黑子哲也和2号:胼胝体切开术

胼胝体切开术

    【名称】

胼胝体切开术（Corpus Callosotomy）

    【概述】

胼胝体是最大的联合纤维（commissure fibers），其横行纤维在半球间形成宽而厚的致密板，大约有两亿神经纤维组成。它连接着两半球的对应区，额叶和扣带回经胼胝体前半连接，颞叶经胼胝体后半及其下的海马连合相连接，顶叶经胼胝体压部的前部，枕叶经胼胝体压部的后部相连接。实验证实胼胝体是癫痫放电从一侧半球扩散至另一侧半球的主要通路。故切断胼胝体可以阻止癫痫放电扩散，病人的癫痫可显著减轻。该手术为Van Wagenen（1939）首创，20世纪60年代起应用逐渐增多，被临床医生普遍接受。切断胼胝体后，虽然有裂脑（split brain）综合征，但病人未出现任何持久的神经或心理障碍，性格、脾气、语言、口头推算和记忆功能等几乎都没有改变。
    衡量胼胝体切开术的效果常以Wilson制定的标准来判断：①优秀，癫痫发作频率和（或）严重度减轻80%以上；②良好，癫痫发作频率和（或）严重度减轻50%以上，或发作型式改变；③尚可，癫痫发作频率和（或）严重度减轻25%~50%；④无效或恶化。
    不论分期或一期全部切开胼胝体后，约80%~90%的病人其失张力性（跌倒发作）、强直性或强直-阵挛性癫痫发作可完全停止或显著减少。而在部分切开胼胝体术后经长期随访中，只有50%左右的病人癫痫发作得到控制。
    目前多主张采用胼胝体前部切开术，无效时再二期手术切开胼胝体后部。胼胝体前部和后部切开的解剖关系见图1～图2。

    　　　　　　　　　　　图1　胼胝体前部切开术
    1－丘脑；2－脉络丛；3－室间孔；4－透明隔窗；5－隔静脉；6－前连合；7－终板、视交叉、灰结节；8－尾状核；9-尾状核静脉；10－丘纹静脉 
    
    

     　　　　　　　　　　　图2　胼胝体后部切开术
    1－胼胝体体部；2－压部（已切开）；3－下矢状窦；4－直窦；5－大脑大静脉；6－松果体；7－大脑内静脉；8－基底静脉；9－海马连合（已切开）
    

    【适应证】

顽固性癫痫，有失张力性、强直和强直-阵挛性癫痫发作。额叶癫痫，多灶性癫痫，婴儿偏瘫，Lennox-Gastaut综合征。某些无定位灶的复杂部分性发作性癫痫。

    【禁忌证】

（1）能够切除癫痫起源灶的病人。
    （2）严重的智能障碍者为相对禁忌证。

    【术前准备】

（1）多次EEG检查（至少3次），证实有癫痫样异常放电，但又无可切除致痫灶者。
    （2）CT或MRI检查。
    （3）脑血管造影，排除血管病变。了解静脉的部位，以便术中中央静脉不受损伤。
    （4）神经心理学检查，如WAIS等。
    （5）停用抗癫痫药1~2d。
    （6）其他同“开颅术”术前准备。

