九乡新闻网魔爪小说阅读器好用吗:胃部分切除术
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/05/01 07:12:12
胃部分切除术
【名称】
胃部分切除术（Partial Gastrectomy）
【概述】
根据切除胃范围的大小,胃部分切除术可分为胃大部切除术或称胃次全切除术（Subtotal Gastrectomy）、半胃切除术（Hemigastrectomy）及胃窦切除术（Antrectomy）。根据胃切除
的部位分为远端胃切除及近端胃切除术。通常应用的胃大部切除术的范围是切除胃远端的70%~75%。这个范围切除线的标志大约相当于胃小弯侧胃左动脉第2胃支与胃大弯胃网膜左动脉终末支近侧第2支处的连线。半胃切除的标志约相当于胃小弯侧胃左动脉第2胃支与胃大弯侧胃网膜左右动脉相交接处的连线。胃窦切除的界线可以胃角切迹上2cm至胃大弯侧的垂直线为标志或以迷走神经的前Latarjet神经终末支（即“鸦爪”支）的最近端一支
与大弯侧垂直连线为胃窦胃体的分界标志（图1）。
图1 不同胃切除的手术范围
1－胃大部分切除范围；2－半胃切除范围；
3－胃窦切除范围
胃部分切除（通常指胃远端部分切除）后胃肠道的重建方式有胃十二指肠吻合及胃空肠吻合两类。
（1）胃部分切除胃十二指肠吻合术（BillrothⅠ）：将胃的残端直接与十二指肠残端吻合。这种重建方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，比较接近正常的生理状态。手术后远期并发症较少，手术操作也比较简单，应作为胃部分切除后首选的重建方式。一般说,这种方式比较适合于治疗胃溃疡而十二指肠溃疡病人常由于溃疡周围瘢痕组织多并与邻近脏器粘连或后壁穿透性溃疡等原因切除溃疡肠段比较困难或切除后无足够的十二指肠用于吻合。在这种情况下常常无法行胃十二指肠吻合。有时为了保证胃与十二指肠吻合口无张力，切除胃的量不够，而导致术后发生吻合口溃疡（图2）。
图2 胃切除量不足
（2）胃部分切除胃空肠吻合术（Billroth Ⅱ）。胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。这种重建方式术后食物由胃直接进入上段空肠，十二指肠溃疡病变可以旷置而不予切除，可以切除较多的胃组织而无吻合口张力过大的问题，因而比较适合于治疗十二指肠溃疡，也适合于胃溃疡及胃癌根治性切除后的重建。但这种方式引起的解剖及生理变化较大，手术并发症发生率较高。BillrothⅡ式手术又有结肠前和结肠后吻合、胃残端全口和半口、空肠近端对胃小弯或胃大弯等不同的方式。BillrothⅡ式原法是将胃的
残端缝合关闭、在胃前壁另开口于结肠前与空肠吻合（图3）、以后在这个基础上有了许多发展，出现了许多改良的手术方式，主要有以下几种：
①Polya法：胃残端全口与空肠于结肠后或前行端侧吻合，空肠近端对胃小弯（图4）；②Hofmeister法：将胃残端小弯侧缝合关闭，胃残端大弯侧于结肠后与空肠行端侧吻合，近端空肠对胃小弯（图5）；③Moynihan法：胃残端全口于结肠前与空肠吻合，空肠近端对胃大弯（图6）。④Eiselberg法：胃残端小弯侧缝合关闭，残端大弯侧于结肠前与空肠吻合，近端空肠对胃小弯。也可称为结肠前Hofmeister法。（图7）。
一般认为上述这些胃肠重建吻合的方式以Hofmeister法较好。胃残端大弯侧半口与空肠吻合，吻合口大小比较适当，胆汁向胃内反流的机会少于Polya法，同时空肠输入襻的长度相对较短，减少了发生输入襻并发症的机会。所以此手术方式目前应用得比较普遍。至于结肠前吻合或结肠后吻合可根据病人的具体情况来选择。
图3 BillrothⅡ式胃切除术
图4 PolYA法胃切除术
A－结肠后胃空肠吻合；B－结肠前胃空肠吻合
图5 Hofmeister法胃切除术
图6 MoYnihAn法胃切除术
图7 EiselBerg法胃切除术
【适应证】
（1）十二指肠溃疡：主要用于溃疡急性穿孔、溃疡急性大出血、幽门梗阻以及内科治疗效果不好及多次溃疡复发的病人。胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的基本理论是减少壁细胞及主细胞的数量，使胃酸及胃蛋白酶原的分泌量降低；切除富含胃泌素细胞（Gastrin Cell）的胃窦部使血清胃泌素降低；切除或旷置溃疡病灶。
（2）胃酸分泌高的胃溃疡。
