黄秋葵胶囊生产厂家:脊柱裂脊膜膨出切除和修补术

脊柱裂脊膜膨出切除和修补术

    【名称】

脊柱裂脊膜膨出切除和修补术（Resection and Repair of Spina Bifida with Meningocele ）

    【适应证】

（1）各部位的脊膜膨出。
    （2）脊膜膨出囊破裂，脑脊液漏，应作为急诊手术处理。

    【禁忌证】

脊膜膨出合并严重脑积水者，不能单纯作脊膜膨出修补术。需要在处理脑积水的基础上，再行脊膜膨出修补术，以免因颅内压增高影响修补伤口的愈合。

    【术前准备】

（1）术前3d起每天清洗皮肤，防止大小便污染手术区。局部有异常毛发者应剔净。若脊膜膨出已破裂并有脑脊液漏者，行皮肤消毒后用无菌敷料保护，防止细菌感染而发生脑（脊）膜炎。
    （2）其他参见“神经外科手术”的手术前准备。

    【麻醉与体位】

儿童多采取基础加局麻，少数采用插管全麻，注意保持呼吸道通畅。成人采用局麻或强化加局麻。局麻多用普鲁卡因（0.25%~0.5%）或酌加长效局部麻醉剂（如布匹卡因等）。麻药中加少量副肾素。在伤口范围内由深及椎板至皮下、皮内做分层浸润注射，基本可达到术中无痛，并减少出血量。
    病人体位采取俯卧，头部保持低位，以避免切开膨出囊时脑脊液流失过多。

    【手术步骤】

（1）切口：根据膨出包块的大小，形状而定。事先用龙胆紫标出切口线。一般采用棘突上直切口或梭形切口（图1），做切口时，必须充分估计皮肤的缝合与修补，尽可能保留正常皮肤，缝合不能太紧张，以免切口愈合不良。膨出囊较大者，在手术切开之前，应行穿刺抽出脑脊液，使膨出囊塌陷或缩小，以利于进行手术操作，施行膨出囊的切除与修补。
    （2）游离脊膜膨出囊：切开皮肤后，先从一侧的囊壁外进行游离，并向深部分离，直达椎板缺损处的膨出囊颈部（基底），然后向前、向后，绕膨出囊及其基底一周进行游离，使囊颈完全显露（图2）。
    （3）切除膨出囊：由膨出囊的侧面，环绕切开硬脊膜囊壁（图3），或先由囊的顶部切开。单纯的脊膜膨出囊内不含神经组织，若囊颈较小者，切除囊壁后，可做荷包缝合。缝合后，还纳于椎管。若囊颈较为宽大者，在切除囊壁后宜进行紧密、连续缝合（图4），以防止术后并发脑脊液漏。
    （4）缝合修补肌层：游离椎板缺损周边的椎旁肌筋膜，将其按整形修补的方法做重叠缝合加固，以预防术后再发生膨出（图5）。
    （5）缝合皮下组织与皮肤：膨出囊过大者或表面皮肤菲薄、呈瘢痕样变者，需将多余的和不正常的皮肤切除，并在正常皮肤周围做皮下游离或转移皮瓣进行修补缝合。伤口一般不需引流。
    （6）加压包扎伤口。

     　　　　　　　　　　　　　　图1
    

    　　　　　　　　　　　　　　图2

     　　　　　　　　　　　　　　图3
    

     　　　　　　　　　　　　　　图4

     　　　　　　　　　　　　　　图5

    【术中注意要点】

（1）对婴幼儿手术时注意保证输液、输血，避免因出血过多、且补血不及时而发生休克。
    （2）俯卧位下手术，应随时观察呼吸，保持呼吸道通畅，防止发生窒息。
    （3）将脊膜膨出切除后，一定要用细针、细线严密缝合硬脊膜，以免发生脑脊液漏或由此继发伤口感染和脑（脊）膜炎。
    （4）术中止血宜用双极电凝，皮肤切口边缘不能过多的电凝，以免影响伤口愈合。
    （5）严加保护伤口，防止大小便污染。

    【术后处理】

（1）继续保持俯卧位1周，切口处局部用沙袋加压，减少发生脑脊液漏的机会，并应用抗生素预防感染。
    （2）如切口出现脑脊液漏，应尽快严密消毒切口，并在漏液处加强缝合，必要时打开伤口，重新修补硬脊膜。也可采用肌片蘸生物胶覆盖于硬脊膜缝合口，将漏口封闭；若有皮下积液者可行穿刺抽吸，并加压包扎。
    （3）婴幼儿应注意保温、加强护理，预防呼吸道感染。
    （4）观察有无颅内压增高和急性脑积水征象。如出现脑积水可应用脱水剂进行治疗，严重时可做侧脑室穿刺引流，以缓解颅内压，保证伤口愈合。在一般情况下，颅内压增高多能代偿自愈。

    【主要并发症】

（1）脑脊液漏。主要由于硬脊膜缝合不严密，同时存在颅内压增高所致。如有皮下积液，可穿刺抽出积液后行加压包扎。
    （2）伤口感染。常因伤口位于腰骶部而容易被粪尿污染。并发脑（脊）膜炎，尤其是术前膨出囊已破溃，存在脑脊液漏者。在处理上，应及时更换被污染的敷料，同时应用抗生素治疗。
    （3）急性脑积水。术前有潜在脑积水的病人，在切除脊膜膨出后可出现急性脑积水的症状。