长久集团董事长李桂屏:中医文献沈自尹学术思想与临证经验的研究

沈自尹学术思想与临证经验的研究
作者：王兴娟
关键词：老中医经验 沈自尹 中西医结合
中国科学院院士沈自尹教授自50年代师从著名中医姜春华教授以来，一直致力于中医、中西医结合研究工作，在临床实践中对哮喘、肾病、肝病、胃病以及疑难杂症等方面，均有独到的治疗经验，且提出了对发展中西医结合学科有重要影响的一系列学术观点，如“辨病与辨证相结合”、“微观辨证与辨证微观化”、“肾与神经内分泌免疫网络的关系”等等。其主要学术思想可具体从以下两方面阐明。
1.辨病与辨证灵活结合
1.1取中西医学理论体系之长
沈教授认为，证不只是一个症状或一个综合征，而是对产生疾病的各方面因素和条件的概括，这些因素结合着不同体质而表现出各种不同的证。中医的辨证既探求了产生症状的病因(病因辨证)，分析疾病的性质(八纲辨证)，判断疾病的部位(脏腑辨证)等等，最终归纳成比症状更接近于疾病本质的“证”。“证”是病理生理的反应状态，一种证型可见于不同疾病的某个阶段，辨证就是认识疾病发展过程中某个阶段的具体规律。有别于见痰治痰，见血治血，见热治热的对症治疗。中医也有病名，如痢疾、消渴、黄疸等，但这都是在辨证的基础上而作出的诊断，因此中医识病基本从“辨证”入手，这是中医之长；而辨病是西医通过分析症状、体格检查、实验室检测及辅助检查等手段，然后作出诊断，其包括病理以及病理生理上的认识，因此“辨病”是西医之长。沈教授总结分析两者的长处，寻找结合点，提出取西医辨病之长与中医辨证之长相结合，指出结合点在于中、西医病理生理观点上融会贯通，立足点在中医理论的指导下解释症候及分析用药规律，而并非中、西医病名的凑合，也非中、西药的简单相加，更不是形而上学的中药西用。如胃的癌性溃疡与良性溃疡，其症状往往差异不明显，在这种情况下用中医辨证难以区别病理变化，西医通过胃镜检查、病理检查可加以区分，明确病理变化对中医辨证论治上针对性的治疗有很大的帮助，这是取西医辨病之长；再如上呼吸道感染疾病，西医抗感染或抗病毒，但收效缓慢，而中医通过审证求因辨别风热、风寒证型感冒，对证下药往往能取得速效，这是取中医辨证之长。同时提出在临床上辨病与辨证的具体步骤应先辨病，后辨证为妥，有利于提高诊治水平。
1.2舍病从证、舍证从病与病证互参
沈教授认为，对于某一个病种或某一个病人，在深入了解其病因、病理、生理、生化的特殊变化以及疾病发展中的证型演变，从中、西医两个方面高度辨别剖析，必须在各自的理论指导下进行，区分现象与本质，从病与证处找结合点，或舍病从证、或舍证从病，或病证互参。
舍病从证舍病从证是取中医之长，就是侧重以中医理论指导下结合。中医理论高度概括，容易接触到事物的共性，并着重以运动的观点，从整体上认识人和疾病的关系，这些都是中医理论的长处。如无黄疸型迁延性肝炎或慢性肝病是内科常见病，多见病毒感染后肝细胞炎性肿胀以致肝内血流不畅，肝脾肿大等病理变化。目前西医尚无有效的治疗方法，只能采用保肝姑息疗法，许多患者因得不到有效的治疗而发展为肝硬化。中医认为肝病是由湿热内蕴，或肝郁气滞致气血运行不畅，久之可入络形成癥瘕积聚。沈教授认为，肝病多由湿热蕴结肝胆引发，湿热之邪又易耗气阴，气阴受损使肝病愈加缠绵难愈，久则癥瘕积聚形成。湿热之邪不去，患者难以康复，针对这种情况，沈教授根据中医治病求本的原则，舍病从证，确立清热利湿、益气养阴、活血化瘀法则，辨证用药。若迁延性肝炎或慢性肝病兼有活动性变化，ALT升高者，临证以湿热多见，当先清热利湿，用龙胆泻肝汤或丹栀逍遥丸加垂盆草、板蓝根、茵陈、虎杖、广藿香等，待ALT降至正常，湿热化解后再选用补气的党参、黄芪，养阴的鳖甲，补血活血的当归、丹参，清热燥湿的苍术，陈皮。