溃疡病人,病位虽在胃,但每兼腰痛畏冷、阳痿不举之象,祝氏从补肾着手用验方钟乳石方(钟乳石30克、肉桂3克、黄柏3克、蒲公英30克、生甘草6克)治疗。方中钟乳石、肉桂甘温补命门、壮元阳、暖脾胃;黄柏苦寒入肾坚阴;蒲公英、生甘草清热消炎,全方以补肾温阳为主,佐以苦寒之品,寒温并施,以达到补火暖土之目的。再如治疗慢性腹泻,病在胃肠,根蒂为脾肾阳虚,寒湿不化,祝氏常用肾着汤合四神丸温肾祛寒,酌加苏藿梗、白芷、薏苡仁、怀山药、芡实米健脾燥湿,亦属从肾治胃之法。第二卷112

 

四、精于组方配伍用药不拘一格明代医家张景岳说:“药不执方,合宜而用,此方之不必有;方以立法,法以制宜,此方之不可无也……得其宜者可以为法也,失其宜者可以为鉴也,……必善于知方者,斯可以执方,也可以不执方。”此言对立法、组方、用药的原则可谓切中肯綮。祝氏认为,法随证立,方从法出,方剂的组成是有其原则的,而方剂的运用又要灵活多变,必须符合辨证的要求。他临证喜用古代名方随证加减治疗诸病,但反对那种胶柱鼓瑟、原方照抄式的“有方无药”,或组方时无君臣佐使之分,头痛医头,脚痛医脚式的“有药无方”。他甚为推崇仲景所创经方,认为选药精当,配伍严谨,久经实践检验,若辨证准确,运用得宜,每可获捷效。他通过对经方的认真分析研究,结合自己的临床经验,提出了桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、黄芪建中汤、小柴胡汤、大柴胡汤等古方的今用适应证及其随证加减方法,附以治验病例,从而扩大了这些古方的适应范围。例如认为桂枝汤及其类方是健脾胃、扶正气、调阴阳的强壮剂,不但可用于虚人感冒,对属于脾胃虚寒的溃疡病、慢性胃炎、慢性腹膜炎以及手术后伤口久不愈合、下肢慢性溃疡、神经官能症等病,均可根据辨证选用这些方剂加味治疗。
     祝氏组方用药十分重视药物的配伍,尝谓:“临证如临阵,用药如用兵。良将行兵布阵,必对手下兵士素质优劣了如指掌,方能一战而胜;良医组方,亦应熟谙药性,精通配伍,灵活化裁,则药之必果。”早在习医之初,他就发现施今墨先生的处方往往双药并书。经留心收集整理,汇编成《施今墨药对》一书,尽得施氏药物配伍之真谛。经多年研究、探索,在药物配伍方面积累了丰富的经验。他认为,组方的关键是配伍;药物之间的配伍并非是杂乱的拼凑,而是根据病情需要。每味药物单独使用,仅仅是体现单一的治疗作用;合理配伍之后,药物之间可起到协同作用或拮抗作用,甚至发挥出多种治疗功效。祝氏常以枳实配白术攻补兼施治痞满,桔梗配枳壳升降同投治气结,黄连配桂枝寒热并用治上热下寒,川楝子配泽兰叶气血两调治胁痛;他还根据中药药理知识合理用药,如白头翁治手颤,石韦治化疗后血象低下,黄芩、夏枯草、桑寄生、牛膝降血压等。
或谓“医家不传之秘在药物用量上”,祝氏用药很讲究用量。如他常用圣愈汤加味治疗妇女月经过多或闭经,前者当归、川芎均用5克,恐其活血太过;后者则当归、川芎各用10克,加强其养血通经之功。又如治疗重症糖尿病、蛋白尿时,黄芪的用量常为30克,最多有用至60~90克者,以黄芪能紧腠理,固尿糖、尿蛋白之渗漏,非大量不足以建功。治疗痰饮咳喘,细辛、白芥子仅用1~3克,虑其辛燥走窜,伤阴耗气。这些都是祝氏在长期的临床实践中积累起来的用药经验。

临证特色

一、治疗糖尿病的经验糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病,发病率较高,其死亡率仅次于心、脑血管和肿瘤第二卷113等疾病,对人体特别是中、老年人的健康危害很大。自70年代始,祝氏就根据中医学原理,结合施今墨先生之经验,悉心研究运用中药治疗糖尿病,积累了丰富的经验,并有所发展和创新。
兹总结介绍如下。
(一)阐发病机辨证与辨病相结合糖尿病属于中医“消渴”、“消瘅”的范畴。早在《内经》中就有对本病的详细记载;唐、宋时期,对消渴的发病、临床表现及并发症已有较为深刻的认识。如《外台秘要》谓其“每发小便至甜”;《诸病源候论》中说“其病多发痈疽”;《河间六书》又指出消渴可发生“雀目或内障”。迨至宋代,又将本病分为上消、中消、下消,沿用至今。祝氏强调既要明确中医辨证,又要明确西医的辨病。如有些病人虽有三消症状,但血糖、尿糖并不高;而有些病人已确诊为糖尿病,但却无三消表现。故糖尿病是属于消渴病范畴但又不等同于消渴病,必须辨证与辨病相结合才能抓住病机。在望、闻、问、切等宏观辨证方法的同时,常结合血糖、尿糖、酮体、血液流变学测定等微观检测指标,尽可能掌握定性和定量资料,以便了解疾病的病因、病机、病位等情况,这样综合分析,中西医结合,有利于进行辨证分型,增强遣方用药的针对性。在治疗过程中对上述各项实验室指标定期复查,能判断病情的进退趋势,一俟主观症状消除,血糖、尿糖检查仍然偏高,则重用经药理研究证实有降糖作用的中药,侧重于辨病治疗。
    《灵枢·五变篇》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”祝氏认为,糖尿病的发病除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外,其致病因素多是综合性的,尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神过度紧张三者居多。初起因积热伤阴,燥热炽盛,虽有上、中、下三消之分,但基本病位在肾,因肾藏精、主水,为全身阴液之根本。祝氏临床观察到,绝大多数非胰岛素依赖型糖尿病人病情发展到一定程度,会出现乏力神疲,少气懒言,不耐劳累,易患感冒,舌体胖大或有齿痕,舌质淡暗,脉虚无力的气虚见证。推究其理,或因阴虚日久,无以化气;或因脾虚不运,津液输布失常,水谷精微直趋膀胱,随尿液渗漏于外,既伤阴津,又耗元气,造成气阴两伤,脾肾俱亏的病理变化。若治疗、调摄失宜,随病程之延续,则阴损及阳,气虚血瘀,终至阴阳俱损、五脏受累,发生晚期多种并发症、合并症。因此,祝氏治疗本病,不独执滋阴清热一法,而是把握气阴两伤、脾肾俱亏、络脉瘀阻之基本病机,以益气养阴、培补脾肾、活血化瘀为治疗大法,结合病人不同病情与血糖、尿糖改变,随证变通,取效满意。

(二)对药组方重视培补脾肾祝氏通过长期大量的临床观察,系统总结了糖尿病的中医辨证分型。他提出传统的三消辨证分型方法难以概括糖尿病的全貌,不适于糖尿病病情,主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参,将本病分为以下五型进行辨证论治:

1气阴两虚型:症见多饮、多食、多尿,乏力,消瘦,抵抗力弱,易患外感,腰酸膝软,舌淡暗,脉沉细。治宜益气养阴,兼予活血。方用自拟降糖对药方(生黄芪、大生地、苍术、元参、葛根、丹参)。
2阴虚火旺型:症见口干思饮,心烦多梦,善食易饥,五心烦热,大便干结,舌红绛,脉弦数。治宜滋阴降火,生津润燥。方用一贯煎加味(北沙参、麦冬、枸杞子、生地、当归、川楝子、黄芩、黄连、玉竹、花粉)。第二卷114

3燥热入血型:症见口燥渴而饮水不多,燥热感殊甚,皮肤瘙痒,牙龈肿痛,疖肿频发,唇红,舌红苔黄燥,脉数。治宜清热凉血,兼予益气养阴。方用温清饮加味(黄芩、黄连、黄柏、山栀、川芎、当归、生地、白芍、生黄芪、苍术、元参)。
4阴阳俱虚型:多属糖尿病晚期,症见畏寒肢冷,“三多”不明显,浮肿,腰痛,大便溏薄,肢麻,视物模糊甚或失明,男子阳痿,舌淡胖,齿痕,脉虚弱。治宜温阳育阴,益气生津。方用桂附地黄汤加味(炮附片、肉桂、生熟地、山萸肉、怀山药、丹皮、茯苓、泽泻、生黄芪、苍术、元参)。
5瘀血阻络型:症见口干唇黯,肢体麻木刺痛,下肢皮肤青紫发凉,足痛不能履地,妇女可见经闭,舌质紫黯,有瘀斑或瘀点,舌腹面络脉青紫、怒张,脉细涩。治宜活血化瘀,益气养阴。方用自拟降糖活血方(广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、生地、生黄芪、苍术、元参)。
      由于阴阳互根,气血相关,阴损及阳,阳损及阴,气病延血,血病碍气,临床所见糖尿病,错综复杂的类型多,所以辨证分为上述五型并不是绝对的,尤其是气阴两伤,血瘀不活贯穿于疾病的始终,故祝氏常用降糖对药方作为基本方加减化裁。本方系由生黄芪30克、大生地30克、苍术15克、元参30克、丹参30克、葛根15克共三组对药组成。方中生黄芪配生地降尿糖,是取生黄芪的补中益气、升阳、紧腠理,与生地的滋阴凉血、补肾固精的作用以防止饮食精微漏泄,可使尿糖转阴;苍术配元参降血糖系施今墨先生之经验,一般认为治消渴病,不宜用辛燥之苍术,施今墨云:“用苍术治糖尿病是取其‘敛脾精,止漏浊’的作用,苍术虽燥,但伍元参之润,可展其长而制其短。”上述两组对药,黄芪益气,生地养阴;黄芪、苍术补气健脾,生地、元参滋阴固肾,总以脾肾为重点,从先后天二脏入手,扶正培本,降低血糖、尿糖确有实效。葛根配丹参活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖,是祝氏近年研究糖尿病用药配伍的经验。糖尿病患者多瘀,血液呈浓、粘、聚状态,流动不畅。葛根配伍丹参生津止渴、通脉活血,使气血流畅,可提高降糖疗效。三组对药相伍,益气养阴治其本,活血化瘀治其标。相辅相成,标本兼顾;且经药理研究六药均有降低血糖之功效。

 

祝氏应用本方,每根据病情不同,灵活加减。如:尿糖不降加天花粉20克、乌梅10克;血糖不降加人参白虎汤;饥饿感明显加玉竹15克、熟地30克;烘热阵作加黄连5克、黄芩10克;上身燥热,下肢发凉加黄连5克、桂枝10克;尿酮体阳性加黄芩10克、黄连5克、茯苓15克;皮肤瘙痒加白蒺藜10克、地肤子15克;下身瘙痒加知母10克、黄柏10克或苦参10克;心悸加菖蒲10克、远志10克;失眠加女贞子10克、首乌藤15克;大便溏薄去生地,加熟地30克、白术15克;阳痿不举加仙茅10克、仙灵脾10克、肉苁蓉15克,或加大蜈蚣两条;腰痛加川断15克、桑寄生20克、枸杞子10克;两膝酸软无力加千年健15克、金狗脊15克。病人若经汤药治疗数月,达到空腹血糖基本正常,24小时尿糖阴性时,则改配水丸坚持长期服用,以巩固疗效。

(三)自出机杼巧用活血化瘀祝氏通过研究发现,糖尿病发展到一定阶段,尤其是合并有慢性血管、神经病变或长期使用胰岛素注射治疗者常常伴有瘀血表现,诸如肢体疼痛、麻木、皮肤青紫,心前区疼痛,痛处固定不移,面部晦暗,半身不遂,妇女闭经或经量稀少,黑紫血块,舌质淡暗,舌边有瘀斑或瘀点,舌下络脉青紫、怒张等等,祝氏最先提出采用活血化瘀法,开创治疗糠尿病的新途径。
     现代医学研究发现,部分糖尿病人胰腺血管经病理解剖有闭塞不通现象。约70%的糖尿病病人死于心、脑血管并发症;由于动脉粥样斑块的形成,血管壁增厚,管腔狭窄,再加上血液第二卷115流变性异常,血粘度增高,血小板和红细胞聚集性增强,造成血栓形成,血流缓慢,血液瘀滞和微循环障碍,均说明糖尿病瘀血证是有其病理生理学基础的。
      祝氏认为,糖尿病瘀血证主要由气阴两虚导致。气为血帅,血为气母,气虚推动无力,血行不畅,缓慢涩滞而成瘀血,即所谓“气虚浊留”,阴虚火旺,煎熬津液,津亏液少则血液粘稠不畅亦可成瘀,即所谓“阴虚血滞”。瘀血形成后又可阻滞气机,津液失于敷布,加重糖尿病病情和出现多种并发症:瘀阻于心脉可致胸痹心痛;瘀阻于脑络则成中风偏枯;瘀阻于肢体则为麻木、刺痛,甚或脱疽;瘀阻于目络可致视瞻昏渺;瘀阻于肾络则尿闭水肿。
     治疗糖尿病瘀血证,祝氏用自拟降糖活血方:广木香10克、当归10克、益母草30克、赤芍15克、元参30克、生地30克、生黄芪30克、川芎10克、丹参30克、葛根15克、苍术15克。方中生黄芪、生地、苍术、元参益气阴、补脾肾以治本,俾气阴旺则血畅行,丹参、葛根、当归、川芎、赤芍、益母草、广木香活血行气,逐瘀生新以治标,共奏气阴双补、活血降糖之功。本方治疗气阴两虚兼瘀血型糖尿病,不仅能消除或改善临床症状,降低血糖、尿糖,而且可以纠正异常的血液流变指标,预防和减少合并症的发生。
     祝氏强调,使用活血化瘀法治疗糖尿病必须辨证。气血相关,不可分离。气虚血瘀宜益气活血;气滞血瘀则行气活血;阴虚血瘀则养阴活血。如治疗糖尿病合并中风偏瘫常用补阳还五汤加味,合并高血压常用血府逐瘀汤加味,合并肝硬化、肝脾肿大常用膈下逐瘀汤加味等等,皆不脱离辨证论治的原则。

