:陈以平教授诊治中重症IgA肾病学术思想研究*

名医经验荟萃·
陈以平教授诊治中重症IgA肾病学术思想研究*
王　琳①
*　本课题为上海市卫生局优秀青年医学人材培养计划项目
①　上海中医药大学附属龙华医院肾内科,上海市名中医陈以平工作室,国家中医药管理局肾病病理三级实验室　(上海　200032)
　　目前认为IgA肾病是一组进展性肾小球病,其肾
脏病理表现复杂多样、病程迁延不愈,易发展成为中
重症IgA肾病,并导致肾小球硬化、间质纤维化的发
生。IgA肾病至今仍缺乏行之有效的治疗方法,对于
病理分型较重的,肾功能出现减退的中重症IgA肾病
仍然没有很好的办法以延缓疾病发展成为终末期肾
病(ESRD)而进入肾脏替代治疗。
　　1　探寻核心病机,拓展临床策略———IgA肾病中
医诊治现状之思考
　　近年来中医药在IgA肾病的治疗中取得了一定
进展,目前多数学者主张本病中医病机为本虚标实、
虚实夹杂。临证中则根据各自经验从不同的角度进
行辨证治疗:有从疾病分期辨证者,以急性发作期与
慢性进展期而别之[1];有按血尿/蛋白尿分类辨证者,
归属血尿型与蛋白尿型后再进行辨证论治[2];有按肾
病病理微观辨证者,根据其微观病理表现辨为瘀血、
湿热等症而治之[3,4]。这些均为探讨中医药治疗IgA
肾病做出了有益的尝试,积累了丰富的临床经验,也
均取得了一定的疗效。但目前其辨证方案仍未趋于
统一,分类方法繁多复杂,这对中医药治疗IgA肾病
的学术研究、推广、发展十分不利,而且有碍于临床疗
效的再提高。为此,陈以平教授与陈香美院士合作牵
头承担了国家科技部十五攻关课题“IgA肾病中医证
治规律研究”,是为探讨IgA肾病的中医辨证规律的
先行者。研究结果表明IgA肾病的中医证型从气虚
向着气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚进行演变,而这一
过程一定程度上反映了IgA肾病病理进行性加重的
过程[5]。
随着中、西医对IgA肾病认识的不断深入,寻求
更加安全、有效的治疗方案,尤其是切实延缓和/或阻
断中重症IgA肾病进展的治疗策略,是目前摆在中西
医结合学者面前亟待解决的重要任务。陈师在多年
的临证中不断探索与尝试,在实践中勤于归纳与总
结,逐渐形成了独具特色的治疗策略。
陈师指出,IgA肾病因其临床表现复杂多样、肾脏
病理变化多端,虽统称为IgA肾病,实则为一组具有
共同免疫病理特征(即以IgA为主的免疫复合物在肾
小球沉积)的临床综合征。如以单一方案治之,难免
顾此失彼、力穷效微;但若依据临床表现或病理类型
分而治之,则必会出现分型复杂、辨证繁琐、难于统一
的局面,有学者就近10年来与IgA肾病中医辨证分
型相关的文献进行分析,发现中医辨证分类方法繁
多,统计文献共分列出中医证候类型66项,经对大同
小异者进行归纳仍有32个证型[6]。因此,透过纷繁
复杂的表象,探寻IgA肾病的核心发病机制,才有可
能找到效宏力专、事半功倍的解决方案。
　　2　斡旋三焦以求拔乱反正———中、重症IgA肾
病中医治疗策略之初探
　　综观IgA肾病的发病全程,无论是病变初起因肺
系外感或肠道染毒等外邪致病;或是病中因复感诸邪
而使病变加重;亦或病程中出现脾肾虚损、水湿泛滥
及瘀血阻络等证;甚至病程迁延,浊毒纠结,直至出现
肾阳虚衰、肝肾阴虚、阴阳两虚等危重证候,其病变机
制总关上、中、下三焦功能紊乱,上下、内外邪毒弥漫,
正邪、虚实交错混杂。根据这一病变机转,陈师提纲
挈领地指出,斡旋三焦、分消内外弥漫之邪毒;燮理水
火,和解虚实一时之偏颇,是为解决IgA肾病,尤其是
中重证IgA肾病这一复杂疾病之要道。具体到潜方
用药,陈师更是匠心独运,以小柴胡汤为主,曼妙加
减,随症化裁,并适时辅以免疫抑制剂等西药,使很多