如B超提示肝内光点增粗密，或有肝硬化，或有脂肪浸润趋势，取《金匮要略》下瘀血汤之意，或选桃红四物汤，加软坚的鳖甲、炮山甲、牡蛎等药调治。现代药理研究已证实活血化瘀药具有抗纤维化作用。按上法进行治疗病情往往能得以有效控制，有部分患者还能在短时间内恢复肝功能。再如上消化道出血是内科常见的急诊，西医采用止血方法，由于陈旧血液停留，大便隐血转阴时间长，吸收热较多，往往有轻度氮质潴留，西医一般不用泻药以去除陈血，更不会用逐瘀法止血，唯恐激动胃肠溃疡引起再度出血。中医辨证则不然，认为黑便是瘀血内留所致，呕血是胃火上逆所致，瘀血不去则胃中之热不散，仍可上逆，故出血不止或康复延迟。针对这种情况，沈教授还是舍病从证，拟止血逐瘀法，选生大黄既能止血不留瘀，又可清热泻火，配以止血消肿生肌的白芨，两药碾粉吞服，达到迅速有效止血目的，及时排除了瘀血病因，使大便隐血转阴时间明显缩短，同时减少瘀血所致的吸收热和氮质潴留。平均治愈天数比西药止血组短且成本低。
舍证从病舍证从病是取西医之所长，即侧重以西医理论指导下结合。西医理论起源于形态学的观察，对疾病发生发展有比较深刻的认识，治疗措施针对性强，这是西医理论的长处。如肾炎与肾病综合征的增殖型、混合型，在中医辨证归属肝、脾、肾三脏功能失调为多见，但按此证论治，在消除蛋白尿、改善肾功能的效果方面收获甚微。西医对其病理的认识是，由于长期炎症(免疫复合物)浸润导致肾小球血管内皮细胞增殖以致管腔狭窄，并有纤维蛋白栓子的阻塞，同时肾局部组织增生纤维化，疤痕形成，使机体内清除废物能力下降，有害毒素不能有效排出，进一步损害组织等变化。虽然其临床并无明显瘀证的表现，但从其病理机制来分析，有瘀证的本质，在这种情况下，必须舍证从病，或用活血化瘀兼以清热凉血法，或用活血化瘀合补肾法，或用活血化瘀兼补气法等治疗，在肾功能得以改善的同时，尿蛋白流失也得到有效控制。
病证互参病证互参是按中、西医理论有机相结合，中医、西医互补一种形式。可以是诊断或治则治法上结合，也可以是病理生理上结合；可以是在疾病发展不同阶段的结合，也可以是制订中医处方用药的结合。如哮喘一病，中医认为哮喘发作期是由于外邪犯肺，肺失清肃，痰恋于肺，肺气闭合，气机阻滞之故。这与西医认为哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，由于气道粘膜上皮组织中大量炎性细胞浸润，上皮纤毛细胞受损、坏死，或基底免疫球蛋白沉积增厚形成伪层，或大量炎性渗出造成气道粘膜水肿、充血及渗出物形成粘液栓，或粘液下腺体增生等形态改变的原因，导致气道痉挛，影响通气功能的病因病机有相类同。对于治疗，中医采用宣肺化痰平喘之法；西医采用抗炎抗菌解痉之法。沈教授认为，哮喘主要发病环节在“气道不畅”，痰液需要排出，而解决气道通气功能是治喘关键所在。因此提出，其治疗原则以通为顺，肺宜开，方能降。用疏通方法——开肺气(宣肺)，开肺气包含二方面的含义：一则调节平滑肌收缩与舒张，增强呼吸肌的收舒功能，从而改善气道通气效应；另则清除管道障碍物，控制炎症细胞浸润，消除水肿，引流痰液，保持管道畅通。因此，沈教授临证时常用麻黄、枳实、前胡等药宣肺，调节平滑肌功能，使邪气及痰液外达不致收闭于内，再选清热消炎鱼腥草、开金锁、四季青等药清除管道障碍物，从而改善气道通气功能，达到平喘的效果。再如在上消化道疾病中较常见上腹胀满、灼热痛、纳呆、嗳气、返酸等症状，中医认为多由饮食所伤，湿热扰胃，致胃失和降。西医认为是由于螺旋杆菌(HP)破坏胃粘膜，引起胃动力障碍所致，沈教授运用中医邪热导致胃失和降及西医炎症导致胃动力障碍相似的概念、从病因病机到药的配伍相结合，由此提出治胃三则，一、清热消炎，清除HP。