(四)标本兼顾探索并发症的防治糖尿病中晚期产生的血管、神经慢性并发症危害性极大,是造成病人致死致残的主要原因,至今仍缺乏有效的防治措施。祝氏认为糖尿病的慢性并发症属本虚标实,气阴两伤、脾肾阳虚、阴阳两虚为本,瘀血阻络、痰浊不化、水湿不运等为标,治疗时宜标本兼顾,常用降糖对药方为主,根据不同并发症加减化裁。
    合并心血管病变,症见胸闷刺痛、心悸气短者加冠心Ⅱ号(川芎、丹参、赤芍、红花、羌活)或生脉散、菖蒲10克、郁金10克、羌活10克、菊花10克。
    合并脑血管病变,症见半身不遂、舌謇语涩者,气虚血瘀加补阳还五汤;气滞血瘀加血府逐瘀汤,再加生蒲黄、白术、莶草、鸡血藤、桑寄生等通络之品。
合并糖尿病肾病,多属脾肾不足,阴阳两虚,兼夹瘀血。如蛋白尿则重用生黄芪50~75克,再加怀山药10克、益母草30克、川断15克、白茅根30克、白花蛇舌草30克;镜下血尿加生荷叶10克、生侧柏10克、生艾叶10克、生地榆30克;浮肿尿少加车前草30克、旱莲草15克、川萆15克、石韦15克、汉防己10克、云茯苓20克。
     并发下肢闭塞性脉管炎,症见患肢胀痛、皮色趾甲青紫、末梢发凉者加苏木10克、刘寄奴10克、鸡血藤30克、地龙10克、红花10克、桂枝10克、当归15克。
    并发视网膜病变,症见视物模糊,视力下降者加川芎10克、白芷10克、菊花10克、青葙子10克、谷精草10克、草决明30克;眼底出血加茺蔚子10克、大小蓟各15克,或用云南白药每服1/8瓶,每日二次。白内障加木贼草10克、车前子10克。
     并发周围神经病变,症见肢体麻木,刺痛或灼痛,四末不温者加自拟四藤一仙汤(鸡血藤30克、钩藤15克、海风藤15克、络石藤15克、威灵仙10克)、莶草20克、桑枝30克、木瓜第二卷11610克。
     并发糖尿病腹泻,症见大便溏泻,腹胀肠鸣,喜温喜按者以熟地易生地,再加苏藿梗各10克、白芷10克、生薏仁30克、诃子肉10克、肉豆蔻10克健脾行气,燥湿止泻。

二、治疗冠心病的经验冠心病属于中医的胸痹、心痛的范畴,为本虚标实之证。祝氏认为,目前有人主张用芳香温通法或活血化瘀法治疗本病,虽可收一时之效,但容易造成忽视辨证论治的倾向。倘若是冠心病虚证,仍然一味温通或活血,只会徒伤正气,而犯虚虚之戒。即使应用芳香温通和活血化瘀治疗,方药选择亦应根据病情灵活掌握,知常达变。总之,通过辨证则疗效满意,单用一药则不如辨证为佳。
(一)脉律不整燮理阴阳气血文献论述胸痹心痛多主阳虚,如《金匮·胸痹心痛病脉证治》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”祝氏认为,阴阳互根,气血相关,在冠心病发展过程中,阳虚者有之,阴虚者亦复不少,然更多见为气阴两虚或阴阳两虚证。心主血脉有赖于心气推动和心血充盈。心气不足则血行不畅,心血亏损则心失所养,故治疗冠心病虚证宜气血并治、阴阳平调,或补阴顾阳、补阳护阴,或补气兼养血通脉、调血兼益气行气,通过燮理阴阳气血而达扶正祛邪之目的。
     据祝氏临床经验,冠心病虚证以气阴两虚兼瘀血阻络最多,每以心悸怔忡为主诉,其脉律不整,或结或代,或数或迟;常伴有乏力、神疲、气短,甚则动则气喘,不耐小劳,口干、心烦、舌淡或红,边有齿痕等症,治疗以生脉散为主方,酌加柏子仁、当归、白芍、丹参、菖蒲、郁金、羌活、菊花等药益气生津,养血复脉。方中一般用党参,若气虚重,脉细弱无力则用人参;阴虚为主则易以西洋参或北沙参;心悸明显加珍珠母、生牡蛎重镇安神;后背畏寒加桂枝、炙甘草温通心阳;胸闷不畅,隐隐作痛加全瓜蒌、薤白头通阳散结、宣痹止痛。《医方集解》释生脉散方名说:“气充脉复,故名生脉。”药理研究本方具有强心作用,能改善左室功能,降低心肌耗氧量。祝氏亲身尝试过生脉散加味对脉律不整的疗效。他于数年前患脉律不整,脉搏每分钟停跳十几次,自觉心慌气短,稍行路加速或上二层楼即气喘嘘嘘,难以自持。因思年老体衰,心脏气阴不足,心血似阻,乃拟生脉散用人参,加西洋参、柏子仁、当归、川芎、赤芍、生山楂、葛根、丹参等药研为细末,每日分两次冲服,数日后脉搏规则有力,心慌气短均消失,迄今未发。若气阴两虚进一步发展为阴阳两虚,证见脉结代,心动悸者,祝氏主张用炙甘草汤加麦冬、五味子,或加全瓜蒌、薤白头治疗。

(二)心痛频发活血化瘀通络活血化瘀是冠心病重要治则之一,气虚血瘀或气滞血瘀是冠心病心绞痛发作的主要原因。
     若心绞痛发作频繁,呈刺痛或闷痛,心慌、气短、唇黯、舌质淡黯或有瘀点,舌下络脉瘀张,脉弦细者,多属心脉瘀阻。本着急则治其标的原则,常用自拟葛红汤(葛根15克、红花10克、当归10克、川芎10克、赤芍15克、丹参30克、羌活10克、菊花10克、党参10克、麦冬10克、五味子10克)治疗。方中以葛根通络化瘀、升津润筋为君;红花、丹参活血养血为臣;当归、赤芍、川第二卷117芎、羌活、菊花养血和营,通督脉,熄肝风为辅;生脉散益气生津固本。全方既有化瘀定痛、益气养阴之功,又无耗气伤阴之弊,较单用活血化瘀为优,适宜于长期服用。方中葛根、川芎、丹参、羌活、菊花等经药理研究证实,均有扩张冠状动脉,改善心肌供血的作用。曾治赵某,女,70岁。因患冠心病8年,心绞痛频发2月,于1992年2月28日就诊。自诉心痛彻背,每日发作,活动尤甚,口服消心痛、心痛定不能缓,伴心慌、胸闷、后背燥热、口苦、腹胀、大便干结,舌质黯红,脉沉弦。辨证为心阴不足,心血瘀阻,用葛红汤去生脉散加柏子仁、菖蒲、郁金、瓜蒌、薤白养阴活血,通络定痛。经治半月,心绞痛程度明显减轻,发作次数亦减少,夜能安卧,大便畅通。
     守方再服半月,心绞痛控制,停服消心痛,仍用前方加生脉散、木香、陈皮等固本缓缓图治。

(三)痰阻气机心胃同治为要冠心病心绞痛经常表现在胃脘部,容易被误诊为胃痛。这是因为心与胃相比邻,经络相连。胃之大络,名曰“虚里”,为心尖搏动之处,可察宗气盛衰。祝氏认为,此种类型大多由平素恣食肥甘、少劳多逸而成,脾虚失运,痰湿内生,气机不畅,以致痰浊与瘀血互结,阻塞心脉,不通则痛,形成心胃同病,常见胸闷不舒,胃脘部疼痛或胀满,嗳气则舒,餐后脘痛加剧,纳差恶心,苔白腻,脉沉滑。治疗用香砂六君子汤加菖蒲、郁金、瓜蒌、薤白健脾化痰、通阳活血,随着消化道症状的改善,心绞痛也会继之而定。
    从调脾胃功能着手治疗胸痹心痛,古人早有论述。《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》中所用瓜蒌、薤白、半夏、枳实、陈皮、生姜、薏苡仁、桂枝等实际上均是调理脾胃之药,尤其是治疗胸痹虚证用人参汤(理中汤的异名),更是以温中健胃治疗心痛的典范。后世治疗瘀血胃痛用丹参饮(丹参、檀香、砂仁),现代常用其治心绞痛,亦属心胃同治之法。故祝氏说:“健脾胃,补中气,脾胃健旺则痰湿自化,脉道通畅。如只执化瘀通络,不审证求因,效果很难理想。”(四)用药配伍经验介绍祝氏治疗冠心病,积累了丰富的用药经验,尤其重视药物配伍后的相互协同作用,常用药对如下:葛根配丹参:葛根甘平,入胃、脾经,能解肌退热,生津止渴,滋润筋脉,扩张脑、心血管,改善血液循环,降血糖;丹参苦微寒,入心、肝经,活血祛瘀,镇静安神,降血糖。二药合用,逐瘀生新,生津止渴,通脉止痛,用于糖尿病合并冠心病心绞痛效果极佳。
     羌活配菊花:羌活辛温,善散头项脊背风寒,通太阳经与督脉之阳而治心痛彻背;菊花甘寒,清热明目,《日华子本草》载其能“利血脉,治四肢游风,心烦,胸膈壅塞”。两药的药理研究皆有扩冠定痛作用,寒温配伍,互取其长,故凡冠心病心痛彻背者咸用之。
    菖蒲配郁金:菖蒲开窍豁痰,醒神健脑,化湿开胃;郁金凉血清心,行气解郁,祛瘀止痛。菖蒲开窍,郁金解郁,二药配伍共奏豁痰行气、宣痹止痛之效,常用于治疗气滞血瘀、痰湿内阻之胸痹心痛者。
    丹参配生山楂:丹参养血活血,祛瘀生新;生山楂破气散瘀、消食降脂,二药配伍,能祛瘀止痛,常用于治疗心绞痛伴高血脂者。第二卷118

 

三、治疗哮喘病的经验在中医古籍中,哮与喘是两种不同的病证。如《医学正传》说:“哮以声响名,喘以气息言。”即指出喉间痰鸣,声如拽锯者谓哮,呼吸急促,不能以息者谓之喘。其实在临床上二者很难严格区分,因为喘甚则哮,哮必兼喘,故后世常哮喘并称。大抵哮证与西医支气管哮喘、喘息性气管炎相似,喘证则常见于肺气肿、心衰等疾病病程中。哮喘时发时止,缠绵不已,宿根难除。祝氏在辨证论治的基础上,抓住以下三个环节,提高了治疗效果。
(一)以发止辨析虚实脾肾为本经云:“诸气郁、皆属于肺;诸痿喘呕、皆属于上。”可知哮喘病机虽繁,证候虽多,但病位总不离乎肺脏。前人治喘分为虚实两型,一般新喘、体壮者属实证;久喘、体弱者属虚证。祝氏常根据本病的发作期与缓解期交替的特点进行虚实辨证,确立治法。
    哮喘病在发作期不论病程新久,均宜按实证论治。因本病每由感寒而诱发,或引动内饮,或为郁火之体,内外合邪,痰气交阻,上逆气道而哮喘发作,治宜表里双解,内外兼治。外寒内饮者用小青龙汤或射干麻黄汤外散风寒、内蠲痰饮;外寒内热者(俗称寒包火)用麻杏石甘汤或定喘汤加减以宣泄肺热、化痰平喘。祝氏认为,麻黄为治疗肺实哮喘之良药,唯因其发越阳气,体虚之人服后易致心慌、躁烦,可伍用生石膏、白芍、五味子等药监制之,有时亦可用苏叶代之。
痰多常加炙苏子、化橘红,胸闷加厚朴、陈皮。
    哮喘病的缓解期多属虚证,初病在肺,次则延及脾肾。脾为生痰之源,肾为元气之根,培补脾肾固本中冀杜其夙根。如肺卫不固,腠理不密,屡易外感者常用升陷汤或生脉散加减实卫固表,气阴双补;脾不健运,痰湿内生,纳差便溏者常用香砂六君子汤、参苓白术散以健脾化痰,培土生金;肾失摄纳,呼多吸少,肢冷浮肿者常用真武汤或桂附地黄汤、七味都气丸等温肾纳气、补益下元。鉴于本病多属沉疴痼疾,故常加补骨脂、胡桃肉、女贞子、菟丝子、紫河车、大蛤蚧等纳气定喘之药配成蜜丸以缓图竟功。

(二)以治痰为平喘要法调畅气机祝氏认为,肺脏所伏之痰浊水饮是哮喘病屡发屡止的潜在病理因素,此即《金匮要略》所谓“留饮”“伏饮”,后世称之为“窠囊之痰”。痰浊水饮久踞肺脏,每因感受寒邪、饮食劳倦或情志变动而诱发,搏击气道则出现痰涎涌盛、粘稠不爽、胸膈满闷、纳差便秘、苔腻脉滑等症。祝氏尝谓“治喘先治痰、治痰宜调气”,自拟五子定喘汤(苏子10克、莱菔子10克、白芥子3克、杏仁10克、葶苈子10克)加味治疗痰喘。本方以豁痰下气的三子养亲汤为基础,加杏仁宣肺平喘,葶苈子泻肺行水,一宣一泻,气机通畅则哮喘自平,但宜在无表邪情况下应用,若属风寒闭肺则非所宜。兼咳嗽加前胡、白前、紫菀、款冬花;食少加菖蒲、佩兰叶;胸闷加厚朴、陈皮;便秘加全瓜蒌、薤白。如治王某,女,34岁,售货员。因发作性哮喘4年就诊,每于入秋始咳喘发作,夜不能卧。变态反应科检查对多种致敏原过敏,确诊为支气管哮喘,服平喘西药效果不明显。此次发作3月有余,痰多白粘,大便不畅,舌质黯,苔白厚腻,脉弦细。辨为痰浊阻肺,气机不畅,第二卷119予五子定喘汤加前胡、白前、紫菀、款冬花、桔梗、桑白皮、荆芥、防风等治之。服药7剂,哮喘控制,再服1月,诸证悉平,乃守原方加麻黄、连翘、赤小豆、炙杷叶配成蜜丸巩固疗效,1年后随访,哮喘未发。
     哮喘因痰浊阻肺者固多,然因肺胃气逆或肝经郁火致病者亦不少。祝氏治喘时非常重视人身气机的调畅,除宣肺、肃肺之外,还常以降胃气、舒肝气为主治喘。如旋复代赭汤在《伤寒论》中本治呕吐、呃逆等胃肠疾患,而祝氏独用其治肺胃气逆之喘证,藉旋复花、代赭石有镇喘降气之功。又如他对因精神紧张或情志不遂诱发哮喘者,常用逍遥散加丹皮、黄芩、钩藤、地龙、杏仁、前胡、白前等平肝解痉、宣肺止咳,寓有调畅气机,气顺痰消的涵义,体现审证求因的精神。