    【麻醉与体位】

全麻。行胼胝体前部切开用仰卧位，行胼胝体后部切开时，要用俯卧位。

    【手术步骤】

1．胼胝体前部切开术（anterior callosotomy） 
    （1）于右额冠状缝前2.5cm处做一与矢状窦垂直的直线切口，长约10~11cm，其1/3的切口跨过中线（图3）。但对右大脑半球占优势的病人或有显著的左半球病变的病人，可偏于左额部做切口。
    （2）用自动牵开器牵开头皮（图4）。在冠状缝前环状切开颅骨膜，用直径5cm的环钻（图5）钻开颅骨，骨孔后缘刚好在冠状缝处。环钻直径的2/3放在中线右侧，取出颅骨盆。在切开头皮或环钻锯骨时应静脉快速滴注甘露醇液1g/kg及地塞米松10~20mg。矢状窦上出血用明胶海绵覆盖止血。但亦多采用中线旁骨瓣开颅的方法。
    （3）弧形切开硬脑膜，基底朝向矢状窦，暴露右额叶表面，此时若脑不松软，应行过度换气使PCO2维持在3.3kPa（25mmHg），亦可穿刺右脑室放出脑脊液。暴露的皮质有桥静脉进入矢状窦时，应电凝切断（图6）。
    （4）手持牵开器，向外牵拉右额叶，沿大脑镰进入大脑纵裂，仔细分离两扣带回之间的粘连，通常很易分开。但当病人曾有外伤或感染史时分离相当困难，此时需在显微镜下仔细操作，注意不要误认扣带回为胼胝体。继续向深部分离即可找到胼胝体周围动脉，将动脉向两侧牵开（图7）。看清动脉之下呈白色光泽的胼胝体。暴露出所需切开的胼胝体长度。
    （5）用双极电凝处理胼胝体表面的小血管，用直剥离子从后向前切割胼胝体纤维，直至看到蓝色半透明室管膜为止。其膝部和嘴部的纤维可用细吸引器切割。若严格沿胼胝体中线切开（图8），即可进入透明隔腔，可避免进入侧脑室。切开胼胝体的前2/3或全长的80%，长度为5~8cm。
    （6）严密缝合硬脑膜，骨盘复位，缝合骨膜，头皮分两层缝合，头皮下放橡皮片引流24h。

    　　　　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　　　　图4

    　　　　　　　　　　图5　环钻头
    

    　　　　　　　　　　　　　图6

2．胼胝体后部切开术（posterior callosotomy） 
    于顶骨隆凸平面做一直线切口，与胼胝体前部切开时切口和环钻的部位一样（图3）。顶叶表面进入矢状窦的引流静脉不能切断，尽可能在其前或后进入纵裂，将右顶叶向外牵开。显露出胼胝体后部，此一步骤常比胼胝体前部切开时容易，因为有较宽的大脑镰阻止了两扣带回之间的粘连，放入牵开器即可达胼胝体压部。不管以前是否做过胼胝体前部切开，切开胼胝体后部时通常是从压部的后缘向前切开胼胝体，并将其下的海马连合切开。其余步骤同胼胝体前部切开术。

    　　　　　　　　　　　　　图7
    

    　　　　　　　　　　　　　图8

    【术中注意要点】

（1）注意保护回流入上矢状窦的主要桥静脉，勿损伤中央沟静脉。
    （2）避免伤及大脑前动脉的分支。
    （3）勿穿破脑室顶部之室管膜，如有破裂，应紧密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏的形成。
    （4）尽可能在脑松软状态下进行手术，勿强力牵拉额叶的内侧面，造成脑组织损伤。
    （5）勿损伤胼胝体压部后缘的Galen静脉，需妥加保护。
    （6）勿将扣带回误认为胼胝体。
    （7）严格沿胼胝体中线切开。

    【术后处理】

（1）术后1~2d肌注安定和苯巴比妥，防止手术后血中抗癫痫药物浓度减少，引起癫痫大发作。次日可口服抗癫痫药，药量同术前。半年至1年后根据癫痫发作情况及EEG变化，酌减药量。
    （2）给予激素（地塞米松）。定时行腰椎穿刺，放出血性脑脊液，减轻对脑室的刺激。
    （3）术后应定期进行EEG及神经心理学检查。
    （4）若术后1~2个月内癫痫发作仍无好转，应考虑行全部胼胝体切开，二期手术通常在2~6个月后进行。

    【主要并发症】

（1）急性失连合综合征（acute disconnection syndrome）：表现为缄默，左侧失用（常误认为偏瘫），左半视野忽视征（常误认为偏盲），左侧肢体乏力。双侧巴彬斯基征阳性，双侧腹壁反射消失，有强握反射。左上肢肌张力减退，并有命名不能现象，以及尿失禁、眩晕等。可持续数天至数月后自行恢复。常并发于全部胼胝体切开术后，并且症状发生突然和呈持久性。
    （2）无菌性脑室炎和切口感染。
    （3）脑水肿和脑梗死。
    （4）后部失连合综合征：常在胼胝体后部切开后发生，为感觉性失连合综合征，由于感觉输入为双侧性，故无重要意义。
    （5）裂脑综合征（split brain syndrome）：两半球的感觉及运动功能丧失连系，病人日常生活能力（如穿衣、吃饭、购物等）几乎完全丧失，随着时间推移大多数病人逐步好转，极少数为永久性。