（3）胃远端的肿瘤：主要是胃癌。应按癌肿的治疗原则行根治性胃大部切除术。半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。由于无高酸的刺激因素存在，术后不会发生吻合口溃疡。在我国已有大量的治疗经验证明了这一点。胃溃疡有恶变的倾向，年龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗4~6周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切断术或迷走神经干切断术的附加手术、治疗十二指肠溃疡。胃窦切除术主要用于十二指肠溃疡行迷走神经干切断或选择性迷走神经切断术的附加手术，以解决迷切后的胃引流问题。胃窦切除后血清胃泌素降低、可增强迷走神经切断术的降酸效果。同时由于保留了较多的胃组织，术后的远期并发症较少。
【术前准备】
（1）全身情况及营养状况差的病人应在手术前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋白及血浆蛋白的水平。
（2）有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊乱。（3）伴幽门梗阻的病人应在术前2~3d开始禁食 、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢复。
（4）溃疡大出血的病人术前应采取各种抗休克措施，积极输血，尽量补足血容量。
（5）择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水灌肠1次，手术当日晨禁食，插鼻胃管。
【麻醉与体位】
一般可用硬脊膜外阻滞麻醉。伴有大出血及休克的病人应采用全身麻醉。取平卧体位。
【手术步骤】
1．Billroth Ⅰ式胃大部切除术
（1）切口：一般用上腹部中线切口。
（2）胃的游离及切除：进腹后先进行探查以明确病变。确定需行胃切除后即开始行胃的游离。一般从左侧开始游离胃大弯，因胃大弯左侧的胃结肠韧带比较游离，与横结肠系膜之间有较宽的间隙，容易分开。于胃结肠韧带的无血管区剪开一小孔，用手指经此切口进入小网膜腔做指引，握住胃结肠韧带，于胃大弯与胃网膜血管弓之间进行游离，用血管钳分次钳夹由血管弓进入胃大弯侧的血管切断并结扎（图8）。沿胃大弯向左侧逐一钳夹、切断及结扎血管，使胃大弯游离至胃网膜血管弓左右血管相交通处以上约4~5cm，然后再沿胃大弯向右侧分离。胃大弯右侧及胃窦部后壁常与横结肠系膜及胰腺表面有粘连，可用剪刀做锐性分离。应注意保护横结肠系膜中的结肠中动脉（图9）。
游离胃大弯侧至幽门部时，将胃大弯侧向右上方翻开，沿胃窦部后壁用锐性或钝性方法分开与胰头部表面相连的疏松组织，直达幽门下方的十二指肠后壁。该处与胰头之间常有几支小血管，应逐一切断结扎。再于十二指肠第1段下缘切开腹膜层，用蚊式血管钳沿十二指肠第1段下缘经幽门下血管丛后面的疏松组织间
隙将幽门下血管一次钳夹、切断做双重结扎。至此，幽门及十二指肠第1段的下缘及后面的游离已基本完成（图10）。
图 8
图 9
图 10
助手用左手握住胃窦及胃体部并轻轻向左下方牵引显露肝胃韧带，于小网膜无血管区剪开一小孔，然后用血管钳分离及钳夹胃右动脉，切断并在近心端双重结扎。再分离十二指肠第1段的上缘。小血管均需钳夹切断后结扎。此处邻近肝动脉、门静脉及胆总管，在分离时必须认清不要损伤（图11）。游离十二指肠的长度应根据重建方式的需要而定。行BillrothⅠ式重建时至少应分离出2~3cm；行BillrothⅡ式重建时只需1~2cm即可。十二指肠第1段游离后，于幽门下方上两把Ｋocher钳，在两钳之间切断十二指肠（图12）。
将胃远端向左侧翻开，切断肝胃韧带左侧部分，分开胃体后壁与胰体尾表面的粘连，显露出胃左动脉。通过与胃小弯之间的间隙钳夹胃左动脉，切断结扎。也可以在胃左动脉分为前后支处分别切断结扎（图13）。
将胃壁小弯侧脂肪组织清除，于小弯侧预定横断胃体部位用不吸收线缝一针做牵引及标志。于胃体部大弯侧预定切断线上一把有齿血管钳，方向与胃大弯垂直，钳夹长度约4cm（相当于十二指肠的宽度，亦即吻合口的宽度），再于有齿血管钳的远端及近端各上一把肠钳暂时夹闭胃腔。沿有齿血管钳的远侧切断胃体，切至与有齿血管钳夹部等长（图14）。
图 11
图 12
图 13
图 14
再于有齿血管钳夹处尖端斜向左上方对准胃小弯牵引线处将胃体部横断，去除胃的远端，胃残端黏膜过多时可稍加修剪。胃残端小弯侧用不吸收线做全层间断缝合或“8”字缝合，关闭残端后再加一层LemBert间断缝合（图15）。
亦可在有齿血管钳与牵引线之间再上一把弯的有齿血管钳，沿此钳远侧断胃，再沿此钳的近侧用不吸收线做全层褥式缝合，然后再加浆肌层间断缝合（图16）。
图 15
图 16