(三)以抗敏解痉为辨病用药辅以活血典型的季节性哮喘与过敏因素关系密切,患者由于接触花粉、尘螨、药物等过敏源后,引起支气管平滑肌痉挛和管腔狭窄,导致哮喘发作,故又称为过敏性哮喘,此类病人大多见于儿童或青少年。祝氏在治疗时主张要辨病用药,常选验方过敏煎(银柴胡10克、炒防风10克、乌梅10克、五味子10克、生甘草6克)或者脱敏煎(香附10克、五灵脂10克、黑白丑各3克)以抗敏解痉、平喘止咳,尤其是脱敏煎对闻油烟等刺激性气体过敏者有较好效果。随证加钩藤、薄荷、蝉衣、地龙等解痉药。药理实验证实上述方药均有一定抗变态反应的作用。如治李某,男性,16岁,学生。自幼患哮喘,每年均发,白昼无恙,入夜则喉中痰鸣如水鸡声,痰粘不畅,口喝喜饮冷,舌红,脉细弦。辨证为肝肺风热,宣降失常,投以过敏煎合脱敏煎,加旋复花、黛蛤散以清肺平肝、抗敏解痉,服药5剂,喘定痰减。守方再加丹参15克、茜草10克,10剂后诸证告愈。
     将原方加当归、川芎、紫菀、款冬花、女贞子、首乌藤,制成蜜丸常服,以冀巩固疗效预防再发。
    部分哮喘病人经西医确诊为肺气肿、肺心病、肺间质纤维化或心功能不全,病程日久可见唇甲青紫、面色晦黯、舌质黯红或有瘀斑,属气虚血瘀之候,盖因肺主气,助心脏以行血脉,肺病日久,气虚无力以畅血行则致血脉瘀阻,考虑宜从活血化瘀治疗,常随证加当归、川芎、丹参三药,用川芎走上、当归行下、丹参活一身之血,或用桃红四物汤为主活血祛瘀治标,辅以益气补肺治本,这种气分病从血分论治的方法,值得效法。

四、治疗痛证的经验疼痛是许多疾病过程中的常见症状,虽然其病因、病位各异,但病机、治则颇相类同,故合而论之。
(一)圆机活法注重气血痛证病机,前人常用“通则不痛、痛则不通”概括论之,治疗诸痛皆以通法为其基本大法。
    祝氏认为,痛证病因繁杂、病位不一、见症各异,故须活用通法,除行气、活血、化痰、祛湿、攻下之法外,还应包括温通、寒通、调而通之、镇而通之、引而通之、补而通之等法方为全面。
    疼痛为气血凝滞之证,辨证有虚实之分。虚者,气血阴阳不足,脏腑经络失养,不荣则痛;实者,六淫、七情、痰浊、瘀血为患,壅塞经络,不通则痛。临床所见以虚实夹杂之证居多,如阴虚阳亢之头痛,气虚血瘀之胸痛,肝郁脾虚之胁痛,肾虚湿热之腰痛等。倘若徒执攻邪疏通之第二卷120法,见痛止痛,则是舍本求末。
   祝氏治疗痛证,以气血为纲,把握虚实病机,辨证结合辨病,参合疼痛部位而选方用药,每收良效。兹举头痛与胃脘痛为例说明之。
    头痛:头为诸阳之会,精明之府,外感内伤均可导致头痛。实证多以风邪为先导,兼寒邪、热邪或湿邪为患,邪气上扰清空,瘀塞经脉,气血不通则头痛乃生。治疗以驱风散邪为先务,常用川芎茶调散为主方加减,药如:川芎、白芷、防风、薄荷、钩藤、蔓荆子、白蒺藜、白僵蚕等。久痛入络,掣痛不休者加当归、茺蔚子、全蝎、细辛等以通络镇痉、祛风止痰。若因肝郁化火、肝阳上亢而致头痛者,用清热平肝、重镇潜阳为法,选用清热药如杭菊花、黄芩、夏枯草、苦丁茶、草决明、东白薇、龙胆草;平肝药如柴胡、郁金、白芍、丹皮、川楝子、白蒺藜;重镇药如生赭石、生龙骨、生牡蛎、紫石英、紫贝齿、珍珠母、石决明等。若伴有高血压,常用龙胆泻肝汤或天麻钩藤饮为主方加怀牛膝、桑寄生引而通之。虚证头痛常由气血两虚或肾阴不足、水不涵木所致。前者症见神疲倦怠、头痛绵绵、遇劳辄剧,心悸失眠,舌淡脉细,宜用补益气血法,常以补中益气汤或圣愈汤加杭菊花、枸杞子、五味子、酸枣仁、白芷等治疗;后者症见头痛时作时止、目昏耳鸣、腰酸膝软、舌红、脉细弦,以杞菊地黄汤加首乌藤、白蒺藜、五味子、杭白芍等滋水涵木、补虚止痛。曾治李某,女性,44岁。头痛3年绵绵不休,腰酸乏力,纳差气短,月经量多,淋漓不尽,每值经期头痛愈重,舌淡,脉沉细。祝氏辨证为气血两亏,肾气不足。用补中益气汤加川断、桑寄生、菟丝子、枸杞子、白芍、生薏仁等益气养血、补益肝肾,服药7剂而痛止,再服7剂诸证明显好转。
    胃脘痛:病位虽在胃脘,但虚、实、寒热证情不一,且与肝失疏泄和脾不健运密切相关。除治胃之外,还常以治肝或治脾为主,常分四型进行辨证论治。

(1)脾胃气滞:胃脘胀痛,食后加重,嗳气则舒,呃逆频发,纳食不甘,形体消瘦,大便不畅,舌淡红,苔薄白,脉细弱。治宜健脾益气,理气止痛,用香砂六君子汤合平胃散酌加桔梗、枳壳、杏仁、薤白等治疗。

(2)脾胃虚寒:胃脘隐痛,喜温喜按,食冷加重,进食则舒,肠鸣便溏,舌胖淡,脉沉细。治宜温中散寒,缓急止痛,用黄芪建中汤加木香、厚朴、苏藿梗、白芷、生薏仁、肉豆蔻等。

(3)寒热凝结:胃脘痞闷或嘈杂不适,嗳腐吞酸,口苦心烦,喜食冷物但食后加重,大便溏薄,舌苔黄腻,脉滑。治宜寒热并调,辛开苦降;用半夏泻心汤加蒲公英、生牡蛎、菖蒲、佩兰叶、炒神曲治之。

(4)肝胃不和:胃脘痛牵引两胁,胸闷太息,呃逆频作,每因情绪变化或精神刺激而加重,甚则大腹亦胀痛,大便干结,舌红黯,脉沉弦。治宜疏肝和胃,行气止痛。用柴胡疏肝散或逍遥散加川楝子、泽兰叶、桔梗、枳壳、元胡等治之。曾治阚某,男性,39岁。胃脘胀痛放射至右胁3个月,呃逆反酸,口苦便干,舌苔白腻,脉弦滑,胃镜示浅表性胃炎。证属肝胃不和,气机郁滞,治以柴胡疏肝散重用生白芍30克,加桔梗、木香、砂仁、苏藿梗疏肝和胃、调畅气机,连服半月而愈。
(二)审证论病法宗仲景祝氏认为,仲景治痛是以辨证为要,而不是简单地见痛止痛。如栀子豉汤主治“心中结痛”证,是以寒通为法;大建中汤主治“心胸中大寒痛”证,是以温通为法;以柴胡汤主治“胸满胁痛”证,是以调而通之为法;小建中汤主治“虚劳里急、腹中痛”证,是以补而通之为法;大承气汤主治“发汗不解,腹满痛”证,是以攻而通之为法。综观《伤寒论》和《金匮要略》治痛诸法,尤以温通、活血、攻下三法应用最广,祝氏常用大柴胡汤加味治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎之腹痛即源于仲景的通腑泄热之法。第二卷121

祝氏应用经方治痛,师其意而不泥其方,每在辨证的基础之上,结合具体病证灵活变通,古方新用。如治疗妇女产后受风之身痛,常取葛根汤加减。本方原为仲景治疗平素津液不足,复感风寒伤及经脉的痉病之方。祝氏认为,产后身痛与太阳痉病虽见证有所不同,然其津液亏损,经脉失养,风寒入络之病机则一,故可采取异病同治法,用葛根汤生津润筋,散寒止痛。如治许某,女性,32岁。半年前人工流产术后感受风寒,遂致全身肌肉肢节疼痛,项背拘紧不适,恶风无汗或出凉汗怕冷,虽在炎夏盛暑,尚穿厚衣,多方医治不效。辨证为产后血虚,风寒入络,经脉失养。用葛根汤原方加穿山龙30克以散寒通络、升津养筋。服6剂后身痛、恶寒大减,再服10剂诸证皆瘥。又如当归芍药散是仲景治疗肝郁血滞、脾虚湿盛而致腹中痛的方剂,祝氏常用其加减治疗腹部手术后肠粘连或腹部良性肿瘤、炎性包块所致气血失调之多种腹痛。患者朱某,女性,44岁。因子宫肌瘤行子宫全切手术后3个月,左下腹牵拉性隐痛,活动或久立后加重,伴口干思饮,心烦易急,纳食不甘,舌暗红,脉细弦,B超提示左侧输卵管囊肿。治以当归芍药散加橘核、荔枝核、川楝子、泽兰叶、生薏仁调肝养血,健脾利湿,散结止痛。连服半月疼痛减轻,再服半月症状消失,复查B超未见异常。又如黄芪建中汤在《金匮要略》中为治“虚劳里急,诸不足”之方。祝氏认为本方有补虚强壮、调和营卫之功效,引申其意,常加海风藤、络石藤、鸡血藤、钩藤、威灵仙等祛风除湿、通络行痹之品,治疗风湿性或类风湿性关节炎属气血两虚、风寒痹阻之关节肌肉疼痛。曾治王某,女性,38岁。四肢关节肌肉疼痛半年,以窜痛为主,肢凉,手足冷痛,腰膝酸痛,遇冷加剧,胸闷乏力,头晕失眠,舌淡红,苔白,脉弦紧,祝氏用黄芪建中汤加上述药物及羌独活、防风、川断、金狗脊、桑寄生以益气养血、温经散寒、活血通络。治疗半月后,关节肌肉疼痛明显缓解,肢冷发麻亦减,纳增寐安。诸证好转后用原方配蜜丸继服以善其后。
     祝氏认为,应用经方治痛要灵活掌握,法随证变,才能取得良效。如治疗顾某,男性,53岁。有慢性胃病史20余年,经胃镜检查示十二指肠球部溃疡。因1周前气后胃痛剧烈来诊,伴呃逆频频、嗳腐吞酸、恶心呕吐,甚至饮水则吐,口干便秘,舌红黯,苔白腻,脉弦有力。辨证为肝气犯胃,湿热内蕴。先以旋复代赭汤加蒲公英、陈皮、生白术、全瓜蒌、干薤白和胃镇痛、降逆止呕。3剂后疼痛减轻,未再呕吐,能进饮食,再服4剂胃痛已除,但仍脘腹胀满、口中异味、大便干结难下,小便黄,祝氏易方大柴胡汤重用白芍30克,加全瓜蒌、干薤白、茵陈、陈皮通腑泄热、疏肝和胃,再服7剂竟收全功。

(三)精于配伍善用对药祝氏治疗痛证,重视药物配伍,往往在主方基础上加用对药,是其用药特色。兹举常用对药如下:生地配细辛治头痛:生地甘寒,凉血清热,滋阴补肾,味厚滋腻;细辛辛温,发散风寒,祛风止痛,气味香窜。两药伍用,以细辛之升散引生地之甘寒,直达上焦,治疗风热袭脑之头痛有养阴清热、散风止痛之功效。
    石膏配细辛治牙痛:石膏辛寒,入阳明胃经,可清肺胃之热而除烦止渴;细辛辛温,入少阴肾经,发散风寒而通络止痛。两药寒热相伍,以细辛之升散引石膏寒凉达于齿龈,治疗内蕴郁热之牙龈肿痛,不但有清热除烦的作用,而且无燥烈遇邪之弊。
    川楝子配泽兰叶治胁痛:川楝子苦寒,疏肝泄热,解郁止痛,入于气分;泽兰叶辛温,活血利水,化瘀通经,入于血分。两药相伍,一气一血,一寒一温,苦寒清热,辛温通络,用于治疗肝郁第二卷122不舒,气血凝滞之胁肋疼痛有相反相成之妙。
    羌活配菊花与菖蒲配郁金治胸痹心痛(参见前冠心病治疗经验)。
    艾叶配香附治痛经:艾叶苦温,温经止血,暖胞散寒止痛;香附苦平,开郁调经,疏肝行气散结。艾叶以除沉寒痼冷为主,香附以开郁行气为要。两药参合,温开并举,调经散寒,理血利气,通经止痛的力量增强,可治月经愆期,经行少腹冷痛之证。
    橘核配荔枝核治疝痛:橘核沉降,入足厥阴肝经,功专行气、散结、止痛;荔枝核善走肝经血分,功擅行气、散寒、止痛。二药参合,专入肝经,直达少腹,祛寒止痛,散结消肿之功益彰,用治小肠疝气、睾丸肿痛、妇女痛经甚效。
海风藤配络石藤治风湿痹痛:海风藤辛苦温,祛风湿而通经络;络石藤苦微寒,清血热而舒筋脉。两药均以茎枝入药,以枝达肢,且同走肝经,相须而行,一温一寒,互制其弊而扬其效,祛风湿、通经络、止痹痛作用增强。常在治疗风湿痹阻,筋脉拘急,关节疼痛时加用之。
    木瓜配青黛治足跟疼痛:木瓜酸温,平肝舒筋,和中祛湿,善治吐泻转筋、湿痹脚气;青黛咸寒,清热凉血,解毒消痈,可疗温毒发斑,吐血咯血。二药伍用,均走肝经,寒温互佐,以木瓜之酸温引青黛之咸寒下行于足,主治湿热下注、筋脉挛急所致足跟疼痛、腓肠肌挛急,常配在补益肝肾方中应用。

