:张琪教授治疗慢性肾衰竭的学术思想与临证==肾不全必读

名医经验荟萃·
张琪教授治疗慢性肾衰竭的学术思想与临证经验
林启展①　徐大基①
①　广东省中医院肾病中心　(广州　510120)
　　张琪教授为黑龙江省中医研究院主任医师、研究
员,黑龙江中医药大学博士研究生导师,全国老中医
药专家学术经验继承工作指导老师,第五、第六届全
国人大代表,首批享受国务院政府特殊津贴专家。兼
任中华中医药学会顾问,终身理事,黑龙江省中医药
学会名誉会长;中国中医科学院首届学术委员会委
员,广东省中医院客座教授,广东省中医科学院顾问。
张老从事医、教、研工作60余年,在中医肾脏病领域
造诣颇深,在长期医疗实践中积累了丰富的临床经
验,擅长治疗肾脏疾病,尤其对慢性肾衰竭有深入研
究。笔者有幸跟随张老侍诊学习,兹就张老治疗慢性
肾衰竭的学术思想与临证经验摄要于下。
　　1　病因病机
慢性肾衰竭是由于多种原因引起的肾脏实质性
损害和进行性恶化的结果,是机体在排泄代谢产物,
调节水、电解质、酸碱平衡以及某些内分泌活性物质
的产生和灭活等方面出现紊乱所引发的一系列临床
综合征。该病属中医的“癃闭”、“关格”、“水肿”、“虚
劳”等病范畴,可由水肿、淋证、尿血等多种肾脏疾病
发展而来。各种肾病日久损及各脏腑功能,以脾肾虚
损为主,病情逐步发展而使病情加重,最后导致正气
虚衰,浊邪、瘀血蕴滞肾络,导致肾脏失去开阖的功
能,湿浊尿毒潴留于体内而引发本病。在其发展过程
中,可由于感受外邪,或饮食不节,或劳逸过度等原因
导致病程进展加快,病情恶化。在慢性肾衰竭的发病
及整个演变过程中,虽然病因多样,病机错杂复杂,但
都属本虚标实,虚实夹杂之证,其中本虚以脾肾两虚
为主,它在慢性肾衰竭的发生发展过程中贯穿其始
终,标实是指邪实,有外邪,湿浊热毒,瘀血等。
　　2　辨证论治
慢性肾衰竭总的病机特点是脾肾两虚,湿毒内
蕴,血络瘀阻,正虚邪实,虚实夹杂,这种特征决定了
慢性肾衰竭病势缠绵,证候多变,难以速愈。张老奴
繁就简,在治疗该病方面形成了自己的特点:
2.1　谨守病机,精于辨证,治疗善用复方大法　
慢性肾衰竭多病机复杂,本虚标实,虚实夹杂,病情往
往涉及多个脏腑,治疗单凭一法一方难以奏效,需用
复方大法,才能取得较好的效果。
例1:患者张某,男,45岁,患慢性肾炎10余年,
近2年来逐渐出现倦怠乏力,纳呆腹胀,腰膝酸软,便
秘,舌质暗,苔黄腻。查BUN 24. 3 mmol/L, Scr
486μmol/L,CO2CP 12.5 mmol/L。张老辨证为脾肾
气虚、湿浊热毒瘀阻,治以健脾补肾,清热活血,解毒
降浊通便为法。拟方:黄芪30 g,西洋参15 g,山萸肉
20 g,熟地20 g,山药20 g,玉竹20 g,黄精15 g,枸杞
20 g,寸冬15 g,茯苓15 g,巴戟15 g,泽泻15 g,肉苁
蓉15 g,羊藿叶15 g,丹皮15 g,赤芍15 g,桃仁15 g,
益母草30 g,红花15 g,生大黄15 g,川连10 g,黄芩
10 g,葛根20 g,草果仁15 g,麦芽30 g,神曲15 g,山
楂15 g,砂仁15 g(后下),郁李仁15 g,麻仁15 g,甘草
15 g。
方中应用参芪地黄汤健脾补肾,加用巴戟天、肉
苁蓉、羊藿叶以助肾阳。张老认为,慢性肾衰竭,病久
则阳损及阴,阴损及阳,因此处方常兼顾阴阳虚实,同
时调理。张老曾说,有时不能机械地只墨守成规,必
须根据慢性肾衰竭病机复杂的特点,灵活组方,此外
本患者久病夹瘀,其面色晦暗,舌质暗,便是瘀血的见
证,故加用活血化瘀之品,张老选用丹皮、赤芍、桃仁、
益母草、红花以活血化瘀。张老认为慢性肾衰竭属于
沉疴痼疾,非大剂量药物不能取效,故所选之活血药
物也非单薄,而是多种活血药同时使用,取其力宏效
彰。此患者同时兼见便秘,故加用大黄、郁李仁、麻仁