（3）胃与十二指肠吻合：将夹住胃和十二指肠残端的有齿血管钳靠拢。先缝合后壁，用0号不吸收线做浆肌层间断缝合。缝合线距钳夹线应有0.5~1cm的距离。当十二指肠残端位置较深时，可在两个残端靠拢之前先按上述要求做好后壁的浆肌层间断缝合线，缝完后再靠拢收紧打结（图17）。
沿有齿血管钳切开胃后壁浆肌层显露胃黏膜下血管，用3-0不吸收线靠切缘将血管逐一缝合结扎（图18）。再以同样方式切开胃前壁浆肌层及缝扎黏膜下血管（图19）。
沿有齿血管钳近侧切开胃黏膜，去除胃残端被钳夹的边缘组织（图20）。
于十二指肠残端的远侧及近侧各上一把肠钳，沿有齿血管钳切除被钳夹的十二指肠边缘。
胃与十二指肠断端的后壁用3-0不吸收线做全层间断缝合（图21）。
再用3-0不吸收线做吻合口前壁的全层间断缝合（图22）。
去除胃和十二指肠上的肠钳。吻合口前壁再用0号不吸收线做浆肌层间断缝合。
胃小弯侧残端缝合线与吻合口交界的三角区应加浆肌层荷包缝合（图23）。
图 17
图 18
图 19
图 20
图 21
图 22
图 23
2．Billroth Ⅰ式胃大部切除术（吻合器法）
（1）胃与十二指肠的游离方法同手缝法。
（2）胃与十二指肠游离后，先行胃体部横断，操作步骤如下：于胃小弯侧预定横断线处缝一牵引线做标志。胃大弯侧用组织钳夹住向下牵引，调整好鼻胃管的位置，使位于切断线以上，以免被缝合器钉住。从胃小弯侧沿预定切断线上一把XF缝合器，夹住胃前后壁的小弯侧（胃体部较宽者用XF90，较窄者用XF60），留下胃大弯侧约4~5cm，上一把有齿血管钳，钳尖端应与XF前端靠拢（图24）。
调整XF间距至1~2mm时“击发”完成缝合。胃远端上肠钳，沿XF及有齿血管钳远侧切断胃壁，将胃远端向右侧翻开，去除XF后可见胃残端的两排整齐的钽钉缝合线。如有活跃的出血点，可用细的不吸收线做“8”字形缝合止血。然后再加不吸收线浆肌层缝合（图25）。
（3）切断十二指肠：于十二指肠远端上一把肠钳，在幽门下方切断十二指肠并去除胃的远端。十二指肠残端用6号不吸收线做全层绕边的荷包缝合备用（图26）。
图 24
图 25
图 26
（4）用GF行胃十二指肠吻合：将胃残端大弯侧的有齿血管钳松开，边沿用不吸收线缝4针止血及牵引，用吸引器吸净胃腔内的积液。于胃后壁大弯侧距残端3~4cm处用弯血管钳由胃内向外戳一小口，将抵针座的中心杆经此口插入胃腔再从胃残端引出，助手握住中心杆，将抵针座放入十二指肠残端（图27）。
收紧结扎荷包缝合线使十二指肠残端均匀地分布被结扎于中心杆并包绕抵针座。用一把血管钳靠抵针座夹住中心杆使其固定，将GF器身套于中心杆上，顺中心杆经胃残端进入胃腔（图28）。
将GF器身向前推进使针座与抵针座靠近，同时使胃后壁与十二指肠靠拢，旋转尾端螺丝，调节间距至1~2mm，然后“击发”完成吻合（图29）。
取出吻合器、从胃残端可以看到吻合口。胃大弯侧残端再用XF缝合关闭，再加不吸收线间断浆肌层缝合。胃残端缝合线与吻合口之间的距离不应<1cm（图30、图31）。
用吻合器行Billroth Ⅰ式胃切除术也可用另一步骤来进行。在切断十二指肠后，将GF通过扩大的幽门管进入胃腔完成胃体后壁大弯侧与十二指肠的吻合。然后再用XF90于吻合口以下1~2cm处将胃缝闭并切除。采用订书机式胃肠吻合技术完成的吻合口实际上是十二指肠与胃后壁的端侧吻合。这种吻合方式比较符合十二指肠第1段由前向后行走的解剖关系，避免了可能发生的吻合口处扭曲或折叠现象。
图 27
图 28
图 29
图 30
图 31
3．Billroth Ⅱ式胃大部切除术
（1）胃及十二指肠的游离方法同Billroth Ⅰ式手术。
（2）切断十二指肠及缝合残端：于幽门下十二指肠预定切断处上两把有齿血管钳，在两钳之间切断十二指肠，将胃向左侧翻开（图32）。
关闭十二指肠残端可用不吸收线间断缝合，也可用连续缝合法。间断缝合法是沿有齿血管钳的右侧用不吸收线做一排全层贯穿的间断缝合线，先不打结，松开有齿血管钳后再将缝线一针一针地抽紧结扎，然后再加一层浆肌层缝合。连续缝合法是用不吸收线绕有齿血管钳做全层连续缝合。缝线暂不抽紧（图33）。缝毕，松开有齿血管钳后再将缝线从两头抽紧，打结（图34）。然后再用缝线的一头做连续浆肌层缝合（图35）。
十二指肠残端较长时，可在十二指肠远端上一把肠钳，横断十二指肠后残端开放，用不吸收线做残端全层浆肌层间断缝合（图36）。再加浆肌层缝合（图37）。
十二指肠溃疡病变范围大，瘢痕组织多或有后壁穿透时，残端缝闭困难，应做特殊处理（详见6.7困难十二指肠残端的处理）。
图 32
图 33
图 34
图 35
图 36
图 37
（3）胃左动脉切断及胃切除的方法步骤同BillrothⅠ式手术。
（4）结肠后胃与空肠吻合：提起横结肠，显露结肠系膜及其血管。于结肠中动脉左侧无血管区横结肠系膜上做十字形切开，长约5~7cm（图38）。