五、治疗血证的经验中医血证的概念广义上系指血虚、血瘀和出血而言,狭义上则仅指血不循经、溢出脉外的出血证,包括外观可见到的出血和内在脏腑的出血,如目衄、鼻衄、齿衄、肌衄、咳血、呕血、便血、尿血、崩漏和跌打损伤出血等症,有些属于急症范畴,宜速救治。祝氏对血证的诊治进行认真探索,颇有独见,立方遣药亦自成一格,兹扼要介绍如下。
(一)阐发出血之由重视心肝脾三脏祝氏宗《内经》“阳络伤则血外溢、阴络伤则血内溢”之旨,认为欲止其血,先求其因,见出血即止血,不求因,不辨证,必然大谬。诸般出血部位虽有不同,究其病理皆因阴气受伤所致。盖血本属阴精,生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,灌溉周身,营养百体。阴气一伤可变生多病,妄行于上则吐衄;衰涸于外则虚劳;妄返于下则便血;移热于膀胱则癃闭、溺血;渗透肠间则为肠风;阴虚阳搏则为崩中;湿蒸热瘀则为滞下;热极腐化则为脓血。究其原因,不外虚、滞、寒、热四般。所谓虚指阴虚与阳虚,阴虚则阳盛,火动于中,灼伤脉络而血液外溢;阳虚则摄纳无权,血失所统,失其常道而亡失。滞包含气滞与血滞,气滞则逆而上行,气逆血亦逆,发为吐衄;血滞则瘀,瘀阻脉道,新血不生而出血不止。血寒则凝聚脏腑之间,瘀而不通,一旦如堤防之决,崩下如注。血热则血流鼓荡,迫出脉外,每致斑疹吐衄。
    血证虽关于五脏,然与心、肝、脾三脏关系尤为密切。《张氏医通》云:“凡治血证,前后调理,须按心脾肝三经用药。”因心主血,血液化生后奉心而赤,心阴充足则心火不盛,血得宁谧;肝藏血,肝气条达则气血和调,血不妄行;脾统血,脾气健旺自能统摄血行,血有所归。祝氏常用三黄泻心汤、旋复代赭汤治疗心胃火盛之吐衄;用丹栀逍遥散、泻白散、杞菊地黄汤治疗肝火灼肺或肝肾阴虚之咳血、眼底出血;用香砂六君子汤、补中益气汤、归脾汤治疗脾不统血之便第二卷123血、崩漏、肌衄,其理实源于此。
     对血证的辨证,祝氏提出应首辨虚实,次辨寒热,再辨脏腑归属,认清血与气的关系,最后确立治法,层次分明,次序井然,提纲挈领,符合临床实际。

(二)确立治血证五法喜用炭药止血历代医家对血证治疗的论述甚多,如张景岳说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳!故察火者,但察其有火无火;察气者,但察其气虚气实。知此四者,而得其所以,则治血之法,无余义矣。”吴澄对血证的治疗,突出“以气为主,贯通寒热虚实”,立为八法。刘渊则根据血证之虚、瘀、热、寒,对补、下、破、凉、温五种治法,叙述具体。祝氏在继承前人经验的基础之上,结合自己的实践体会,总结出血证治疗五法,即:1上病取其下:凡上部出血的病证如鼻衄、咯血、呕血等,须用降气、降火、降血之法,引其下行则血能循经。常用药有牛膝、代赭石、花蕊石、降香、黄芩、黄连、山栀、生石膏、麦冬、元参、藕节、白芨、白茅根等。代表方如旋复代赭汤、麦门冬汤、玉女煎、泻白散。
2下病取其上:凡下部出血的病证如便血、尿血、崩漏等,须用升提、举陷、固涩之法,升其清阳,固其渗漏则血有所统,常用药有黑升麻、黑芥穗、生荷叶、柴胡、地榆、槐花、杜仲、川断、山萸肉、补骨脂、血余炭、乌贼骨、旱莲草、柿炭、赤石脂、禹余粮等。代表方如补中益气汤、六味地黄汤、四生丸、黄土汤。
3上下皆出血,治惟取其中:若上见吐衄、下见便漏,降血或升提均不宜者,惟培补中土、益气固脱乃属良法,常用独参汤治之,使无形生有形,而后再以归脾汤、归芍六君子汤调理脾胃,滋其化源。
4有滞可化瘀,有瘀不宜补:血溢脉外,久则成瘀,瘀血不去,新血难生,且可再度出血,如跌打损伤之皮下瘀斑,外在出血紫黑成块均为瘀血出血之证,治不宜补。诚如唐容川所说:“吐衄便漏,其血无不离经……经隧之中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣,故以去瘀为治血要法。”常用药有花蕊石、三七粉、茜草根、郁金、酒军炭、荆芥炭、蒲黄炭等,代表方如花蕊石散、十灰散、茜根散。
5用药不纯寒,治血兼顾气:血证不宜纯用一派苦寒凉涩之品,因血得寒则凝,纯用不仅苦寒克害脾胃,且易生留瘀之变。曾治1例尿血病人,前医用知柏地黄汤加石韦、白茅根、生地榆、滑石等久治不效,祝氏考虑其为过用寒凉,致使火郁于内,不得发越,乃于原方加入少量荆芥、麻黄,辛温反佐,取“火郁发之”之义,服药数剂而血止。祝氏治疗血证时非常重视气对血的影响,气血相互为用,气逆则血升,气虚则血脱,前者宜降气降火,后者宜益气固脱,故在治疗血证的方中每见用旋复花、苏子、黄芪、党参、白术等气分之药。
     前人治疗血证常用炭类药物,根据五行生克规律,认为红属火,黑属水,水能克火,从而有“血遇黑则止”,“烧灰诸黑药皆能上”之说,元代葛可久《十药神书》创制十灰散治疗肺病咯血,所用药物均取炒炭,疗效甚佳,可见中医炭药止血的理论是前人实践经验的总结。祝氏继承前人,悉心体会,治疗血证亦喜用炭类药物,初步统计有40余种。祝氏认为,必须根据病情的虚实寒热等酌情选用二至三味,对现代药理证实某些止血药炒炭后会降低疗效者宜慎用。兹归类如下:温经止血药类:炮姜炭、侧柏炭、艾叶炭、山萸炭、熟地炭、百草霜、伏龙肝。第二卷124

清热止血药类:贯仲炭、地榆炭、黄芩炭、黄柏炭、川军炭、茅根炭、

槐花炭、槐角炭、大小蓟炭、藕节炭、椿根白皮炭。
行气止血药类:香附炭、陈皮炭、枳实炭。
化瘀止血药类:茜根炭、血余炭、蒲黄炭。
升阳止血药类:荆芥炭、升麻炭、荷叶炭。
固涩止血药类:棕榈炭、乌梅炭、莲房炭、柿饼炭、木耳炭、白芨炭、

煅龙骨、煅牡蛎。

六、治疗妇科病的经验中医妇科病主要包括经、带、胎、产四类疾患,其病因病机错综复杂,撮其大要则不外是外感寒热、湿邪,内伤七情之郁、饮食劳倦及房室不节,导致气血失调、脏腑功能失常和冲任二脉损伤。故祝氏以“调气血、和脾胃、理肝肾、固冲任”十二字为治疗大法。兹将其具体运用扼要介绍于下。

(一)崩漏病有三端固摄冲任为主崩漏属于不规则的阴道出血:出血量多,来势急剧的称为“血崩”;出血量较少,但持续不断的称为“漏下”,但二者可以相互转化。西医诊断为功能性子宫出血、盆腔炎症、子宫肌瘤以及更年期内分泌紊乱者均可发生崩漏症。《妇人良方大全》说:“妇人崩中漏下者,由劳伤血气,冲任之脉虚损故也”。明代方约之主张以“塞流”、“澄源”、“复旧”三步法治疗崩漏,有临床指导意义。祝氏认为,崩与漏在病情上虽有轻重缓急的区别,但冲任受损不能约制经血之病机则一。
     细审其因有热、瘀、虚三端,尤以虚为多见。治疗时强调固摄冲任,补益气血;暴崩不止亟宜止血以防其脱,血止之后调理肝、脾、肾三脏以澄其源;终以益气养血、培补脾肾以固其本。常分三型辨治。


1热伤冲任,迫血妄行:素体阳盛或阴虚火旺,或五志过激,郁而化火,灼伤血海,冲任不固而致出血量多,或淋漓不断,或每月经行两次,经血粘稠,色深红夹有血块,伴头晕面赤,口干舌燥,心烦多梦,五心烦热,小便短赤,苔黄脉数,治宜育阴清热、凉血止血。常选用上海第一医学院验方(生地、白芍、女贞子、旱莲草、炒槐花、小蓟、生蒲黄、茜草根)治疗。经量极多加荆芥炭、地榆炭、侧柏炭;夹有血块加血余炭、粉丹皮、三七粉;腰酸膝软加川断、桑寄生、菟丝子;大便溏薄加苍白术、生薏仁。盖血得热则行,得寒则凝。傅青主云:“冲脉太热而血即沸。血崩之为病,正冲脉之太热也。”故本方育阴即可止血,清热即能固冲。止血而不留瘀,清热而不败胃,于补阴之中行止崩之法,确有实效。

2脾肾两亏,气不摄血:或因久病体虚,脾失健运,统血无权,血随气陷;或因早婚多产,房室失节,斫伤肾精,封藏失职,均可导致经血错乱,崩中漏下。症见骤然血崩,下血如注;或漏下日久,淋漓不绝。伴心悸气短,头晕目花,小腹空坠,腰膝酸软,面目浮肿,舌淡胖,脉细弱。治宜益气养血、培补脾肾。常用圣愈汤(生黄芪、党参、当归、熟地、川芎、白芍)加荆芥炭、艾叶炭、茜草根、乌贼骨、丹皮、川断、桑寄生、菟丝子等。方中当归、川芎一般仅用5克甚或不用,防其辛温走散,不利止血。乌贼骨配茜草收敛燥湿、凉血止血源自《内经》四乌骨一茹丸。如有热者加生地榆、生侧柏;有寒者加干姜炭、肉桂;血块多者加生蒲黄、血余炭。若以脾虚气陷为第二卷125主兼见神疲乏力,气短懒言,纳差便溏者,常治以补中升清法,用补中益气汤加生熟地、东阿胶、女贞子、制首乌等理血药补脾升阳,兼以养血。若以肾虚封藏失职为主兼见腰痛如折,卧位时经量减少,立起时经量增多者,治以益肾固冲,用五子衍宗丸去车前子加生熟地、白芍、阿胶、补骨脂、杜仲炭、紫河车等滋补肝肾,充盈奇经。

3冲任虚寒,瘀滞胞宫:因经期贪凉饮冷,寒湿内侵;或经期闪挫损伤、过服苦寒之药等致寒凝瘀阻,血不归经。症见经血淋漓不净,血色紫黑有块,小腹胀坠疼痛,喜暖拒按,舌质黯,有瘀斑或瘀点,舌下静脉怒张,脉沉涩或弦紧。治宜温经祛寒、化瘀止血。常用少腹逐瘀汤加减,寒象不著可去肉桂、小茴香加香附、乌药、荔枝核等理气止痛药。祝氏发现,瘀血崩漏中有部分病人经西医B超确诊为子宫肌瘤者,中医统称为症瘕。常见月经先期,带经日久,淋漓不绝,治宜攻补兼施、软坚消症。一般在月经干净后先服20天软坚消症丸(药见前学术精华),待下次经期来临,改投八至十剂益气养血、培补脾肾的汤药以控制月经过多。连服数月,易于奏效。
      祝氏治疗崩漏,每视病情变化配合以下治法加强治疗作用。
收涩塞流法:暴崩急证,经血量大,骤下不止,应用本法可防止气血暴脱,常用二地炭、莲房炭、棕榈炭、川断炭、杜仲炭、乌梅炭、山萸炭等,或选乌贼骨、桑螵蛸、金樱子、五倍子、芡实米、黄鱼鳔等二至三味。但血止即停用,以免涩后留瘀。
      填补精血法:崩漏日久,正气不足,肝血肾精亏损,宜选阿胶、龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶、紫河车等血肉有情、厚味胶质之品进行填补真阴,掺入益气养血方中久服,使阴生则阳旺,精充则血足。

(二)痛经胞脉受阻通调气血为要痛经为妇女最为痛苦之疾病,大多发生于青年妇女。西医分为原发性痛经和继发性痛经两类,尤以子宫内膜异位症引起者多见。个别采用抑制排卵的治法解除痛经,远不如中医辨证论治的效果。祝氏认为,妇女以血为主,月经为血所化,月经运行正常与否和气血是否充盈、流畅密切相关。痛经可由多种原因所致,究其基本病理是脏腑功能失调,气血运行不畅,气滞血瘀,胞脉受阻,不通则痛。若辨其证候,大抵经前痛、经间痛属实证,经后痛属虚证;刺痛为热,痛为寒;痛而拒按属实,喜按属虚;痛甚于胀者为血瘀,胀甚于痛者为气滞;少腹坠痛属气虚,绵绵作痛属血虚。治疗原则以通调气血为要,气虚者补之,血虚者养之,寒凝者温之,热结者清之,血瘀者行之,气滞者达之,经脉充盈和经血流畅则疼痛自除。
      经前痛和经间痛可分为气滞、血瘀和寒凝三型。气滞型症见下腹胀痛,甚或痛引两胁,乳胀或乳痛,胸闷太息,经行不畅,行经后疼痛可缓解。舌红黯,脉弦。治用柴胡疏肝散合金铃子散加乌药、橘核、荔枝核等疏肝行气、散结止痛。血瘀型症见行经时腹痛剧烈,刺痛拒按,经色黑紫夹有血块,排出后痛减,舌质暗有瘀斑,舌下络脉怒张,脉沉涩。治用血府逐瘀汤去牛膝,酌加生蒲黄、五灵脂、益母草、鸡血藤、香附等活血行气、祛瘀止痛。寒凝型多见于青年妇女,由于经期受寒或久居潮湿之所,寒凝血滞,胞脉不畅,症见少腹冷痛,月经愆期,经量少,痛甚则四肢厥冷,汗出,恶心,呕吐。舌淡黯,脉沉紧。治用四物汤加艾叶、香附、炒小茴、台乌药、橘核、荔枝核、元胡、五灵脂等温经散寒、祛瘀止痛。
      经后痛一般是气血虚弱,胞脉失养。由于久病多产,气血耗损,冲任不足而症见下腹空痛或绵绵作痛,伴头晕乏力,心悸气短,腰酸下坠,月经色淡量少,质稀,舌质胖淡,脉细弱。治宜第二卷126益气养血,滋补肝肾,常用圣愈汤加川断、桑寄生、菟丝子、枸杞子、艾叶、白术、橘核、荔枝核等。
若属肝郁脾虚,气血不调,绵绵作痛,便溏浮肿,亦常用当归芍药散加味疏肝健脾,行气利湿,缓急止痛。
     祝氏指出,治疗痛经要善于掌握用药时机,重视平时用药调理。一般每次月经干净后到下次月经来潮之前,服20天丸药,如属实证选茴香橘核丸、妇女痛经丸或七制香附丸;虚证选八珍益母丸、人参归脾丸或宁坤养血丸。然后再循辨证原则投以8天汤药,如此连治2~3月,疗效理想。