常用清热解毒药如蒲公英、蛇舌草、红藤、黄连、广藿香等药；二、降逆理气，加强胃动力。许多研究资料表明理气药具有促进胃肠蠕动及加强平滑肌收缩功能。对于理气药的应用，根据腹胀程度、病情轻重及药物功效又可分三个层次：①轻者如遇食不下之感，嗳气，腹稍胀，选用旋复花、陈皮、佛手、苏梗、陈香橼皮等；②如经上药调治，疗效不显或腹胀满较甚，食入加剧者，则选用枳实、青皮等；③严重者见胃滞感(胃轻瘫症)，可选用莪术、槟榔等药。三、和胃，保护胃粘膜。用药时常配以白芨、甘草，现代医学报道甘草含有甘草次酸、甘草甜素，前者有保护肝细胞，后者保护胃粘膜屏障。白芨质粘而涩，为止血生肌之良药，且有局部抑菌作用，服后在胃粘膜表面形成保护膜，有利于修复溃疡创面。对于返酸者则增添海螵蛸或煅瓦楞子以中和胃酸；如胃酸分泌不足的萎缩性胃炎患者须加用酸性类药物如木瓜、乌梅、山楂等开胃助消化。沈教授从病理、生理到治则治法，直到组方用药均坚持中西医有机结合的观点，常可获得事半功倍之效。
沈教授以西医的“病”为经，中医的“证”为纬，在经纬交叉处找到中西医结合点，提出辨病和辨证灵活结合的学术思想，取两种医学理论体系之长，或舍症从证，或舍证从病，或病证互参，一方面改变中、西医简单相加局面，更重要的是弥补中、西医对疾病认识的片面性，有效地提高中医识病与治病水平，同时为发展中医，开创中西医结合道路及形成中西医结合理论奠定了基础。
2.宏观辨证与微观辨证有机结合
宏观辨证是指临床上通过望、闻、问、切四诊进行直观的辨证诊断方法；在收集辨证素材时引进现代科学、现代医学的先进微观技术识别“证”的客观指标(检验指标)方法称之微观辨证。
中医辨证着重于功能方面来认识。沈教授认为，任何功能改变必然以形态、代谢改变为基础，“证”亦必有其微观的表现和物质基础，功能与形态、代谢是统一的。如何从功能改变证实形态、代谢改变，从而阐明“证”的物质基础?在临床上收集辨证素材的过程中，沈教授主张要引进现代科学，特别是现代医学先进技术，微观地认识机体的形态、代谢变化和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明“证”的物质基础。在中医的宏观辨证基础上用微观指标认识与辨别“证”，综合多方面微观辨证的信息，从而有效地指导临床实践。如在防治支气管哮喘临床研究中，沈教授发现肾阳虚证的哮喘患者尿17羟类固醇含量低下，即使无肾阳虚证临床表现的哮喘患者的尿17羟水平也处于低下状态，其肾上腺皮质有类似肾阳虚隐潜性变化，故其本质仍属肾阳虚范畴，再以方药测证，采用温补肾阳方法，对不论有无肾阳虚证每年有季节性发作的哮喘患者进行治疗，均取得明显防治效果，表明温补肾阳药能预防哮喘的季节性发作，其作用机理可能在于改善下丘脑-垂体-靶腺轴的功能紊乱。再如红细胞增多症病，临床表现为头晕或头痛、面红、口干、心烦、失眠、唇紫舌下静脉充盈等阴虚火旺、瘀血内阻征象，实验指标提示血粘度处于高凝状态。沈教授认为红细胞增多症发生主要由于相火偏旺，血受热煎熬，使血粘度增加，致瘀血内阻，热结为本，血瘀为标，治当滋阴降火，引火下行，配以改善血粘度的活血化瘀之品。常用知柏地黄丸合桃红四物汤，根据血粘度波动的情况，加广地龙，或配水蛭、地鳖虫等药进行治疗，患者可在临床症状改善的同时血粘度指标也得以纠正，从而提示了血粘度增高可能为血瘀“证”的物质基础。
上述列举表明，微观辨证介入中医领域，不仅弥补宏观辨证之不足，也是治病求因、治病求本更为具体化一种有效措施。而且对中医辨证向科学化、客观化纵深发展起到积极推动作用，为“证”本质的研究提供新思路与方法。沈教授的宏观辨证与微观辨证有机结合学术观点，是在辨病与辨证相结合认识上的一次飞跃和突破，其丰富辨证论治内涵，使辨证论治提高到了一个新的水平。