找到空肠近端。于屈氏韧带下5~10cm空肠的对系膜侧肠壁缝两针牵引线，两线之间为切开及吻合处。将胃残端向上翻转暴露胃后壁。将横结肠系膜切口的后半部与胃后壁固定缝合5~6针，缝合线应距胃残端5~6cm。将空肠的牵引线通过横结肠系膜孔把空肠拖到横结肠系膜上面并与胃残端靠拢（图39）。
行胃空肠吻合，将胃残端的有齿血管钳向前翻转显露胃残端后壁，与空肠靠拢。用0号不吸收线行浆肌层间断缝合。缝合线距有齿血管钳约0.5~1cm（图40）。
沿有齿血管钳切开胃后壁浆肌层，缝扎胃黏膜下血管，再切开胃前壁浆肌层，缝扎黏膜下血管，切除被钳夹的胃残端边缘。这些步骤与Billroth Ⅰ式吻合相同（图41）。
于胃和空肠侧各上一把肠钳。于距浆肌层缝线约0.5cm并与其平行切开空肠壁。切口长度应与胃残端口相等。然后缝合吻合口后壁，用3-0不吸收线做全层间断缝合（图42）。
吻合口前壁亦用3-0不吸收线做全层间断缝合。松开空肠及胃上的肠钳（图43）。
再用0号不吸收线行吻合口前壁的浆肌层间断缝合，两角处加强缝合。至此吻合已完毕（图44）。
将吻合口部置于横结肠系膜孔的下方，将横结肠系膜孔的前缘上提与胃前壁缝合固定。缝合处应距吻合口5~6cm（图45）。
图 38
图 39
图 40
图 41
图 42
图 43
图 44
图 45
（5）结肠前胃与空肠吻合：将横结肠提起沿其系膜根部相当于第1腰椎左侧找到屈氏韧带及空肠起始部，距屈氏韧带15~20cm空肠壁肠系膜对侧缝两针牵引线作为吻合口的标志。将该段空肠在结肠前面上提与胃残端靠近。空肠系膜与横结肠系膜的下面用不吸收线固定缝合3~4针，以防内疝形成。将胃残端的有齿血管钳向前面翻转暴露出胃残端后壁。将空肠与胃后壁靠拢，空肠输入段对胃小弯。用0号不吸收线行胃后壁与空肠的浆肌层间断缝合，缝合线应距有齿血管钳0.5~1cm（图46）。 沿有齿血管钳切开胃壁浆肌层，缝扎黏膜下血管并切除胃残端被钳夹的组织同Billroth Ⅰ式手术。胃及空肠侧各上一把肠钳暂时夹闭胃肠腔，距浆肌层缝合线0.3cm并与其平行切开空肠壁。其长度应与胃残端口相等。然后缝合吻合口后壁，用3-0号不吸收线行后壁全层的间断缝合。进针处不能超过浆肌层的缝合线。再转向吻合口前壁，亦用3-0号不吸收线行全层间断缝合（图47）。
除去肠钳，再用0号不吸收线完成前壁的间断浆肌层缝合。吻合口与胃残端缝合口交界的三角区加一针浆肌层荷包缝合（图48）。
图 46
图 47
图 48
4．Billroth Ⅱ式胃大部切除术（吻合器法）
（1）胃及十二指肠的游离同手缝法。
（2）缝闭及切断十二指肠：用XF60置于幽门下预定切断的十二指肠处夹住前后壁，调整间距至1~1.5mm“击发”完成缝合。沿XF表面切断十二指肠。去除XF后可见到十二指肠残端的两排整齐的钽钉缝合线。如有出血点应加不吸收线做“8”字形缝合止血（图49）。
（3）横断胃体：于胃体部小弯侧预定切断部位上一把XF60或XF90，可根据胃体部的宽度来选择。XF夹住胃体小弯侧后，大弯侧留出约4~5cm的宽度，上一把有齿血管钳。钳尖端应与XF相接（图50）。
旋转尾端螺丝，调整间距至1~2mm，然后“击发”完成缝合。沿XF及有齿血管钳的远侧切断胃体，去除胃远端组织（图51）。残端小弯侧出血点用不吸收线做“8”字缝合止血，再加不吸收线做浆肌层间断缝合（图52）。
图 49
图 50
图 51
图 52
（4）胃空肠吻合（结肠前）：提起近端空肠距屈氏韧带15~20cm处上一把肠钳暂时夹闭空肠。于对肠系膜侧剪去全层肠壁一小片,直径约1cm大小。用血管钳将此切口稍加扩张，用6号不吸收线沿切口边缘做绕边的连续荷包缝合。放开胃残端的有齿血管钳使胃残端开放，吸净胃内容物。用一血管钳进入胃腔于胃后壁大弯侧距残端3~4cm处向外戳一小口再将GF抵针座的中心杆经此孔插入胃腔经胃残端伸出（图53）。
助手握住中心杆将抵针座经空肠的切口放入肠腔并收紧结扎空肠的荷包缝合线。再将GF器身套于中心杆上并顺中心杆进入胃腔，顶住并推动胃后壁与抵针座靠近（图54）。
抵针座与针座靠拢后旋转尾端螺丝调节间距至1~2mm，然后“击发”完成吻合（图55）。
取出GF后再用XF关闭缝合胃残端并加不吸收线间断浆肌层缝合。用吻合器行胃空肠吻合时应将空肠输出段放在前方，输入段放在后面（图56，图57）。
图 53
图 54
图 55
图 56
图 57
（5）胃空肠RouX-Y吻合（结肠前）：于屈氏韧带下15~20cm处横断空肠并游离空肠远端的肠系膜。保留肠系膜的血管弓使其延长，其长度应以空肠远端经结肠前上提与胃吻合时无张力为宜。空肠断端用6号不吸收线做全层绕边的连续荷包缝合备用。于胃大弯侧后壁距残端4~5cm处戳一小口将GF的中心杆经此小孔插入胃腔，再经胃残端伸出（图58）。