(三)带下俱属湿证完带汤加减统治脾胃运化功能低下,带脉约束无力,以致湿邪下注形成带下病。临床上根据带下颜色的不同,又分为白带、黄带和赤带。祝氏认为带下俱属湿证,而其本在于脾胃之虚。诚如傅青主所说:“脾精不守不能化营血以为经水,反变成白滑之物,由阴门直下欲自禁而不可得也。”白带清稀属寒湿,黄带粘稠属湿热,若湿热更甚,内混血液则成赤带,悉以完带汤一方加减治之。
     完带汤以白术、苍术、山药、党参、甘草,入脾胃而大补中气,健脾燥湿;陈皮、柴胡、白芍走肝经而疏理气机,调肝和营;黑芥穗、车前子启上导下,祛风胜湿。该方脾胃肝三经同治,各得其宜,治疗带下时可随证化裁。若带下清稀,如涕如唾,便溏浮肿属寒湿,加干姜、吴茱萸、白芷、艾叶等;带下粘稠,腥臭有味,腰腹刺痛属湿热,加黄柏、知母、败酱草、土茯苓等;带中有血加生地榆、生侧柏;腰痛膝软加川断、狗脊;兼肾阴虚加生熟地、枸杞子;兼肾阳虚加肉桂、仙灵脾;带下如崩加乌贼骨、桑螵蛸、生白果、芡实米等。急性盆腔炎症见发热腹痛,带下量多如脓腥臭,阴部瘙痒,舌红苔黄,脉滑数者名“湿毒带下”,用止带方(猪茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝)加芦茅根、银花、连翘、败酱草等清热解毒,活血利湿。曾治刘某,女,48岁。白带量多清稀一年,劳累后加重,腰酸、乏力、纳差、便溏,月经十余日方净,舌质淡,脉沉细。用完带汤加生熟地、川断、桑寄生、菟丝子脾肾两补,除湿止带,药服7剂而告痊愈。

(四)妊娠恶阻胎漏和胃固肾摄胎妊娠恶阻系因胎气上逆,影响脾胃升降功能,常见恶心呕吐,不思饮食,剧者呕吐不能进食,妨碍母胎健康,治宜和胃降逆,清热安胎。胎漏多因肾气不足,封藏失职,或怀孕期跌仆,损伤胎气而见孕期阴道漏红,小腹隐痛,腰酸坠痛,治宜补益气血,固肾安胎。二者表现虽异,但病机有相通之处,祝氏拟用摄胎饮(黄芩10克、白术10克、砂仁3克、苏叶5克、白扁豆15克、川断10克、桑寄生10克、菟丝子10克)治疗,颇有效验。摄胎饮用黄芩、白术清热健脾,古人谓之安胎圣药;砂仁、苏叶和胃止呕,降冲脉之逆,白扁豆甘平益胃;川断、桑寄生、菟丝子取裁于张锡纯寿胎丸以固肾安胎。体虚加生黄芪、党参;下血加阿胶、艾叶;呕甚加竹茹、陈皮;小腹阵痛加白芍、炙甘草。全方通过健脾补肾、和中止呕而达到调补冲任之目的。
对习惯性流产者祝氏责之脾肾不固,常以补益脾肾药物配成丸药嘱患者在孕前连服两至三月,方药为:党参、白术、茯苓、陈皮、菟丝子、枸杞子、覆盆子、沙苑子、五味子、川断、杜仲、生熟地、白芍、肉苁蓉、紫河车、黄精、黄芪、仙鹤草、阿胶(龟板胶或鳖甲胶亦可),共研细末,炼蜜为丸,每丸重10克,每服1丸,每日两三次。第二卷127

 

名案评析

一、肺泡蛋白沉着症案张某某,男,44岁,采购员。病历号C139556。
患者于1977年3月突发高热伴咳嗽、咯痰,经胸透诊为“肺部感染”,用青、链霉素及庆大霉素等药治疗两个月,发热消退,但咳嗽、咯痰未见明显好转。咯痰呈白色泡沫状,每日10余口,胸胁经常疼痛,疲乏无力,胸闷气短,平地走路较急或上三层楼时即感气不接续,连连作喘,食纳减少,体重减轻约15千克。1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛、进行性呼吸困难收住我院内科。既往无慢性咳嗽史。
    入院时体检:体温正常,脉搏84次/分,血压130/104kPa,呼吸17次/分。发育营养正常,神清合作,面部及手背皮肤较黑,掌纹较深,齿龈、舌上现色素沉着斑,口唇及指甲轻度发绀,杵状指。两肺可闻散在干罗音,右肺底可闻湿性罗音,左肺底偶闻湿罗音。呼吸音普遍较低。心律齐,无杂音,心界正常。胸片示两肺中下野均有广泛片状浸润阴影,边缘模糊,以下野为多见,部分有融合,其间有腺泡状结节影,无明显肺间质纤维化及肺动脉高压的表现。痰病理检查:有大量粉染蛋白样物(PAS染色强阳性)。
    根据以上病情,拟诊为“肺泡蛋白沉着症”。4月10日行开胸术做肺活检,病理报告证实为本病。5月6日开始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理盐水超声雾化吸入,并予活血化瘀中药6剂,病情未见明显改善,于6月16日邀请中医会诊。
现症:咳嗽,痰白粘不易咯出,两胁隐痛,胸中满闷,气短不足以息,上楼或活动稍多则气促,乏力纳差,颜面晦黯不华,唇甲青紫,二便如常,脉沉细弦滑,舌体胖有齿痕,舌下静脉怒张。
     辨证立法:胸中大气下陷兼瘀血阻络,痰浊不化。治拟升举大气、活血通络、肃肺化痰,方宗升陷汤加味。
     处方:生黄芪25克、知母10克、柴胡10克、升麻3克、桔梗10克、当归10克、川芎10克、丹参15克、旋复花(布包)10克、海浮石(布包)10克、葶苈子10克、生薏仁25克。每日1剂,水煎服。
服中药期间仍继续应用超声雾化吸入治疗。
服上方6剂,证情明显好转,饮食增加,气短减轻,因痰量同前乃于方中加杏仁12克。续服30剂后,饮食由每日450克增至750克,行路及上楼亦不觉气短,并从7月14日开始慢跑锻炼,以后逐步增加运动量,7月26日以后,每天清晨可慢跑3000米。肺功能检查:第一秒时间肺活量由治疗前89.5%恢复到100%;氧分压由9.0kPa升至10.4kPa;肺内分流由12.4%降至7.32%;生理死腔由44.2%降至26.77%。胸片复查:肺内阴影无显著改变。由于病情平稳,于1978年7月27日带方出院返回当地。
处方:生黄芪25克、党参15克、知母10克、桔梗10克、柴胡10克、升麻3克、旋复花(布第二卷128包)10克、黛蛤散(布包)15克、紫菀10克、杏仁10克、白前10克、冬瓜子30克。服用同前。
    [评析]大气下陷一症,近代名医张锡纯于《医学衷中参西录》中论述颇详。张氏认为所谓“大气”即《内经》之宗气,“名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外司呼吸之枢机,……此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏愦,脑力心思,为之顿减”。祝氏认为,本案以典型之大气下陷为其主要见证,然而胸中大气一虚,津液失却敷布,血行瘀滞不畅,故又兼痰浊与瘀血兼证。治疗时如果只看到痰浊与瘀血之标,不顾大气下陷之本,病人痛苦实难解除。故拟用张氏升陷汤为主升举下陷之大气,复加当归、川芎、丹参化瘀通络;旋复花、葶苈子降气肃肺;海浮石、生薏仁化痰健脾,力补原方之不逮。辨证明确,立法遣药精当,故收效迅速。
     肺泡蛋白沉着症系一少见疾病,国内外报告不多,中医无此病名,当然也不可能知道用哪些药物可以消除肺泡所沉着物质。祝氏强调对某些疑难病证必须遵循中医辨证论治的原则。
      本案在使用超声雾化吸入疗法基础上,仅服中药30余剂,患者的肺功能、症状等均有明显改善和好转,获得较满意疗效,但肺内病变并未消失,尚需深入研究。

附:肺泡蛋白沉着症(PulmonaryalveolarProteinosis),是一种罕见疾病,其病因未明。患病率男性高于女性,一般见于青年人。其病理特点是肺泡及细支气管内充满PAS染色阳性的颗粒状类蛋白物质。发病大多数是隐袭性的,有进行性气短、咳嗽,不等量白色或黄色痰,低热、胸痛和体重减轻。X线检查可见肺门处弥漫性阴影,类似肺水肿。痰中检出有PAS反应阳性的蛋白性物质和双折射晶体,可能有助于诊断,确诊有赖于肺活组织检查。

二、胰岛素依赖型糖尿病案王某某,女,33岁,工人。病历号C332408。
1991年9月21日初诊。患者因多饮、多尿、体重减轻确诊为胰岛素依赖型糖尿病6年。又因反复发生酮症酸中毒而注射胰岛素治疗,但病情仍不稳定。近查空腹血糖362mg%,尿糖+++~++++。现“三多”症状明显,视物模糊,乏力腿软,大便干结,两三日一解。月经量少,色黑,10天方净。每日用胰岛素总量48单位。舌红,苔薄白,脉细弦。
      辨证立法:气阴两伤兼燥热内盛,瘀血阻络。治拟益气养阴、清热润燥、活血化瘀。方用降糖对药方加味。
      处方:生黄芪30克、大生地30克、苍术15克、元参30克、葛根15克、丹参30克、川断15克、菟丝子10克、枸杞子10克、杭菊花10克、谷精草10克、黄芩10克、黄连5克、黄柏10克、知母10克、天花粉20克。每日1剂,水煎服。服药48剂,“三多”症状减轻,体力增加,空腹血糖为321mg%,月经仍量少,改用降糖活血方加味治疗。
     处方:当归10克、川芎10克、赤芍15克、益母草30克、广木香10克、生黄芪30克、大生地30克、苍术15克、元参30克、丹参30克、葛根15克、菊花10克、谷精草10克、草决明30克。
     再服2月,“三多”症状消失,大便较畅,胰岛素用量减至40单位/日,空腹血糖175mg%。以后治疗过程中血糖基本波动于200mg%左右,未发生过酮症酸中毒,病情稳定。
     [评析]本案病程延及六载,虽用胰岛素治疗而血糖仍未控制,三消症状俱现,病情顽固。从病机而言,属气阴两伤与燥热瘀血互为因果,阴亏则燥热炽盛,气虚则血流瘀滞,燥热不除更第二卷129伤其阴,瘀血不化反阻气机。从治疗而论,初诊时因燥热伤阴现象突出,诸如多饮、多食、多尿、大便干结等,故而在益气养阴基础之上投以黄芩、黄连、黄柏、知母、天花粉等一派苦寒之品清热坚阴。俟三消症状控制,燥热得除,则易以益气养阴基础之上活血化瘀为主;先后缓急,层次分明,不但血糖明显下降,胰岛素用量亦相应减少,由此可以体会祝氏运用降糖对药方和降糖活血方时,灵活变通的娴熟技巧。

三、重症肌无力案贾某某,女,12岁,学生。病历号C111355。
患者于1969年6月因右眼突然难以睁开,经某医院确诊为重症肌无力(眼型),用新斯的明治愈。□不慎外感,双眼睑先后发皱、下垂,以午后为重,并伴有复视。1975年6月中旬再度受风,眼球活动受限,咀嚼无力,吞咽困难,甚或饮水发噎。虽服新斯的明等西药,效果不著,诸证渐次加重。1975年7月22日因发热伴呼吸困难,我院神经科诊断为重症肌无力(全身型)并发肌无力危象及肺部感染收住病房。经吸痰、给氧、抗感染等积极抢救,肌无力危象及肺部感染得以控制后,邀请中医会诊。
     现症:精神委靡,面容憔悴,两眼睑下垂无力抬起,眼隙如缝,复视,气短憋气,语声低微,咀嚼无力,颈项酸软,全身近似软瘫,不能下地行走,两手小鱼际肌肉轻度萎缩。舌淡,脉沉细。
     辨证立法:脾肾虚损,气血双亏,复感风邪而致痿弱。治拟补脾肾、益气血培其本,疏风活络顾其标,方宗补中益气汤加减。
     处方:生黄芪30克、台党参9克、全当归9克、升麻6克、柴胡9克、生白术9克、广陈皮9克、清半夏9克、云茯苓12克、炙甘草3克、川断9克、桑寄生15克。每日1剂,水煎服。同时嘱患者每日用生黄芪30克煎汤冲洗眼胞。服药1月后再诊:患者仍感无力,多汗,四肢远端厥冷,舌淡,苔白腻,脉濡软。此乃表阳不固,营卫失调之象。暂拟温脾肾、固表阳、和营卫法治之。
处方:川桂枝12克、杭白芍12克、炙甘草9克、制附片9克、淡干姜45克、台党参15克、云茯苓12克、生白术9克、甘枸杞9克。每日1剂,洗药同前。
      以上方为主加减治疗1月,汗出逐渐减少,手足转温,余证同前,仍守培补脾肾原意。
     处方:生黄芪15克、台党参15克、生白术12克、云茯苓15克、全当归9克、杭白芍15克、川芎9克、熟地12克、制附片9克、川桂枝9克、仙灵脾9克、巴戟天9克、节菖蒲9克、炒远志9克、鸡血藤30克。每日1剂。
住院期间患者病情日趋好转,身渐有力,可以随意下地活动,饮食正常,生活亦能自理。惟眼睑下垂、复视改善不太明显,遂于1975年12月下旬出院,后到中医科随诊治疗。
     处方:生黄芪30克、川桂枝9克、赤白芍各15克、制附片6克、淡干姜6克、仙灵脾15克、巴戟天15克、全当归9克、大熟地15克、甘枸杞12克、黄精15克、千年健15克、功劳叶15克。每日1剂,水煎服,洗药同前。
      上方为基础加减治疗三个月后,患者眼睑下垂、复视均有明显改善,自己能上百货大楼等处玩耍。原方加服疏风定痛丸,早晚各服1丸,以散风通络,攻补兼施。1976年7月,复视消失,眼睑上抬亦觉有力,基本恢复正常,西药新斯的明由出院时每日12片减至6片。乃停服疏风定痛丸,原汤药方改配丸药巩固疗效。第二卷130