病理分型较重甚或已经出现肾功能减退的中、重症
IgA肾病患者病情得到有效的控制,肾功能得到很大
程度的改善,或是在很长的一段时间内残余肾功能得
到了有效的保护,并在治疗过程中将免疫抑制剂等西
药顺利撤减,使患者的生存质量得到了显著的提高。
古今学者对于“三焦”结构的认识虽多有争议,但
对其“水谷之道路,气之所终始”以及“上焦如雾”、“中
焦如沤”、“下焦如渎”等功能、行为特征的认识基本上
是一致的。正如《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆
脉证之法》所言:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清
之腑,总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之
气也。三焦通,则内外、左右、上下皆通也。其于周身
灌体,和调内外,营左养右,导上宣下,莫大于此也”。
陈师在临证中,亦非常重视三焦气化功能的维护,并提
出“少阳枢机”是三焦气化功能得以维系的关键所在。
“少阳”在《黄帝内经》中的含义有三:一言阳气之
多少,《素问·阴阳类论篇》云“一阳为游部。……一阳
者,少阳也”;二言手少阳三焦和足少阳胆之经脉;三
言脏腑,是指胆腑与三焦腑。概而言之,少阳是人体
之阳气出入游行的场所,散于全身,发挥温和煦养各
部的功能,以上下内外疏通畅行为宜,郁滞则为害;手
少阳三焦经从上向下纵贯上、中、下三焦,足少阳胆经
属胆隶肝,肝胆相合主疏泄,调畅气机。可见少阳气
机实为全身气机升降之枢纽,其在结构上外应腠理而
通于肌肤,内连膈膜而包裹上下诸脏,在机能上主持枢
机,协调诸脏之气及一身水火的升降出入。在临床实践
中,陈师以和解少阳的代表方剂———小柴胡汤为主方
加减出入,每获良效,正是“少阳证治关乎三焦之腑,柴
胡之剂贵在转运机枢[7]”这一独到见解的有力印证。
针对IgA肾病,尤其是中重证IgA肾病的核心发
病机制为三焦气机水火交织纷纭这一重要认识,陈师
集调畅气机、益气活血、清热利湿诸法于一方,宗小柴
胡汤本义,博观约取,创制新方,冠名“肾和”,即是通
过斡旋三焦、燮理水火,以期拨乱反正、重达新的阴阳
对立统一的和谐关系。全方以柴胡、黄芩、枸杞、菊
花、白术、白芍等药味组成。方中以柴胡为君,借其辛
平升发之性,既舒利胆腑,更畅达三焦,使转枢利、气
机和、膜腠畅,则元气得以伸张,郁邪得以外达;臣以
黄芩,借其苦寒之性,清理郁积之相火;再佐轻清之菊
花疏散上焦之热;配白芍益阴柔肝,《药类法象》云其
为补中焦之药,更因其能停诸湿而益津液,以使小便
自行,再合白术温中健脾以化中焦之湿,共成治理中
焦之态势;辅用甘平之枸杞,补肾益精,养肝补血,以
安下焦之虚亏。全方寒温并用、攻补兼施,顾及三焦,
而重在通达气机以疏解上中之郁结,和解少阳而重开
滞堵之枢机。
临证中更圆机活法,随症化裁,巧以变通:有湿热
之象显著者,加用苍术、薏苡仁、猪苓、茯苓等清利湿
热、淡渗水湿;有脾肾虚损之证显著者,重用黄芪、山
药、黄精、杜仲、巴戟天、山茱萸等健脾益肾;治疗全
程,尤重活血化瘀之法,常以葛根、川芎、芍药等品为
必备;更伍大黄,可行滞以活血,而终成逐瘀散结之功。
综观全方应机立法,相反相成,调畅气机,和解少
阳,益气活血,健脾益肾,协同达到疏利膜腠以和表
里,燮理水火以平寒热,扶正祛邪以衡虚实之目的。
其治在少阳,功在三焦;拨逆乱而归正途,畅郁滞以期
调达,终使气化行而水道通,水湿归渠,血行脉内,湿
热瘀毒之胶结随之而解。
　　3　典型病例
干某某,女,43岁。于2007年6月11日初诊。
患者于2005年7月体检时发现尿蛋白(+++),
血肌酐(Scr)172.0μmol/L,未引起重视。2006年7月