将远端空肠经结肠前上提与胃残端靠近。助手握住GF的中心杆将抵针座置入空肠断端，术者将空肠的荷包缝合线收紧结扎使空肠壁均匀地包绕抵针座。将GF器身套在中心杆上，顺中心杆进入胃腔使针座与抵针座靠拢（图59）。
胃与空肠壁靠拢后，旋转尾端螺丝调整间距至1~2mm，然后“击发”完成吻合（图60）。
取出GF后胃残端用XF缝合关闭。用不吸收线加一层浆肌层缝合。至此胃空肠吻合已完成（图61）。
于远端空肠距胃空肠吻合口45~50cm处切开一小口。一般可用剪刀剪除约1cm直径大小的全层肠壁，不宜过大。沿此切口的边缘做绕边连续荷包缝合线。开放近端空肠，于距断端4~5cm的对系膜肠壁戳一小口，将GF中心杆经此孔置入肠腔再经肠断端伸出到腔外（图62）。
将抵针座经远端空肠壁的戳口置入肠腔,同时收紧结扎荷包缝合线。再将GF器身套在中心杆上，顺中心杆插入肠腔使针座与抵针座靠拢，调节间距至1~2mm，然后“击发”完成吻合（图63）。
取出GF后，空肠残端用XF缝合关闭，并加不吸收线间断浆肌层缝合。至此胃空肠RouX-吻合已全部完成（图64、图65）。
近端胃部分切除是切除胃近端及胃贲门部后，胃远端与食管吻合。这种手术可以经腹、经胸
或经胸腹联合切口来完成。
图 58
图 59
图 60
图 61
图 62
图 63
图 64
图 65
【术后处理】
（1）麻醉清醒后病人应取半卧位。
（2）禁食、持续胃肠减压2~3d，记输入排出量。
（3）静脉输液,维持营养及水、电解质平衡。术前营养情况差或有贫血者适当输血或血浆。（4）应用广谱抗生素。
（5）术后3~4d胃肠道功能恢复后即开始进流质饮食，术后5~6d开始进半流质饮食，以后逐步增加饮食量。
（6）其他同腹部外科一般手术后处理。
【主要并发症】
胃部分切除术除可能发生一般的腹部手术并发症外，还有一些特殊的并发症。有些并发症与手术技术操作有关，有些则与胃肠道的解剖生理改变有关。一般可分为近期并发症与远期并发症。
1．胃部分切除术的近期并发症
（1）出血：胃手术后出血可发生在胃内，也可在腹腔内。腹腔内出血大多数是由于手术止血不完善或某一血管的结扎线脱落所致。主要临床表现为手术后早期出现出血性休克症状，如皮肤苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏增快及血压下降等症状。可能出现腹部饱满，叩诊有移动性浊音等。腹腔穿刺吸出多量鲜血即可明确诊断。一旦确诊，应立即手术止血。常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的，会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出的血液较多，应严密观察。如果不断地吸出多量的鲜血，说明胃内有活动性出血，应及时地向胃内灌注去甲肾上腺素盐水溶液行胃冲洗，同时输血及静脉内滴注止血剂等。经过这些处理出血大多数都能逐渐停止，若出血不止或出现休克症状，应及时再次手术止血，手术中可将胃前壁切开清除胃腔内的积血及血块。仔细检查、寻找出血部位。多数在胃残端缝合口或吻合口。用不吸收线缝合结扎止血。如果出血来源于十二指肠
残端，应拆除残端缝合线检查，止血后重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。
（2）十二指肠残端或吻合口瘘：十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠残端瘘，必须及时手术处理。进腹后吸净腹腔内积液，用大量生理盐水冲洗腹腔，于瘘口附近放置双套管及冲洗管冲洗并持续负压吸引。术后持续胃肠减压，给予全胃肠外营养支持或手术中同时行空肠吊置造口给肠内营养，并给广谱抗生素。经过上述处理，瘘口会逐渐缩小并愈合。为防止十二指肠残端瘘，在行Billroth Ⅱ式胃切除时应正确处理十二指肠残端。若残端处理困难或估计残端的缝合不可靠，应通过残端插管至十二指肠做外引流。术后10~14d导管四周已形成窦道壁后即可拔除导管。
吻合口瘘常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。吻合口部张力过大也是引起瘘的原因之一。因而在手术时应注意使吻合口部无张力。在行Billroth Ⅰ式手术时，若发现吻合口张力过大，应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动以减少吻合口的张力，吻合口瘘的临床表现及处理原则与十二指肠残端瘘基本相同。