处方:生黄芪90克、云茯苓60克、生白术30克、升麻15克、建神曲60克、生山楂90克、千年健60克、金狗脊60克、功劳叶60克、川断30克、菟丝子30克、女贞子30克、甘枸杞60克、巴戟天30克。诸药研末,制成蜜丸,每丸重约9克,早晚各服1丸。
     1978年3月随诊:患者证情稳定,略感面肌发紧,笑不自然。原方加地龙肉、乌梢蛇、钩藤、白蒺藜等祛风通络之品,制成蜜丸续服。新斯的明减至每日3片。1978年12月,西药全部停用,诸症皆瘥。患者体壮身健,肌肤丰满,复学后功课优秀,体力活动一如常人。
     [评析]中医无重症肌无力的病名,从其证候特点来看,颇似痿证或瘫痪,然并非真正的痿证或瘫痪。痿证在《内经》中认为由“肺热叶焦”所致,“独取阳明”是其治疗大法。瘫痪前人亦多从风痰所中或气虚血瘀立论。祝氏认为,重症肌无力之病机多属脾肾虚损,气血不足。考《灵枢·本神篇》云:“脾气虚则四肢不用。”《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。精散则视歧,视歧见两物。”《诸病源候论·睢目候》亦云:“目是脏腑气血之精华,若血气虚,其皮缓纵,垂复于目,则不能开,此呼睢目。”重症肌无力病在肌肉,症在无力。盖脾为后天之本,气血生化之源,五脏六腑之精气皆赖其供养,四肢肌肉均为其主持;肾为先天之本,作强之官,藏精主骨。若脾肾不足,先后天俱虚,精气无以充养肌肉筋骨,则四肢痿软似瘫;不能上注瞳神则复视、斜视。故培补脾肾、益气养血、强筋壮骨实为本病治本之法。
     本案虽属脾肾亏损,然两次因风邪诱发,病程绵长,症状复杂。祝氏根据其虚实夹杂病情,治疗亦大体分三个步骤:初期温补脾肾,益气养血,扶正固本,恢复体力,治重在脾;中期加服疏风定痛丸散风通络,攻补兼施;后期仍以培补脾肾,强筋壮骨,治重在肾,然后改制丸药意在缓图。祝氏认为黄芪为治疗本病之要药。据《本草备要》记载,黄芪可“温分肉,实腠理”。《本草正义》亦云其“具春令升发之性,能直达人之肤表肌肉”。现代药理研究,黄芪。有强壮身体,加强全身肌张力和调整免疫功能的作用。本案外用黄芪煎汤冲洗眼胞,直达病所,内服黄芪补气升阳,充养肌肉,其效果更是相得益彰。

四、皮肌炎合并妊娠肾炎案庞某某,女,29岁,工人。病历号C123591。
患者于1970年因居处潮湿发现四肢浮肿,乏力,步履不稳,继之全身暴露处皮肤紫红肿痛,脱皮,脱发。某医院查尿肌酸、肌酐增高,确诊为皮肌炎。几年来经用激素及中药治疗,病情好转,皮损恢复,但遗有面部及上肢肌肉轻度萎缩。患者于1978年10月结婚,婚后4个月妊娠,出现双下肢浮肿,尿色发红、混浊不清,镜检尿蛋白++~+++,白细胞5~10,红细胞满视野。经我院皮肤科、妇产科和内科会诊,考虑皮肌炎系结缔组织疾病,且又并发急性肾炎,不宜妊娠,劝其中止妊娠,为患者拒绝,乃于1979年4月20日求治于中医。
现症:腰痛腰酸,下肢无力,轻度水肿,小便混浊,甚则黄赤,乏力纳差,晨起恶心,偶或呕吐。尿检蛋白+++,红细胞大量。每日服强的松15mg。舌边红,苔薄黄,脉弦滑。
     辨证立法:肾虚血燥,水湿内停,内热灼络,络伤血溢。治宜滋阴益肾,利水清热,凉血止血。方宗六味地黄汤合四生丸化裁。
     处方:大生地10克、怀山药10克、五味子10克、丹皮10克、茯苓20克、泽泻10克、生荷叶10克、生艾叶10克、生侧柏10克、川断10克、菟丝子10克、生黄芪25克。第二卷131

服药14剂,腰痛膝软明显减轻,尿色转清,但胃失和降,脾不健运,妊娠恶阻,晨起泛恶、呕吐加重,镜检尿蛋白+,白细胞0~7,红细胞大量,乃易以和胃安胎、补益脾肾之剂。
     处方:黄芩10克、白术10克、竹茹10克、陈皮10克、白扁豆30克、大生地10克、怀山药10克、五味子10克、丹皮10克、茯苓15克、泽泻10克、生黄芪15克。
      再服6剂,恶阻控制,镜检尿蛋白微量,白细胞0~4,红细胞大量。以后用上方为主加减化裁,补肾则加川断、桑寄生、菟丝子;利尿则加汉防己、生苡仁;止血则加生荷叶、生侧柏、生艾叶、黑芥穗、小蓟。治疗两月余,患者泛恶呕吐已除,水肿消失,激素停用,尿检正常,至当年10月,足月顺产一女婴,母女均安。
     [评析]皮肌炎系自身免疫性结缔组织疾病之一。据文献报道,结缔组织疾病合并有心肾损害而妊娠者,应作为治疗性流产的适应证,因为妊娠可使皮肌炎病情加重,尤其在合并心肾损害时,常可因其引起妊娠中毒症或心力衰竭而危及孕妇和胎儿的生命。本案为皮炎合并妊娠肾炎,尿镜检有大量蛋白和红细胞,同时又服用激素,证情复杂,预后堪虞,治疗棘手。祝氏在治疗时紧紧抓住病者脾肾亏损、胃气不和、血热妄行之病机,始终以益肾健脾、和胃安胎、凉血止血为原则,用生地、五味子、川断、桑寄生、菟丝子、桑椹子等滋阴补肾;生黄芪、茯苓、白术、山药、白豆健脾益气;防己、生薏仁、泽泻利水消肿;黄芩、丹皮凉血清热;生荷叶、生艾叶、生侧柏凉血止血;陈皮、竹茹和胃。方药虽似平淡无奇,收效出人意料,可见中医疗效之好坏,并不取决于药贵方奇,关键是辨证准确,圆机活法,足证辨证论治之优越性。

五、腔静脉栓塞案李某某,女,28岁,工人。病历号C332926。
1985年12月9日初诊。主诉双下肢水肿伴胀痛半年。患者于1985年5月10日因双胎妊娠7个月时胎死宫内而行引产术,又因胎盘滞留再行刮宫术。术后2周继发急性盆腔炎、泌尿系感染、败血性休克,经积极抗感染和抗休克治疗病情缓解。但1周后双下肢内侧疼痛明显,伴压痛和胫前可凹性水肿,外科诊断为“双下肢髂股静脉血栓性静脉炎”。血管造影示腔静脉栓塞。因栓塞范围广泛不宜手术,住院行抗凝治疗4个月,于1985年11月出院后求治于中医。
现症:双下肢肿胀、疼痛,按之凹陷,尤以两股明显,久立或活动后胀痛加重。患肢麻木,肢端发冷不温,腰酸腿沉,二便如常。月经量少,色黯,夹有血块。舌淡暗,苔白,脉沉细。
      辨证立法:术后气血两虚,营卫不和,寒湿乘虚而入,瘀阻络脉,水湿不运。治宜益气养血,温经通脉,活血止痛,方宗归芪建中汤加味。
     处方:生黄芪30克,当归15克,桂枝10克、白芍10克、炙甘草5克、制附片10克、丹参30克、益母草30克、鸡血藤30克、桑枝30克、桑寄生20克、地龙10克、益母草15克、威灵仙10克。每日1剂,水煎服。
服药28剂,双下肢麻木感消失,胀痛减轻,但遇冷后仍疼痛明显。考虑瘀阻日久,顽症痼疾,非数剂汤药能旦夕收功。原方加伸筋草、功劳叶,取三倍量配成蜜丸缓图。服药两月有余,患者再诊时欣然告知,双下肢肿痛大为减轻,久立或活动后疼痛已不明显,仍有腰痛、肢端不温。此血脉痹阻、阳气不达之象,治疗侧重于祛寒除湿,温经通阳,活瘀化结。方用独活寄生汤第二卷132加减。
处方:羌独活各10克、桑寄生15克、当归10克、川芎10克、生地10克、赤芍10克、桂枝15克、苏木10克、刘寄奴10克、鸡血藤30克、益母草30克、制附片10克、北细辛15克、威灵仙10克、莶草20克。每日1剂,水煎服。
     上方为主加减治疗四月余,患者下肢肿胀、疼痛基本消失,仅在劳累或受凉后下肢略有胀痛、怕冷。1986年10月27日复诊时仍拟益气养血、温经通络、健脾利湿为主巩固疗效。
     处方:当归30克、生黄芪60克、桂枝50克、赤白芍各30克、制附片60克、茯苓60克、白术30克、防己30克、益母草60克、鸡血藤60克、苏木60克、独活30克、桑寄生60克、狗脊60克、穿山龙90克、地龙30克、莶草60克、络石藤50克、钩藤50克。诸药共研细末,炼蜜为丸,每丸10克,每日服三丸。
      至1987年4月,患者因深静脉栓塞回流障碍所致的下肢肿痛基本告愈。
[评析]深静脉栓塞或血栓形成属于中医“血痹”、“脉痹”或“恶脉”的范畴。其病因常以妊娠、外伤、手术、感染或长期卧床为诱因,逐步造成血流缓慢,血液粘滞性增高,静脉壁损害,导致血栓形成。主要病机为气血瘀滞、脉络不通。本案由于产后、术后正气不足、气血两虚,寒湿乘虚而入,痹阻于血脉,不通则痛;气滞血瘀,津液失布,外溢皮肤则为水肿;阳虚寒凝,阳气不达四末则肢端不温。治疗用黄芪、当归、白芍、丹参、鸡血藤益气养血,桂枝、制附片、细辛、羌独活等温阳祛寒,茯苓、白术、防己健脾利湿,赤芍、丹参、益母草、苏木、刘寄奴、鸡血藤等活血化瘀,穿山龙、地龙、络石藤、钩藤、威灵仙、莶草祛风除湿、舒筋活络,桑寄生、川断、狗脊补益肝肾,强筋壮骨,标本兼顾通补结合,取效满意。
      深静脉栓塞、血栓形成或深静脉炎的中医辨证,一般分为急性发作期的湿热阻络证和慢性期的寒凝血瘀证。祝氏认为本病属本虚标实之证,在其发展过程中虽有偏热、偏寒之异,但瘀血内阻、脉络不通之病机贯穿于疾病始终,活血化瘀通络是其基本治则。本案治疗虽先后选用归芪建中汤、独活寄生汤、真武汤、防己黄芪汤为主方,但一直配伍丹参、赤芍、益母草、鸡血藤、苏木、刘寄奴等,瘀血得化,脉络通畅则肿胀、疼痛、肢冷均随之而解。

医论医话

一、辨证论治琐谈   辨证论治是中医学的精髓和特色,我常讲加强理论学习,提高辨治水平,这是形势的需要。
     目前有的中医大夫临床基本功不扎实,对辨证论治方法掌握不够,看病时总是去追求所谓“特效方”、“特效药”,或者热衷于抄录偏方、验方,以所学之方去碰病人所患之病。一旦遇到疑难复杂的病证,往往无所适从、胸无定见,或固守死方,冀有一获;或开大方杂药,漫天撒网,其结果适得其反。这种处方我们称之为不遵法度,即没有遵循辨证论治的原则。我并不否认某些民间验方的治疗作用,仲景的经方及后世的时方在某种程度上也可称之为“验方”,不过应在辨第二卷133证的前提下使用,才会奏效如神。
     谈起辨证,首先应当明确“证”与“症”是两个不同的概念。汉代以前并无症字,这是后世医家为了与证字区别才解出来的。症指症状而言,如慢性肝炎病人常见有乏力、纳差、胁痛、腹胀、便溏、口苦、尿黄等都是个别单独的症状,医生根据这些不同症状再结合客观检查,运用中医理论进行分析则可归纳为证候。如前所述可辨为脾虚健运无力,表示病位在脾,性质属虚,病理是健运无力。针对这一证候而立健脾益气之法,选用香砂六君子汤加味治疗,这就是辨证论治的全过程。理、法、方、药浑然一体,形成中医特色。因此我认为所谓辨证就是寻找病因、病机及治疗规律的过程,有的疾病只能辨出几种类型,每个类型再探索出合适的处方治疗,找出规律后就可以做到辨证与辨病相结合。

二、勤求古训与博采众方   张仲景在《伤寒论·原序》中有“勤求古训、博采众方”这样两句话,我非常赞赏。勤求古训就是要接受和继承前人的宝贵经验,许多古方都是前贤在临床上经过千锤百炼累积而来的,显示出卓越的疗效。例如《伤寒论》、《金匮要略》的经方和唐宋金元以降的时方,其效果至今仍屡试不爽,备受推崇,所以我们要认真学习,悉心体会。但是古代疾病的种类不如现代广泛,其原因之一是古人认识和检查疾病的手段不如今人,再者古代社会环境也不如现代复杂,如放化疗后综合征、艾滋病等疾病都是古代所没有的,所以使用古方时要经过我们思考、运化,从而扩大它们的治疗范围。譬如苓桂术甘汤原为仲景治疗“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”的通阳化饮之方,我常用其合小半夏茯苓汤治疗美尼尔氏病引起的眩晕、呕吐,效果很理想。当归六黄汤出自《兰室秘藏》,本治阴虚盗汗,汗出湿衣,淅淅而燥热,我在临床见到不少甲亢病人燥热多汗,心烦易怒,心慌失眠等阴虚内热之象,于是选其加沙参、麦冬、五味子、生牡蛎等治疗,很快就可控制症状,也可认为是古方今用。又如当归芍药散证,在《金匮要略》的原文是“妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之”,运用范围比较狭窄。数年前我曾治一尿毒症的老年妇女,由于尿中毒致神识昏迷,头身抽动,手足振颤不已,入医院急诊抢救,经用镇静、止痉药等皆不能解除其神昏肢颤,乃邀我会诊。患者唇干面青,双目紧闭,尿少不畅,肢冷不温,按手止颤取脉,得细弦数之脉。启口观舌淡暗,辨证为血虚风动,窍闭湿阻。依“诸风掉眩,皆属于肝”、“治风先治血,血行风自灭”之理论,立养血柔肝,渗湿开窍为治,选当归芍药散加味。方中以当归、川芎、白芍养血柔肝;白术、茯苓、泽泻利水渗湿,给邪以出路,导水湿从小便而去,配以白蒺藜、生牡蛎熄风平肝,水牛角开窍醒神。一付药后头定神清,二付药后尿量增多,肢颤消除,三付药后患者可下床活动,由家属搀扶来谢。
     至于博采众方是讲我们要向现代的名家虚心求教,不耻下问。我认为,不论是哪一级的医生,或者书刊、杂志所载,甚至是民间流传的,只要其一方一药有效,益于病家,我们都要取其所长,化为己用。我曾向宋向元老先生求教过如何使用麻黄连翘赤小豆汤治疗支气管哮喘、肾炎水肿的经验。又如验方过敏煎,是我从杂志上看到的,非我所创,但经我体会和变化之后治疗荨麻疹、湿疹、支气管哮喘、过敏性紫癜等病确实有效。1974年时在医院急诊室参加抢救一肝昏迷病人,家属举荐一民间验方,药味有十几种,我根据病情裁减为六味药,病人服后次日神志转清。后来在协和医院配制为成药“牛麝散”治疗多例肝性脑病和高热神昏患者颇有效验,变第二卷134成了我的经验。又如我治疗瘀血型糖尿病所用广木香、当归、益母草、川芎为主组成降糖活血方,并非我任意杜撰,而是有其来源的。有一种ABO新生儿溶血性黄疸病,原因是母婴血型不合产生抗体后溶血,新生儿出生后全身黄染,存活率很低。西医用换血疗法,一般基层医院很难做到,所以认为有该病病史的妇女不宜再次怀孕。曾有一位新生儿溶血病的孕妇,再次怀孕后我院产科劝其中止妊娠,本人坚持不从。愈1年抱子复诊,母子均健,未出现过黄疸。询其原因系在孕期服当地某老中医的中药预防,成分就是上述五味药。北医大谢少文教授等进行药理研究发现该方确有抑制或者消除免疫性血型抗体的作用。我考虑糖尿病发病机理上有部分人与自身免疫有关,又结合诸多之血瘀见证,所以用其为主组成降糖活血方,取其既有活血化瘀之功又有抗自身免疫反应的作用。