复查Scr 348.0μmol/L;血红蛋白(Hb)106 g/L;尿蛋
白(pr)(+++),红细胞(RBC)(++);24 h尿蛋白定
量为3.8 g。遂至沪上某三甲医院就诊,予行肾活检
术,病理报告提示:IgA肾病晚期,13个肾小球中9个
小球性硬化,2个小球节段硬化。给予每日静脉冲击
甲基泼尼松龙200 mg,连续治疗3 d后改为泼尼松
20 mg每日口服,同时予前列地尔注射液静脉滴注。因
疗效不明显,3月后逐渐撤减泼尼松直至停用。此后予
开同、潘生丁、叶酸、生血素、碳酸氢钠片、碳酸钙片等对
症治疗。患者肾功能未得到有效控制,2007年6月
9日查:Scr 406.0μmol/L,尿素氮(BUN)19.0 mmol/L,
尿酸(UA)512.0μmol/L;Hb 110 g/L。为寻求进一步
治疗,慕名来陈师处就治。来诊时症见疲乏无力,腰
膝酸软,时有头晕,纳食不香,夜尿1~2次,大便每日
1行,质偏硬,夜寐尚安。查舌质偏红,舌苔薄黄,脉象
细弦。证属浊毒壅塞三焦,气虚血瘀。治以斡旋三
焦,补肾活血,佐以泻浊。处方如下:柴胡9 g,黄芩
12 g,白术12 g,白芍20 g,枸杞子15 g,菊花12 g,黄
芪30 g,葛根15 g,川芎15 g,黄精20 g,杜仲15 g,金
蝉花15 g,积雪草30 g,制大黄15 g,藤梨根30 g。
服中药65剂后于2007年9月24日复诊,复查
Scr 350.0μmol/L,BUN 21.3 mmol/L;Hb 114 g/L;
尿常规:Pro(+),RBC(-);B超提示双肾体积较正常
值略小,右肾86 mm×43 mm×41 mm,左肾93 mm×
40 mm×36 mm。诉腰酸,夜尿1次,24 h尿量约
2 000 ml左右,大便略干,日行1次。舌质略红,苔
薄。血压135/90 mmHg。各项指标均较前好转,继以
原意治疗并酌加补肾养血之品,桑螵蛸15 g,鸡血藤
30 g,巴戟天15 g。
1月后复诊,诉咽部不适,痰黏难咯,晨起刷牙时
有恶心感,时感疲倦。舌质偏暗,苔薄黄,脉细。复查
肾功能:Scr 376.0μmol/L,BUN 17.0 mmol/L,UA
440.0μmol/L;尿常规:Pro(+),RBC(-)。证属湿热
不清,气机受阻,三焦不利,再予清利三焦,调畅气机,
佐以清肺化痰之法。处方:柴胡9 g,黄芩12 g,白术
12 g,白芍20 g,枸杞子15 g,菊花12 g,黄芪30 g,葛
根15 g,川芎15 g,黄精20 g,杜仲15 g,蝉花15 g,积
雪草30 g,制大黄15 g,半夏10 g,陈皮6 g,象贝9 g,
桑白皮30 g。
上方服用1月后晨起恶心已除,但黏痰未化,口淡
无味,大便溏薄。舌质暗,苔薄腻微黄,脉细。复查Scr
364.0μmol/L,BUN 23.1 mmol/L,UA 494.0μmol/L;
尿常规:Pro微量,RBC(-)。热象渐平,湿浊未清。
酌加行气化湿。处方:柴胡9 g,黄芩12 g,白术12 g,
白芍20 g,菊花12 g,黄芪30 g,葛根15 g,川芎15 g,
黄精20 g,杜仲15 g,蝉花15 g,积雪草30 g,制大黄
15 g,紫苏15 g,川朴花6 g。
至2008年3月4日复诊时,上方坚持服用3月,
症情平稳,咽中黏痰减少,无恶心不适,大便渐实,日
行1~2次,尿量可,夜尿2次。舌质偏暗,苔薄微黄,
脉细。查:Scr 330.0μmol/L,BUN 23.7 mmol/L,UA
459.0μmol/L。效不更方,继续巩固治疗。
此后患者以上方加减服用,2008年8月随访肾功能:
Scr 306μmol/L,BUN 22.1 mmol/L,UA 415.0μmol/L。
症情平稳,目前仍随访治疗中。