（3）梗阻：胃部分切除术的梗阻并发症常见的有胃排空障碍、输入空肠段梗阻、输出空肠段梗阻和内疝。胃排空障碍：胃部分切除术后残胃内容物不能通过吻合口进入肠道而发生胃潴留。功能性的或机械性的因素统称为胃排空障碍。由于吻合口过小、内翻过多或扭曲引起吻合口梗阻属机械性梗阻。由于残胃无张力或吻合口炎症水肿引起的梗阻属功能性往往是暂时性的。胃无张力的原因尚未完全清楚。一般认为与下述因素有关。①胆汁反流引起急性反流性胃炎、吻合口及胃的黏膜水肿、糜烂；②支配胃的迷走神经支被切断，胃的蠕动功能减退；③电解质紊乱，如低血钾及低血钠症；④精神因素及其他不明原因。胃排空障碍的主要临床表现为上腹部饱胀及呕吐。机械性的吻合口梗阻常在停止胃肠减压后出现症状。功能性的排空障碍多发生于术后7~10d。病人开始进半流质饮食后即出现上腹饱胀及呕吐，胃造影检查可见造影剂在胃内潴留，不能通过吻合口。纤维胃镜检查对于鉴别机械性或功能性梗阻有重要作用。只要不是机械性的吻合口梗阻应坚持非手术治疗，行持续胃肠减压，用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液洗胃，给H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，输液维持水、电解质平衡，纠正贫血及低蛋白血症等。时间超过1周者应给全胃肠外营养支持。经过2~4周的治疗，一般均可逐渐恢复。少数病人还需更长的治疗时间，不要急于行手术探查。如果因不能排除有机械性吻合口梗阻的可能性而行手术探查，在手术中发现吻合口通畅无机械性梗阻因素，可行胃造口置管减压及空肠吊置造口置管维持肠内营养，切勿轻易增加一个胃肠吻合口或其他复杂的手术，使病情更加复杂化。胃镜检查证实吻合口有机械性梗阻或狭窄应再次手术切除梗阻部位重新吻合。
输入空肠段梗阻：BillrothⅡ式胃部分切除术后发生输入段空肠梗阻的常见原因有：①输入空肠段过短、空肠与胃吻合处形成锐角引起梗阻（以近端空肠对胃小弯时容易发生）；②结肠前胃空肠吻合时结肠下坠压迫输入空肠段；③输入空肠段过长产生扭曲、扭转或粘连；④结肠后胃空肠吻合时横结肠系膜孔下滑压迫输入空肠段引起梗阻（图66~图71）。
图66 吻合口狭窄
图67 吻合口过高，输入段过短成角
图68 吻合口缝合扭曲
图69 输入空肠段过长粘连扭曲
图70 输入空肠段疝入肠系膜后间隙
图71 结肠系膜孔滑脱压迫空肠
输入段空肠梗阻分急性与慢性两类。急性梗阻多为完全性梗阻，常发生在手术后数日内，也可以在数年后才发生。临床主要表现为腹部剧痛、饱胀、右上腹部包块。输入空肠段梗阻为闭襻型梗阻，呕吐物及胃肠减压吸出物往往不含胆汁，常伴有血清淀粉酶、血胆红质增高，易误诊为胰腺炎。病变进一步发展可引起十二指肠残端破裂或肠坏死，出现严重的腹膜炎症状。慢性梗阻常为部分性梗阻。典型的表现为进食后10~20min即感上腹部饱胀、恶心。这是由于胆胰液在十二指肠内聚积，肠襻扩大及肠内压增高所致。腔内压力增高到一定程度克服梗阻障碍，大量的十二指肠液迅速倾入胃内引起大量的呕吐。一次呕吐量可达500ml以上，呕吐后症状缓解。这种呕吐轻者数日一次，严重者可一日数次。
症状轻的输入空肠段梗阻的治疗可采取饮食调节或应用解痉剂等措施。经过一定的时间，症状可以缓解或消失。症状严重者应行手术治疗。急性闭襻型梗阻应行急诊手术处理。手术方式根据手术探查所见而定。输入空肠段过短者可行屈氏韧带松解术。将十二指肠空肠曲游离，使空肠输入段延长。输入空肠段过长者可重新行胃空肠吻合。将吻合口移向空肠近端或切除一段输入段空肠再吻合，亦可在空肠输入与输出段之间做侧侧吻合或切断输入段后与输出段做端侧吻合。行上述短路手术的同时应加选择性迷走神经切断术，以防发生吻合口溃疡。输出空肠段梗阻：常见的原因为输出空肠段粘连、扭曲、大网膜团块的压迫及横结肠系膜孔下滑压迫等。也可能因输出空肠段的炎症、水肿及痉挛所致。临床表现为高位肠梗阻。治疗这类梗阻应先采用非手术疗法，若症状不缓解则应行手术治疗。术中根据不同的原因做相应的处理。
内疝：BillrothⅡ式胃部分切除术后空肠输入段肠系膜与横结肠及其系膜之间有一间隙。小肠可以从左向右或从右向左进入这一间隙而形成内疝。输入空肠段过长时比较容易发生，时间多在手术后早期，亦可发生在术后数月或数年。临床表现为典型的高位急性肠梗阻，容易产生肠绞窄坏死。一旦发生内疝应及时行手术处理。将内疝复位、缝合疝孔。若疝入的小肠已坏死，应行肠切除吻合（图72，图73）。
图72 输入段过长，从右向左疝入肠系膜后间隙
图73 输出段空肠从左向右疝入肠系膜后间隙
