魔法高校劣等生:胰体尾切除术

   胰体尾切除术

    【适应证】

1．无远处转移的胰体癌或胰体尾部癌；
     2．不能行单纯摘除的胰体尾部良性肿瘤和囊肿；
     3．胰体尾部断裂伤；
     4．便于切除的胰体尾部胰瘘；
     5．胃癌侵犯胰腺或胰腺后淋巴结，需行淋巴廓清者；
     6．胰体尾部胰管结石；
     7．已证明胰头侧胰管狭窄或堵塞的体尾部慢性胰腺炎。
    

    【禁忌证】

1．胰体尾部恶性肿瘤有远处转移者；
     2．患有严重心、肺、肝、肾疾病以及其他全身性疾病不能耐受手术者。
    

    【操作方法】

1．体位　仰卧位，腰背部置一软垫。
     2．切口　良性病变行胰体尾切除时，多用左旁正中切口，胰腺癌切除时宜采用上腹部沿两肋缘下的弧形切口，必要时附加自剑下至正中的切口。
     3．探查　若为良性病变，对腹腔脏器行一般性检查后便可直接探查胰腺，确定病变的位置、大小及与周围脏器的关系。若为恶性肿瘤，则先检查有无腹水、腹腔内种植及肝转移，再继续探查肝十二指肠韧带、腹腔动脉周围、腹主动脉旁、小肠系膜及横结肠系膜根部有无转移，然后切开胃结肠韧带，用拉钩将胃体向上牵开，用手将横结肠向下方牵引，显露出胰体尾及上、下缘，检查胰腺病变的性质和范围以决定切除的方法及切除范围，必要时行胰腺活检。胰腺活检时，胰腺组织的采取可采取吸取法和切取法，前者是用细针做病灶的穿刺抽吸行细胞学检查，后者则在可疑病灶处切取小块组织行切片检查，切取时应注意以下三点：①切取深度要足够；②要避开主胰管；③若一次病理结果与临床诊断不符时，可反复多次、分部位采取。
     4．游离胰腺　由于脾动、静脉从胰体尾部实质内穿过，与胰腺之间有很多细小的血管相连，分离时较困难，稍有不慎可致脾动、静脉损伤，发生出血或脾静脉栓塞。所以，多数情况下将脾脏一并切除，切除胰体尾的方法有两种：一种是自左至右游离，即先游离脾脏，后游离胰体尾，另一种则自右至左游离，即先切断胰颈，后游离胰体尾及脾脏，以前者应用较多。两种方法的选择原则，一般认为病灶位置偏向胰尾者，宜采用自右至左法，病灶位置偏向胰体者，宜采用自左至右。有时为了安全，采用左、右方向结合的方法，尤其对于胰腺癌已侵犯腹腔干或肠系膜上动脉者，左右结合为宜。
     （1）自左向右切除法：
     ①游离脾脏。依次切断胃结肠韧带、胃脾韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，仅剩脾蒂与胰腺相连。
     ②游离胰体尾。提起脾脏并翻向右侧，分开胰腺尾部与肾脏脂肪囊间的疏松组织，继续将胰腺向右侧游离，钳夹、切断胰腺上缘腹膜，直至脾动脉起始处。同样，游离胰腺下缘至肠系膜下静脉与脾静脉汇合处或至肠系膜上动脉的左侧。
     ③切断脾动、静脉。将已经游离的胰腺体尾部连同脾脏一起翻向右侧，在预定胰腺切断线以右靠近腹腔动脉切断脾动脉，断端用丝线牢固结扎，继而在胰腺背部剪开脾静脉上的鞘膜，分离脾静脉，在与肠系膜下静脉汇合之前将其切断、结扎，然后继续向右侧分离，将肠系膜上静脉与胰腺的背面分开。
     ④切断胰腺。切断胰腺可采用两种方法：a.在预定胰腺切断线的两侧用丝线先行间断贯穿缝合，再沿切断线切断，胰管断端及断面出血点用丝线另行缝合一次；b.以无损伤血管钳或心耳钳轻夹胰腺近端，但不要太紧，以能控制断面出血为度，在切断胰腺时，注意胰管的位置，以蚊式血管钳夹住后切断，再将胰体尾连同脾脏一并移去，放开胰腺断端血管钳，将断面出血点逐一缝合结扎，将胰管断端用细丝线双重结扎或缝合结扎，在离断面约1cm处做一褥式缝合，再将断面用丝线做间断缝合对合断面前后缘。
     ⑤放置引流：在上述步骤完成后，用生理盐水冲洗手术区域，彻底止血，特别注意脾床处的止血，在脾窝最低处置一软质橡皮管，从左侧腹膜另戳口引出体外。
     （2）自右向左切除法：
     此法适用于病变偏向胰尾且病变较广泛、与周围血管粘连严重者，且常采用双向结合，这样游离起来更安全。其方法是先将肠系膜上静脉显露，在此静脉的前面穿过一弯血管钳，在此血管钳的左侧横断胰腺，近端胰腺断面按前述方法处理，远端胰腺断面可用钳夹或细丝线缝合，提起远断端牵向左侧，暴露出肠系膜上动脉，此时便可从容仔细剥离该动脉周围的病灶，再继续向左游离胰体尾及脾脏并切除。晚期胰体尾癌之所以切除率低的难点就在于病灶往往已侵犯了肠系膜上动、静脉，腹腔动脉甚至腹主动脉，从左向右切除时，有时较难辨认方向，误伤重要动、静脉血管，采用自右向左切除或左右结合的方法，则可提高切除率，并可提高手术安全性。
    

    【注意事项】

1．胰腺癌胰体尾切除注意要点　充分游离脾结肠韧带，切开降结肠外侧腹膜，并将降结肠压向内下方，显露左肾脂肪囊及左肾动、静脉，胰腺癌易浸润胰腺后方组织，故应将左肾脂肪囊一并切除。在胰腺上下缘游离后，将脾脏及胰体尾部翻向右上方，显露腹主动脉左缘，在剥离面深处可显露左肾上腺，若有癌浸润时，切除之。胰腺的切断线距病灶不能少于2cm，多在肠系膜上静脉前方。胰腺头侧断端送快速病理组织检查，以防止癌肿残留。
     2．为减少出血，可在游离前先在胰腺上缘找出脾动脉并结扎，在游离胰腺颈部背侧时，尤其是胰腺恶性肿瘤侵犯周围组织时，要格外小心，注意避免损伤肠系膜上动脉。在切断脾静脉时，注意不能离门静脉太近，以免引起门静脉狭窄。胰管断端要牢固结扎。脾床的止血要彻底，引流管端要置于脾窝最低处。
     3．密切观察引流物的量及性质，并测定引流液的淀粉酶含量：由于手术及创面较大，术后48h内引流液较多，以后便迅速减少。若引流物很少，淀粉酶不高，引流管可在术后6~7d拔除；若引流物持续较多或曾经减少、再次增多，且淀粉酶含量高，则为胰瘘，此时引流管应保留。
     4．饮食在胃肠功能恢复后即可进食，以低脂饮食为宜，可从流质饮食逐渐过渡到普通饮食。
     5．应用胰腺分泌抑制药物如生长抑素，可减少胰腺分泌，促进愈合，降低胰瘘的发生。
     6．注意监测血糖的变化并行相应处理。