以通便降浊。患者兼有胃纳不佳而加用砂仁、麦芽、
神曲、山楂以理气、醒胃、消食导滞。本方乍看复杂,
药味多达31味,可谓大方,然细细品析,方知其中奥
妙,张老组方特点由此可见一斑。
张老指出,张仲景在治疗外感病时用药皆单,如
麻黄汤,桂枝汤,那是外感病病机简单,但在治疗病机
复杂的内伤疾病时就用大方,如治疗“虚劳诸不足,风
气百疾”的薯蓣丸就有21味药,该方体现了健脾补
气、滋阴养血、温阳、祛风、理气等多法并用,攻补兼
施,寒热并用,治疗疟母的鳖甲煎丸就有23味药,也
是寒热攻补并用,仲景可算是开治疗疑难杂病使用大
方的先河,近代名医施今墨也是大方名家,治疗疑难
·5·中国中西医结合肾病杂志2008年1月第9卷第1期　CJITWN,January 2008,Vol.9,No.1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病用药多在十七八味以上,其善用药对,多用复方复
法。张老在治疗慢性肾衰竭时所用处方,药味虽多,
但构思巧妙,配伍精密,君臣佐使分明,达到中医方剂
学上造诣很深的境界。
2.2　三期辨证,各有侧重　慢性肾衰竭往往由
多种疾病演变而来,其发生、发展、变化都有一个较为
漫长的过程,鉴于此,张老将慢性肾衰竭的具体治疗
分为三期,其治则治法各有侧重。
2.2.1　慢性肾衰竭的早期的治疗,健脾补肾是
关键　张老对慢性肾衰竭的治疗,十分重视早期的治
疗,所谓早期就是指肾功能不全的代偿期,这个时候
机体的正气虽然受损,但邪气不盛,治疗以扶正为主,
正气恢复邪气自然消失。这个时期的治疗对整个疾
病的发展和预后影响十分重大。
例2:患者女性,59岁,侨居英国,在医院检查发
现肾衰竭,医生告诉其无法治疗,等到发展至终末期
就只能接受透析或进行肾移植,于是回国来求诊。自
诉“反复腰痛,乏力2年”,当时症见:腰酸腰痛,乏力
倦怠,夜尿频多,纳呆,口淡,舌淡暗,苔白,脉细。查
尿常规:蛋白(+),潜血(++),血肌酐197μmol/L,
血红蛋白102 g/L。辨证为脾肾两虚夹瘀,治法为健
脾补肾,活血化瘀。拟方:黄芪15 g,党参15 g,白术
10 g,当归10 g,远志10 g,首乌15 g,五味子10 g,熟
地15 g,菟丝子15 g,女贞子15 g,山萸肉15 g,洋藿
叶15 g,仙茅15 g,枸杞子20 g,丹参15 g,山楂15 g,
益母草30 g,山药20 g。患者以上述方为主方,大便
秘结时加生大黄10 g;夜尿频加金樱子15 g;纳差、腹
胀严重时,加春砂仁6 g(后下)、川朴10 g。治疗3月,
血肌酐降为107μmol/L,血红蛋白为114g/L,尿蛋白
(-),潜血(+),随访1年,患者血肌酐一直正常。
2.2.2　慢性肾衰竭的中期治疗重视补泻兼施,
常用扶正化浊活血汤　中期是指肾功能不全失代偿
期及肾功能不全衰竭期,此期体内毒素潴留增多,临
床以脾肾两虚,湿浊瘀阻者居多,临床表现为面色萎
黄或苍白,倦怠乏力,气短懒言,腰膝酸软,腹胀呕恶,
口中秽味,舌淡紫苔厚,脉沉滑或沉缓,治疗以扶正祛
邪,标本兼顾,治法以补益脾肾,活血泻浊,方用扶正
化浊活血汤,药物组成:红参15 g,白术15 g,菟丝子
20 g,熟地20 g,羊藿叶15 g,黄连15 g,大黄7 g,草果
仁15 g,半夏15 g,桃仁15 g,红花15 g,丹参20 g,赤
芍15 g,甘草15 g,茯苓15 g。方中用红参、白术、茯苓、
甘草取四君子汤益气健脾之意,助气血生化之源,菟
丝子、熟地等补肾益精养血,连翘、大黄、黄连合草果
仁、半夏以清热解毒化浊,桃仁、红花、丹参、赤芍活血
化瘀,此类证型的患者在临床上较多见。
2.2.3　慢性肾衰竭的晚期治疗重在泻浊解毒,
顾护胃气,给药注重多途径　慢性肾衰竭发展到尿毒
症期已是晚期,这一时期患者并发症多,症状严重,往