（4）胆总管损伤：十二指肠溃疡行胃大部切除术时由于局部炎症水肿及瘢痕组织增生改变了十二指肠与胆总管的正常关系。在分离与切除溃疡部位时若未加注意则容易损伤胆总管。如果在手术中已发现胆总管损伤，应进行修复并置T形管引流。若手术中未发现损伤，术后早期即会出现严重的腹膜炎。腹腔穿刺吸出胆汁即可明确诊断并及时行手术探查处理。为了防止胆总管损伤，对局部病变严重、粘连严重的十二指肠溃疡不必强行切除，可行Bancroft旷置术，必须切除十二指肠溃疡病灶时，可先切开胆总管插入一导尿管至胆总管下端作为引导及标志，手术结束时放置T形管。
（5）胃回肠错误吻合：行BillrothⅡ式胃部分切除术时误将胃与回肠吻合是少见而严重的错误。胃与回肠吻合后，大量的小肠被旷置，食物直接进入下端的回肠从而出现短肠症状。症状的严重程度与吻合口距回盲部的长度有关，距离愈短症状愈重。主要临床表现为严重腹泻，进食后不久即要排便，粪便含大量未消化食物，伴呕吐者的呕吐物带粪臭味。随着时间的延长必然出现严重的营养不良及水、电解质紊乱。消化道钡餐检查发现钡剂由残胃直接进入远端小肠即可明确诊断。病人应及时行手术处理纠正错误的吻合。为防止这种错误吻合，在行胃肠吻合之前必须确认十二指肠空肠曲的部位，决不能认为与后腹膜固定拉不动的小肠就是空肠起始部。空肠起始部应在横结肠系膜根部脊柱的左侧，上端与十二指肠相延续，转向右侧称十二指肠空肠曲。其上缘为屈氏韧带，在屈氏韧带左下方有肠系膜下静脉通过。确定空肠近端后，应在预定吻合部位缝2针牵引线做标记，吻合前再检查1次。
2．胃部分切除术的远期并发症
（1）复发性溃疡：胃大部切除术后的溃疡复发或吻合口溃疡多发生于十二指肠溃疡病人。BillrothⅡ式手术多于Ⅰ式手术。溃疡复发的原因是手术后胃酸未能有效地降低。手术后仍处于高胃酸状态的原因有以下几种：①胃切除的量不够，未按要求切除胃远端70%以上，保留了较多的胃体部：②十二指肠残端部有胃窦黏膜残留。在碱性的胆汁和胰液环境的影响下，胃窦黏膜的G细胞分泌大量的胃泌素，刺激壁细胞分泌胃酸；③胰源性溃疡又称为Zollinger-Ellison综合征，即在胰腺或十二指肠附近存在胃泌素瘤。由于这种肿瘤分泌大量的胃泌素不断刺激壁细胞大量分泌胃酸导致产生消化性溃疡。这种病人常常表现为溃疡病症状。大多数以溃疡病内科治疗无效而行胃大部切除术，手术后很快又复发溃疡，易发生出血或穿孔，有的病人经多次手术仅残留很少的胃，但溃疡仍复发。
胃大部切除术后复发性溃疡多位于吻合口附近的空肠内，也可发生在吻合口。复发性溃疡内科治疗效果较差，多需再手术。手术前应行胃酸分泌功能及血清胃泌素测定、钡餐X线及胃镜检查，进一步分析溃疡复发的原因。手术的方式视不同的原因而确定。
胃切除量不够引起的复发溃疡，其手术方式有：①再次行胃部分切除（包括复发溃疡的切除）重新行胃肠吻合；②选择性迷走神经切断术；③再次胃部分切除加迷走神经切断术。
胃窦黏膜残留者应检查十二指肠残端，切除残留的胃窦黏膜，重新缝合残端或行迷走神经切断术。
胃泌素瘤病人应仔细检查胰腺及十二指肠。若能发现肿瘤应行切除。但胃泌素瘤一般都比较小，有些可能是多发性的，常在胰腺实质内不易发现，完全切除肿瘤常有困难，因而宜行全胃切除术。
（2）倾倒综合征：胃大部切除术后部分病人于进食后出现腹部不适、心慌、头晕、出汗、无力、恶心、腹泻以及血管神经系统等症状称为倾倒综合征。进食后几分钟即出现症状者称为早期倾倒综合征。尤以进流质饮食、甜食或站立位进食时症状更明显。病人进餐后必须平卧才能缓解症状。早期倾倒综合征的原因尚未完全清楚。一般认为与下列综合因素有关：①胃部分切除后丧失了幽门的功能，加上胃的容量明显减少，进食后食物迅速大量进入小肠引起小肠突然的膨胀、蠕动增强加快及肠系膜受牵拉，刺激了腹腔神经丛；②高张性的食物大量进入小肠后组织内的水分被吸入肠腔，使全身血循环容量骤减；③空肠黏膜的嗜银细胞受刺激后释放出多量的5-羟色胺，导致血管运动障碍、肠蠕动加快。进食后1~1．5h出现症状者称为晚期倾倒综合征。由于大量的碳水化合物进入小肠后被分解为葡萄糖又迅速被小肠吸收，使血糖迅速升高刺激内源性胰岛素大量分泌，血糖降低。血糖降低后胰岛素仍在继续分泌，导致血糖过低从而出现低血糖症状。
多数倾倒综合征症状较轻，可用非手术治疗。加强饮食调节，给予少量多次的低糖高脂半固体饮食，避免流质及甜食，同时给予对症处理。若肠蠕动功能亢进可给予解痉剂，有明显血管神经运动功能障碍者可给5-羟色胺类药物如利血平等，精神紧张者可给镇静剂。经过治疗及一定时间的适应，症状会逐渐缓解。只有那些症状严重因长期不能工作，非手术治疗无效的病人才考虑行补救性的外科手术治疗。各种手术方式都是围绕增加胃的容量及延缓胃的排空时间而设计的。主要有以下几种：
第1种，将Billroth Ⅱ式改为Ⅰ式加顺蠕动空肠段间置术（Henley′s原法）：将十二指肠残端切开并加修整。将空肠输入段近吻合口处切断，吻合口端缝合关闭，再将空肠输出段于距吻合口10~15cm处横断，近端与十二指肠残端吻合，远端与输入空肠段的切端行对端吻合。为防止吻合口溃疡形成再加迷走神经切断术（Hedenstedt′s法，图74，图75）。