三、用药如用兵    《孙子兵法》云:“知己知彼,百战不殆。”历代兵家无不奉为至诫。医家治病,有如兵家打仗,用药用兵,均同此理。
     所谓用药如用兵,意即医家治病须通晓药性,用之得当,则疾病立消,有如兵家用兵,用之得当,则旗开得胜。若医家不谙药性,用药不当,则不仅病邪不去,反伤正气,甚者贻误性命,有如兵家用兵不当,非但不能取胜,反而损兵折将,一败涂地。历代兵家常胜者,必善用兵;历代医家有名者,必善用药。著名已故医家施今墨先生在用药上颇有创新。施先生治病,常以两药相伍而用,名之曰对药,配伍得当,常能取得奇妙的功效。如黄芩单用可清肺胃之热,配伍白术则为保胎圣药;配伍半夏则可制胃酸。一味药经过巧妙配伍,能超出原有的功效,可见配伍用药是很有学问的。其它如桔梗配枳壳,二药一升一降,上下通达,可理气机;苍术配元参,二药一燥一润,一散一收,治消渴、降血糖等,这种例子很多,不一一枚举。关于对药配伍的方法,在古代医家亦不乏其例。张仲景在《伤寒论》桂枝汤中,以桂枝配白芍,二药一阳一阴,一表一里,一通一收以和营卫;生姜配大枣,二药一表一里,一辛一甘,既调营卫,又保胃气,其择药之精,组方之巧,令人叹为观止。
      以上例子说明熟知药性,合理组方之重要性,临床医生切切不可忽视,这是学习中医重要的基本功,掌握了这项基本功,辨证准确,治疗中便可驾轻就熟,有如兵家通晓兵法,胸中自有雄兵百万,如此方能调兵遣将运筹帷幄,决胜千里。

四、用药配伍发挥医家治病的主要武器是藉靠药物调整阴阳、扶正驱邪。中药有数千种之多,临床常用者亦有四百余味,每味药单用仅能起单一的治疗功效,只有合理配伍之后才能发挥多种治疗功效。
      张仲景《伤寒论》一百一十三方,仅用九十多味药,治疗范围之广,令后人仰止,其关键是配伍严谨。缪仲淳《本草经疏》曰:“上古之人,病生于六淫者多,发于七情者寡。故其主治尝以一药治一病或一药治数病。今时则不然,七情弥厚,五欲弥深,精气既亏,六淫易入,内外胶固,病情殊古,则须合众药之所长,而又善护其所短,乃能苏凋瘵而起沉疴。”可见医家不仅要熟谙药性,而且要详究配伍,再参照现代某些药理研究成果,方可用之有效。余临证数十年,对用药配伍聊有心得第二卷135,兹举十对药配伍为例示范于下,供同道参考。

1黄芩:性味苦寒,归肺、胆、大肠经。苦能燥湿,寒能清热。能清肺、胃、大肠之火热兼有解毒、燥湿、止血、安胎作用。药理研究可抗菌、降压。配柴胡清少阳而退寒热往来;配白前、桑白皮清肺热而治咳嗽;配白术清热而治胎动不安;配黄连、葛根清大肠热而治湿热泻痢;配半夏和胃降逆而制酸;配银花、连翘清热解毒而治痈肿疗毒;配白茅根凉血而治鼻衄;配茵陈、金钱草利胆而治胆石症、胆囊炎。

2黄连:性味大苦大寒性燥,归心、肝、胃、大肠经。尤擅清热燥湿、泻火解毒,为治湿热、火郁、热毒之要药。常治心火亢盛之烦热神昏、心烦失眠,血热妄行之吐血衄血,胃肠湿热之呕吐泻痢及热实之消渴症。配黄芩善治烘热多汗;配枣仁清心除烦而治不寐;配山栀泻火解毒而治痈肿;配干姜和胃降逆而治呕吐泛酸;配胆草清肝泻火而治目赤肿痛;配桂枝治上热下寒之口苦足冷;配羚羊角清热凉血而治高热神昏;配花粉、生地清胃火而治消渴。

3黄芪:性味甘温,归肺、脾经。补脾益气、升阳举陷为其主要功效。又能外达肌表,护卫阳、实腠理以固表止汗,鼓舞正气以托毒生肌,温运脾阳以利水消肿。药理研究有利尿消肿、降低血糖、消尿蛋白和增强免疫功能的作用。配地黄益气养阴、降低血糖而治糖尿病;配枳壳升清降浊而治脱肛;配当归气血双补治血虚贫血;配桂枝温运阳气治疮疡久不收口或下肢溃疡;配补肾药如川断、女贞子等治气血两亏、肾失摄纳之习惯性流产;配石韦治化疗后血象低下;配桔梗托疮生肌而排脓;配柴胡升阳举陷治头晕;配防己益气利尿治水肿;配苍白术益气健脾治久泻;配肉苁蓉益气润肠治老人气虚便秘;配芥穗炭、艾叶炭益气摄血治妇女崩漏。

4桂枝:性味辛甘温,归心、肺、膀胱经。本药辛散温通,有温通一身之阳气,流畅气血的功效。可治脘腹冷痛、血寒经闭、关节痹痛、心悸水肿等症,不要把其功效只局限于解肌发表、调和营卫。配麻黄辛温发汗而治太阳伤寒无汗;配白芍调和营卫而治太阳中风有汗;配柴胡解肌退热治发热身痛;配白术温阳降逆治寒饮上冲之眩晕;配防己、茯苓温阳利水治尿少浮肿;配羌活、独活祛寒蠲痹治风寒痹痛;配香附温通经脉治经闭、痛经;配五味子温通心阳治心悸怔忡;配黄芪温中健脾治虚寒胃痛;配仙灵脾温阳壮肾治阳痿、早泄。

5桔梗:性味苦辛平,归肺经。能开宣肺气,利咽止痛,化痰排脓,导肠滞,启癃闭,治疗咳嗽痰喘,咽痛失音,胸膈满闷,肺痈吐脓等症,有“诸药舟辑”之称。配甘草为甘桔汤,利咽喉而治咽痛音哑;配黄芪排脓生肌而治咳吐脓血,疮疡不敛;配杏仁宣肺止咳而治咳喘多;配枳壳宣畅气机而治胸膈满闷;配萆宣肺利水而治身体浮肿;配石韦、土茯苓利水通淋而治淋痛、尿道炎;配银花、地丁解毒消肿而治肺痈、肠痈。

6川芎:性味辛温,归肝、胆、心包经,能温通血脉,辛散气滞,为“血中气药”,有活血行气功效。气血流行,血脉畅通,通则不痛,故又为止痛要药,尤其是顽固性头痛,可大量用至20克。常治气滞血瘀之痛经、经闭、产后瘀阻腹痛、跌仆作痛、疮痈肿痛及风湿痛等症。配白芷、菊花辛温升散,清肝明目而治风寒头痛或肝热目昏;配当归、丹参活血行瘀而治肺心病及冠心病心绞痛;配羌活活血散寒而治肩背风寒痹痛;配白芷祛瘀消斑而治面部色素沉着斑;配香附活血行气可治经行腹痛;配桂枝温经活血可治经闭。

7丹参:性味苦微寒,归心、肝经,专入血分而凉血散瘀,凉血而不致留瘀,散瘀而不致血液妄行。有凉血化瘀、清心除烦之功,主治妇女闭经、痛经,症瘕积聚,胸腹刺痛,热痹疼痛,心烦不寐,肝脾肿大等症,近年研究有扩张冠状动脉的作用,故常用其治疗冠心病心绞痛。配当第二卷136归养血活血可治经闭;配元胡行气止痛可治痛经;配黄连凉血清心可治心烦失眠;配川芎行瘀止痛治瘀血头痛;配柴胡、牡蛎软坚消症治肝硬化肝脾肿大;配生山楂扩冠定痛治心绞痛;配刘寄奴、苏木破血通络治脉管炎;配三棱、莪术治腹部肿瘤。

8生山楂:性味酸甘微温,归脾、胃、肝经。能消食健胃,更长于消磨油垢内积,散瘀活血,用治消化不良之泻痢腹痛,亦治瘀血经闭,产后瘀阻,心腹刺痛,疝气疼痛,生胃酸,降血脂,配神曲、麦芽醒脾开胃,治食欲不振或小儿停食;配槟榔消食化积治宿食不化,大便秘结;配川楝子、乌药治疝气疼痛;配川芎、当归治红细胞增多症;配红花化瘀治经闭和产后恶露不净;配丹参治血脂增高之心绞痛;配制首乌治胆固醇增多症;配乌梅治胃酸缺乏。

9五味子:性味酸甘温,归肺、心、肾经。五味俱备,而酸独胜,《本草汇言》称其“在上入肺,在下入肾,入肺有生津济源之益,入肾有固精养髓之功。”故主治久嗽虚喘,梦遗滑精,尿频遗尿,自汗盗汗,久泻不止,津伤口渴,心悸失眠等症。药理研究五味子对神经有双向调节作用,其核仁中有降转氨酶的有效成分,故打碎后用之有效。配麦冬生津止渴,宁心润肺治津伤口渴,心烦失眠;配熟地补肾固精治梦遗;配生牡蛎潜阳敛阴治自汗、盗汗;配枣仁养血安神治失眠多梦;配人参、蛤蚧益气定喘治肾虚久喘;配补骨脂温阳止泻治久泻;配益智仁、桑螵蛸固肾缩尿治滑精、遗尿,加入枳壳治尿失禁则效果更佳。

10石菖蒲:性味辛温,入心、胃经。其气清爽芬芳,为宣气通窍之佳品。功用芳香化湿,醒脾开胃,化痰开窍,用于治疗湿阻中焦,气机不畅之胸脘闷胀、不思饮食以及湿浊蒙闭清窍而致的神昏、癫痫、痴呆等症,也可治疗耳鸣、耳聋、健忘。配佩兰芳香化浊而治脘痞不饥;配郁金解郁开窍、宣痹止痛可治气滞血瘀之心绞痛;配蝉衣启闭开窍可治耳鸣、耳聋;配远志交通心肾可治失眠、健忘;配生蒲黄化痰祛瘀可治中风舌謇;配辛夷宣肺通窍可治鼻塞不通;配羌活、路路通温通胞脉可治输卵管不通;配乌药化气启闭可治尿频不畅。

五、精通治则治法贵在应用   辨证明确之后,选方用药之前,精通治则与治法至为重要,精通的目的在于应用。中医的治则、治法丰富多彩,例如“上病取其下,下病取其上,上下之病取其中”的原则,我常用于指导治疗血证。即人体上部之出血如衄血、咯血、呕血等称为“病在上”,治宜用降气、降火的方法“取其下”,常选用苏子、代赭石、牛膝、大小蓟等降气引血下行的药物。人体下部之出血如尿血、便血、崩漏等称为“病在下”,治宜用升提、举陷的方法“取其上”,常选用柴胡、黑升麻、黑芥穗、生荷叶等轻清上浮的药物。如人体上下均出血,治疗惟有“取其中”,可选用独参汤或五味异功散为主,补中益气,中气旺则血自归经。施今墨先生曾治一人,暴怒伤肝,呕血盈碗,便血如注,脉微欲绝。乃用老山参二两炖汤频饮,结果一昼夜而血止。但并不能说治疗所有的血证都要采用上述方法,而是要正确理解上、中、下的含义,举一反三,指导临证。
又如中医有“热见热亲,寒见寒亲”的说法,其实是论寒热病证与寒热药物的关系。一般治则是寒者热之、热者寒之,但有时治温热病邪在肺卫而过用苦寒,则会发生阳热被阴寒格拒于内的“寒包火”现象,亦称“冰伏”。表被寒遏,内有郁热不得发泄,治疗不能再用常法,可根据“火郁发之”的治法,在大量清热药物中配以少量辛温透邪之品如麻黄、荆芥等,外透内清则病易速愈。可见治则治法要活泼泼的。 第二卷137

还有某些比较特殊的治法,如“肾病治胃,胃病治肾”是根据五行生克规律归纳出来的。胃为阳土,肾为阴水。肾者胃之关也,二者关系密切。如慢性肾炎、尿毒症患者虽病位在肾,但常伴纳食不甘、恶心呕吐等症状,可以考虑从胃治疗,我以香砂六君子汤为主方加菖蒲、佩兰、竹茹、旋复花等和胃降逆之品,亦称为培土制水法。溃疡病多年的患者主要病位在胃,但常会伴腰酸背痛,阳痿膝软等肾虚症状,当治胃不效时可改用治肾,我常以钟乳石方(药味见前)为主寒温并举,暖火生土。