往涉及多脏腑,湿热、浊毒、瘀血等标邪日盛,故当务
之急就是祛邪,治疗上当采用复方大法,给药除了口
服汤剂外,还需以静脉给药和灌肠以及皮肤透析等疗
法相配合。在泻浊解毒方面,张老常采用化浊泻热法
和活血解毒法,常用的方剂有化浊汤,药物组成:大黄
10 g,黄芩10 g,黄连10 g,草果仁15 g,藿香15 g,苍
术10 g,紫苏10 g,陈皮10 g,半夏15 g,生姜15 g,茵
陈15 g,甘草10 g和活血解毒汤(药物组成:连翘20 g,
桃仁15 g,红花15 g,当归15 g,枳壳15 g,葛根20 g,
赤芍15 g,生地20 g,丹皮15 g,丹参20 g,柴胡20 g,
甘草15 g,大黄7 g)。
张老认为,在这一时期治疗,顾护胃气也十分重
要,因为尿毒症患者可出现多种严重并发症,如急性
左心衰,高血钾,高血压,代谢性酸中毒等,这些严重
并发症多用西医处理(包括血液透析)为主,疗效也很
明显,但一些尿毒症患者因种种原因未能进行透析或
透析不充分,尿毒症之胃肠道症状较为明显者,中医
辨证则侧重调理脾胃,清代叶天士指出:“上下交阻,
当治其中”,张老认为,脾胃为后天之本,气血生化之
源,五脏六腑皆禀赋于中焦脾胃,脾胃一虚,诸脏皆无
生气,对于饮食不节的患者,宜先用中药调理脾胃。
一则使患者饮食增加,从而增加营养的摄入量,从而
提高患者的抗病能力;二则通过保护胃气来减轻因服
用其他众多药物对胃肠道的毒副作用,以及防止尿毒
症所致的消化性溃疡等。
张老在调理脾胃方面常用3个方剂:(1)加味甘
露饮:生地15 g,熟地15 g,茵陈15 g,黄芩10 g,枳壳
15 g,枇杷叶15 g,石斛15 g,天冬15 g,麦冬15 g,沙
参15 g,天花粉15 g,芦根20 g,麦芽20 g,佛手10 g。
该方主要是清脾胃利湿热,用于脾胃阴亏,湿热不得
运行之证,临床表现为口干不欲饮,恶心呕吐,饥不欲
食,胃脘灼热隐痛,嘈杂,五心烦热,口臭有氨味,鼻衄或
齿衄,舌红苔少脉细数。(2)中满分消饮:白术15 g,人
参15 g,炙甘草10 g,猪苓15 g,姜黄15 g,茯苓15 g,干
姜10 g,砂仁15 g,泽泻15 g,橘皮15 g,知母15 g,黄芩
10 g,黄连10 g,半夏15 g,枳实15 g,川朴15 g。该方
采用清热利湿、分消法,用于脾胃不和,湿热中阻,水
气内停,临床表现浮肿胀满,小便少,五心烦热,恶心
呕吐,口干,口中氨味,舌质红苔腻,舌体胖大,脉弦
滑。(3)归芍六君子汤:人参15 g,白术20 g,茯苓
15 g,甘草10 g,法夏15 g,陈皮10 g,白芍15 g,当归
15 g。该方采用益气血,补脾肾的方法,用于脾胃阴阳
两虚者,临床常见面色无华,唇白舌淡,倦怠乏力,不
思饮食,脘腹胀满,泛恶作呕,便秘或腹泻,脉沉弱,舌
苔白腻,多兼有贫血。
(收稿:2007-10-09　修回:2007-12-15)
·6·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国中西医结合肾病杂志2008年1月第9卷第1期　CJITWN,January 2008,Vol.9,No.1

 

这个方，太经典了。简直肾功能不全者的灵丹妙药。

黄芪30 g,西洋参15 g,山萸肉
20 g,熟地20 g,山药20 g,玉竹20 g,黄精15 g,枸杞
20 g,寸冬15 g,茯苓15 g,巴戟15 g,泽泻15 g,肉苁
蓉15 g,羊藿叶15 g,丹皮15 g,赤芍15 g,桃仁15 g,
益母草30 g,红花15 g,生大黄15 g,川连10 g,黄芩
10 g,葛根20 g,草果仁15 g,麦芽30 g,神曲15 g,山
楂15 g,砂仁15 g(后下),郁李仁15 g,麻仁15 g,甘草
15 g。