图74 倾倒综合征纠正术——顺蠕动肠段间置术（Henley原法）
图75 倾倒综合征纠正术——Hedenstedt法
第2种，胃与十二指肠间逆蠕动空肠间置术：于近端空肠切取肠管10cm保留其肠系膜血管蒂，以肠系膜血管蒂为轴旋转180°，置于胃与十二指肠之间（图76）。
第3种，胃与十二指肠间双襻空肠袋间置术（Poth′s法）：取带系膜血管蒂的空肠两段，各长10~12cm。一段按顺蠕动方向另一段按逆蠕动方向并列缝合形成一空肠袋。将此空肠袋置于胃与十二指肠之间同时加迷走神经切断术（图77）。
第4种，BillrothⅡ式加空肠袋及RouX-Y式吻合术：适用于空肠输入段较长的病例。距吻合口8~10cm处将输入段空肠横断，将吻合口下的空肠输入与输出段做侧侧吻合使成为一空肠袋，再将近端空肠与输出段空肠做端侧吻合，吻合口应距胃肠吻合口50~60cm，再加迷走神经切断术（图78）。
图76 倾倒综合征纠正术——胃与十二指肠间逆蠕动空肠间置术
图77 倾倒综合征纠正术——Poth法
图78 倾倒综合征纠正术——Lygidakis法
第5种，其他术式：
①在BillrothⅡ式的输出空肠段中间间置一个6cm长的倒置（逆蠕动）空肠段（Christeas法）。或在BillrothⅡ式的胃与输出段空肠之间，间置一个长6cm的倒置（逆蠕动）空肠段（Jordan法）（图79）。
②利用BillrothⅡ式近吻合口的空肠输入段作为逆蠕动肠段，与空肠输出段吻合。近端空肠再与远端空肠吻合（Kennedy and green法，图80）。
③将BillrothⅡ式改为RouX-Y吻合，在输出段空肠与胃之间倒置一条长8cm的肠段（Kenndy法，图81）。
图79 倾倒综合征纠正术
Jordan法（左）——Christeas法（右）
图80 倾倒综合征纠正术——Kennedy and Green法
图81 倾倒综合征纠正术——KenndY法
（3）胆汁反流性胃炎：胃部分切除术后由于丧失了幽门功能，十二指肠内容物容易向胃内反流。部分病人因此而发生反流性胃炎症状。不论是BillrothⅠ式或Ⅱ式都可能发生，其中BillrothⅡ式较多见。主要临床表现为上腹痛及灼心感，进食后疼痛加重，常呕吐胆汁样液体。病人不敢多进饮食，出现消瘦、营养不良、体重下降。症状严重者不能正常工作。反流性胃炎的发病机制是由于胆汁酸破坏胃黏膜屏障，胃液中的H+离子发生逆向弥散产生胃黏膜炎症。通过胃镜可直接观察到胆汁向胃内反流及胃黏膜炎症的表现。胆汁反流性胃炎的诊断必须结合临状症状，因为胃大部切除术后几乎都会有不同程度的反流，有反流并不一定都有反流性胃炎，出现临床症状者仅是少数。
胃大部切除术后大多数的胆汁反流性胃炎症状较轻，经过内科治疗并随着时间的推移症状会逐渐好转。症状严重者亦应先做内科治疗，手术治疗应持慎重态度，只有症状特别严重、长期内科治疗无效才考虑行外科手术。到目前为止，用于治疗反流性胃炎的各种手术的基本原理都是围绕如何防止十二指肠液向残胃的反流。常用的手术方式有以下几种：
第1种，将BillrothⅡ式改为Ⅰ式，以减少反流。但这种方式效果较差。
第2种，将BillrothⅡ式改为Ⅰ式，在胃与十二指肠之间间置一段顺蠕动空肠。
第1种，将BillrothⅡ式改为Ⅰ式，以减少反流。但这种方式效果较差。
第2种，将BillrothⅡ式改为Ⅰ式，在胃与十二指肠之间间置一段顺蠕动空肠。
第3种，将BillrothⅡ式改为RouX-Y吻合，上提空肠段的长度应为50~60cm才能有效地止反流。为预防发生吻合口溃疡应加做迷走神经切断术（图82，图83，图84）。
第4种，Tanner“19”手术，若原先做的是高位胃切除术，再次切除吻合口有困难则可保留吻合口。只切断空肠输入段并将输入段的两个断端分别与输出空肠段吻合（图85）。
图82 反流性胃炎
图83 吻合口切除胃空肠RouX-Y
吻合加选择性迷走神经切断术
图84 改良RouX－Y
吻合加选迷走神经切断术
图85 改良Tanner
“19”术加选迷走神经切断术
（4）贫血及营养障碍：胃大部切除术后胃的容积变小，病人的进食量减少，食物在胃肠道通过加速，不能与消化酶充分混合，从而发生消化及吸收不良。胃酸降低后维生素B1缺乏、维生素B12吸收障碍，这些因素使大约40%~50%的病人手术后远期出现不同程度的贫血及营养障碍。表现为缺铁性贫血、消瘦、体重下降及腹泻。由于脂肪吸收障碍、脂溶性维生素（A、D、E）亦缺乏，从而影响钙与磷的吸收，少数病人因而发生骨质疏松症。对这些远期并发症以内科的对症处理为宜。如加强饮食调节，采用补充铁剂及维生素等治疗措施。