六、桂枝汤方论   桂枝汤为群方之冠,名医家均以“滋阴和阳、解肌发汗、调和营卫”论述其功用。个人体会桂枝汤实为健脾胃、和营卫的强壮剂。调和营卫根源于健脾和胃,因脾胃为后天之本,气血生化之源,营卫之气滋生于中焦脾胃,故曰脾主营,胃主卫。从《伤寒论》有关桂枝汤证诸条文来看大都具有脾胃症状。外邪侵袭人体受病,主要在于内因。经云:“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚。”都说明正气不足以抗御外邪则易受病。正气即指脾胃之气,人体虽赖先天之肾气资生,但必须由后天脾胃之气不断补充。从药物功能来看,桂枝有解肌温通经脉的作用,药理研究桂枝含桂皮油,能促进唾液和胃液的分泌,帮助消化。《本草纲目》载白芍有“安脾肺,收胃气,理中气,治脾虚中满”的作用。药理研究白芍能抑制胃液分泌。桂枝配白芍能调节胃液分泌(前者促进,后者抑制)。《本草纲目》载甘草可用于“温中下气、烦满短气……缓正气,养阴血,补脾胃。”药理研究甘草有解痉和抑制胃酸分泌的作用。生姜温中散寒,健胃止呕,助桂枝以行卫气;大枣调补脾胃,益气生津,助白芍以和营阴。可见方中五味药物,无一不是对脾胃起治疗作用。况原方后注云:“服已,更啜稀粥一盏,以助药力。”此藉谷气内充健胃则邪不复入。再从桂枝汤衍化出的方剂来分析,如小建中汤、黄芪建中汤等方也都是温阳健胃的名方。
    因此我认为桂枝汤之和营卫源于健脾胃,是扶正的强壮剂。常用其治疗由脾胃不足所引起的诸多病证及虚人感冒,取效理想。

七、补阳还五汤之应用   补阳还五汤是清代医家王清任所创制治疗半身不遂的名方,体现出补气以活血的治则。
     人体气血不可分割,气为血帅,血随气行,人所共知,所以从古至今的活血化瘀方剂总离不开气分药,不是补气便是行气,这方面在《医林改错》中得到充分发挥。我常用补阳还五汤治疗病在上的脑血管意外后遗症、病在中的冠心病心绞痛以及病在下的深部静脉炎或栓塞,但必须是辨证属于气虚血瘀者,而且有加减。如脑血管意外后遗症神志不清加菖蒲、远志开窍化痰;头痛头晕加茺蔚子、钩藤解痉熄风;血压增高加珍珠母、怀牛膝平肝潜阳;肢体麻木加莶草、鸡血藤、桑枝、桑寄生;口眼歪斜加全蝎、白僵蚕;语涩言迟加菖蒲、生蒲黄、白术;痰涎壅盛加天竺黄、竹沥水、化橘红;下肢无力加千年健、十大功劳、桑寄生、金狗脊。治冠心病如胸闷短气加瓜蒌、薤白、枳壳、桔梗通阳宣痹;心痛频发加菖蒲、郁金、丹参、三七行气活血;心悸脉律不整加党参、麦冬、五味子、柏子仁益气养阴。治下肢深部静脉炎或栓塞如见肢冷者加麻黄、桂枝、川草乌等温通阳气;患处红肿者加金银花、蒲公英、黄柏等清热解毒;肢体水肿加益母草、泽兰叶、车第二卷138前子、防己活血消肿;疼痛不能远行加苏木、刘寄奴、鸡血藤活血止痛。

八、治嗽四法宣降润收  咳嗽之证,内伤外感,病因颇多,然其病位不离乎肺。盖肺位最高,主清肃之令,司一身之治节、百脉之朝会。外合皮毛,管连于喉,窍通于鼻,为诸气之海、呼吸之机也。故病则声嘶咳嗽气喘,虽似轻症,能酿大患。余见时医治嗽,不辨病情,不求病理,或谓嗽属“炎症”,动辄银花、连翘、鱼腥草、白花蛇舌草等大量清热解毒之剂滥施;或谓咳乃阴虚,随意川贝、枇杷叶、沙参、麦冬等滋润寒凉之品杂投,殊不知愈治愈嗽,数日之病延至数月不解。张景岳论治咳嗽云:“治表邪者,药不宜静,静则留连不解,变生它病。故忌寒凉收敛,经所谓肺欲辛者是也。治里证者药不宜动,动则虚火不宁,燥痒愈甚,故忌辛香燥热,所谓辛走气,气病勿多食辛是也。”此论颇有临床指导意义。余根据咳嗽诊治规律,曾拟出宣、降、润、收四个治疗法则,适用于咳嗽发展的各个时期,尚感得心应手,兹介绍于下:

 

1宣法:咳嗽多由外邪引起。六淫袭人,风为先导,皮毛先受,是谓表证。皮毛应肺,故多见寒热咳嗽、咽痒咽痛、咳呛频作、痰白不多、舌白苔、脉浮滑。此时当用宣法,宣者,宣解、宣散、宣透也,即用之以宣发在表在肺之邪,则肺气畅达,咳嗽遂止。常用自拟方:钩藤、薄荷、桑叶、菊花、前胡、白前、桔梗、杏仁、桑白皮、炙紫菀、甘草。胸闷痰多加厚朴、陈皮;咽喉肿痛加银花、连翘;头身痛加荆芥、防风;痰黄加鱼腥草、黄芩。

2降法:邪袭肺卫,经用宣法,多可邪解咳平。但亦有表证已除,咳逆未止,甚则肺胀胸满、咳嗽多痰、气急上涌、咳呛频作、脉弦滑有力者,此时宜用降法,以使上逆之肺气得以清肃下降,常用五子定喘汤(苏子、莱菔子、白芥子、葶苈子、杏仁)加半夏、茯苓、前胡、旋复花等降气化痰,止咳平喘。若内有停饮,咳喘气逆亦用苓桂术甘汤之属温阳化饮、平冲降逆。

3润法:久咳不已,耗气伤津,燥咳无痰,甚则伤及血络而见痰带血丝,咽喉干痛,便干尿赤,胸胁刺痛,舌红,脉细数。宜用润法,滋肺胃之津液,清肺肝之邪火。常用沙参麦冬汤、桑杏汤、清燥救肺汤等随证情轻重投之。可加川贝母、枇杷叶、黛蛤散等润燥化痰之品。若兼乏力神疲、气短不续是属气阴两伤,我喜用张锡纯升陷汤加沙参、麦冬、五味子、桑皮、杷叶等益气养阴,生津润肺。亦有肝强肺燥、木火刑金之咳嗽,症见咳嗽气逆、口咽干燥、心烦易怒、胸胁刺痛、舌红脉弦数,常用丹栀逍遥散加桑皮、地骨皮、沙参、麦冬、枇叶等清金制木,润肺宁嗽。

4收法:咳嗽日久,咳而无力,短气不足以息,劳则加剧,伴头晕心悸、腰酸膝软,咳则遗尿,舌淡,脉沉细,此肺气亏损,金不生水,而致肾气不固,摄纳无权。此时宜用收法,收敛肺肾耗散之真气,纳气归元。常用百合固金汤、麦味地黄丸加生白果、益智仁、诃子肉、乌梅等养肺肾之阴以补敛耗散之气。若虚极欲脱者可用独参汤,急挽其气。
    以上四法,次序不可前后颠倒,但也不能截然分开,有时两法可因病情合用,但有主次之分,贵在掌握时机,以免误治。

九、诸病不愈寻到脾胃   脾胃为后天之本,气血生化之源,故李东垣提出“内伤脾胃,百病由生”的论点。他擅长治第二卷139疗脾胃内伤疾病,注重以升阳益气为主调理脾胃升降,补脾以甘温为重,参以苦寒泻火而护元气,创制了补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、清暑益气汤等著名补脾胃方剂,开补土派之先河。我在治疗有些慢性病如眩晕、胸痹、低热、崩漏等疗效不佳时,常从调理脾胃而另辟途径,应手取效。
     我认为中医的脾胃病不仅包括西医消化系统疾病,也包括其他系统有脾胃损伤的病证。因脾胃之盛衰对肝、心、肺、肾四脏皆有影响,脾胃之气衰败,可以导致其它脏腑之气的衰败。
    《脾胃论》云:“脾胃不足,不同余脏,无定体故也。其治肝、心、肺、肾有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切。”周慎斋亦云:“诸病不已,必寻到脾胃之中,方无一失。何以言之?脾胃一伤,四脏皆无生气,故疾病日多矣。万物从土而生,亦从土而归,治病不愈,寻到脾胃而愈者甚众。”所以,我治疗脾胃与肝、心、肺、肾四脏同病时,常本着异病同治的原则用香砂六君子汤加减化裁,培土兼治四脏。如慢性肝炎患者症见肝区疼痛,口苦咽干,乏力腹胀,纳差便溏,用本方合逍遥散健脾疏肝,即“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之义;冠心病心绞痛患者,症见胸闷气短,心区隐痛,心悸乏力或脉律不整,嗳气打呃,用本方加生脉散、柏子仁、丹参、生山楂、菖蒲、郁金等益气养阴,活瘀止痛,心脾同治;慢性支气管炎患者,症见咳嗽痰多,动则气喘,胸闷少食,大便溏薄,用本方合三子养亲汤或止嗽散加减,健脾益气,化痰止嗽,培土生金;慢性肾炎或尿毒症患者,症见肢体浮肿,头晕耳鸣,纳差呕恶,腰酸尿少,治用本方加大黄、附子或合六味地黄汤化裁,健脾益肾,利水消肿,脾肾合治。

十、高血压用桂附辨   中医治疗高血压的方法众多,但还没有发现一种药物或方法可以统治各种类型的高血压。
       缘由其体质不同、病因复杂、病机多变,尤其是精神因素的影响甚大,故而调整机体阴阳气血之平衡相当重要。据说有的中医治疗高血压时,不敢应用肉桂、附子,认为用肉桂、附子等温热药物后能升高血压,于病情不利,不知此理论源自何处?盖古人云:“有是病就用是药。”高血压辨证属于肝肾阴虚、肝阳上亢时用温热药固然不宜,但若辨证属阴阳两虚、虚阳上浮者则非投桂附之剂不可,其临床特征是头晕耳鸣,畏寒肢冷,尿频便溏,肢麻浮肿。我曾治一老妪,患高血压有年,血压波动于23.4~26.0/13.0~14.3kPa,遍尝滋阴潜阳、平肝熄风之剂无效,询其腰酸膝冷,四肢不温,大便溏薄,舌淡胖,脉弦。投桂附地黄汤加怀牛膝、桑寄生、夏枯草、钩藤等阴阳双补,温养命门。服药1周后血压即降至19.5/11.7kPa,足以说明中西医结合不能脱离辨证论治,孰谓治高血压不能用桂附?

 

十一、心律失常证治一得心律不齐在脉象上中医称之为结脉、代脉或促脉。现代医生在病历上书写“脉结代”,把二者混为一谈是不对的。结脉是脉缓而有不规则的间歇;代脉是有规律的间歇;促脉则是脉数而有不规律的间歇,所以结脉与代脉不能相提并论。结脉、促脉在临床常见,代脉则极为少见。
     结脉多见于慢性病,促脉多见于热性病。
出现结脉必还伴有其他症状如胸闷、憋气、心悸、自汗、畏寒、浮肿或者气喘、怕热、咳嗽、胸第二卷140痛、肢麻,舌质有淡、有暗、有瘀,从而可辨为“阴盛气结”、“气虚血瘀”、“气滞血瘀”、“心阳不振”等不同证候。现在有些中医对心律不齐,不加辨证,统以炙甘草汤作为治疗心律不齐的“特效方”,其实炙甘草汤对于心气不足,心血亏损者效果较好,对于其他类型之心脏病则不适宜。我个人的经验是:气虚血瘀者用补阳还五汤为基本方;气滞血瘀者用血府逐瘀汤为基本方;心阳不振者用真武汤、桂枝加龙骨牡蛎汤为基本方;气血两亏者炙甘草汤为基本方。可随证加生脉散、柏子仁、桂枝、菖蒲、远志等强心之药。如确系冠心病之心律不齐,有时也用自拟葛红汤(药味见前)为主加减治之。

 
经验方
一、诃子亮音丸

药物组成:诃子肉60克(生、煨各半)、苦桔梗60克(生、炒各半)、甘草60克(生、炙各半)、凤凰衣(即鸡蛋内层白色薄膜)30克、冰糖250克。
     制法:将前四药共研极细末,再将冰糖置大铜锅内,加热熔化成糖稀,兑入药末,揉合为丸,如弹子大小,晾凉封储备用。
     用法:每日数次,每次数丸,频频含化。
     功用:宣肺亮音,利咽开窍。
     适应证:外感风热、内热上蒸或过度用嗓而致急性咽喉炎、声带小结、声带充血。症见骤然发音不出或声音嘶哑、咽干不适。

二、四藤一仙汤

药物组成:海风藤20克、络石藤15克、鸡血藤30克、钩藤10克、威灵仙10克、生黄芪30克、桂枝10克、白芍10克、生姜3片、大枣5枚。
    用法:每日1剂,水煎服,饭后服。
    功用:祛寒除湿,散风通络。
    适应证:风寒湿痹,气血阻滞而症见关节肌肉疼痛、麻木,屈伸不利,行动不便,近之则痛剧。常见于风湿性或类风湿性关节炎、痛风等病。风痹加防风、秦艽;寒痹加炮附子、细辛;湿痹加防己、晚蚕砂;热痹加紫血散;关节变形加大蜈蚣、白僵蚕。

三、健脾益肾退肿汤

药物组成:生黄芪30克、防己10克、生白术15克、桂枝10克、茯苓20克、车前草30克、旱莲草15克、川萆15克、石韦15克。 第二卷141

用法:每日1剂,水煎服。

功用:温补脾肾,利水消肿。

适应证:面部或下肢浮肿,按之凹陷,小便不利,乏力神疲,腰膝酸软,肢端不温,面白舌淡,脉来细弱。

四、芩连四物加味汤

药物组成:黄芩10克、黄连5克、当归10克、生熟地各10克、川芎10克、白芍10克、桑叶10克、菊花10克、女贞子10克、旱莲草10克、生牡蛎30克(先煎)。
     用法:每日1剂,水煎服。
     功用:养血平肝,调和冲任。
     适应证:妇女更年期综合征属于血虚肝旺,冲任失调者,症见烘热汗出,每日数次,心烦易怒,口咽干燥,失眠多梦,头晕耳鸣,腰酸膝软,舌淡或红,脉细弦。

五、促孕基本方

药物组成:广木香30克、当归30克、益母草90克、赤白芍各30克、川芎30克、五味子30克、女贞子30克、菟丝子30克、枸杞子30克、车前子30克、覆盆子30克、韭菜子30克、蛇床子20克、川续断60克、紫河车60克、肉苁蓉60克。
     制法:诸药共研细末,炼蜜为丸,每丸重约10克。
     用法:每服1丸,每日三次,白开水送服。
     功用:补肝肾精,调经促孕。
     适应证:男女不育症属肝肾精亏,气血不调者。男子精液常规可见精子数量减少,活动度低下;妇女可因子宫发育不全、卵巢功能低下或输卵管炎性阻塞而久不受孕。后者可去川芎加羌活30克、菖蒲30克、路路通30克。本方亦可治疗妇女产史不良、习惯性流产等。