莲実クレア磁力:腹腔镜与开腹直肠前切除术治疗直肠癌的疗效比较--《腹腔镜外科杂志》--医学期刊频道--首席...

【关键词】  直肠肿瘤;腹腔镜术;开腹手术;对比研究

Clinical efficacy comparison between laparoscopic surgery and open surgery for anterior resection of rectum on patients with rectal cancer GU Aidong,GUO Kexun,ZHOU Bin.The Third People''s Hospital of Xuzhou,Xuzhou Tumor Hospital,Xuzhou 221005,China

　　【Abstract】 Objective:To compare the clinical efficacy of anterior resection of rectum between laparoscopic surgery and open surgery on patients with rectal cancer.Methods:Clinical data of nineteen patients with rectal cancer undergoing laparoscopic surgery and twentyone patients undergoing open surgery for anterior resection of rectum was analyzed retrospectively.Results:No significant difference was found between the two groups in specimen length, distance to distal incision margin and the number of lymph nodes dissected.The mean operative blood loss,length of incision, analgesic dosage,recovery time of intestinal peristalsis and number of patients suffering from incision infection in laparoscopic surgery group was significantly lower than those in the open surgery group.Conclusions:Laparoscopic anterior resection of rectum for patients with rectal cancer is safe,effective and less invasive.

　　【Key words】 Rectal tumor;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative study

　　2004年2月至2008年10月我院共施行腹腔镜直肠前切除术19例，与同期施行的21例开腹直肠前切除术对比分析，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组40例患者分为两组，其中腹腔镜组19例，男11例，女8例，平均(55±16)岁，平均体重(23.1±4)kg，肿瘤下缘距肛端10～15cm 6例，6～10cm 10例，5～6cm 3例;开腹组21例，男12例，女9例，平均(54±18)岁，平均体重(22.0±3)kg，肿瘤下缘距肛端10～15cm 6例，6～10cm 11例，5～6cm 4例。所有病例术前均诊断明确。肿瘤下缘距肛门5cm以上，无远处转移及腹部重大手术史。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

　　1.2 手术方法 两组病例术前准备相同，手术方式由患者自主选择，手术由同一组医师完成，严格遵循无瘤原则。术后留置镇痛泵，其中含吗啡50mg，芬太尼50mg，欧贝16mg。

　　腹腔镜组：采用气管插管静吸复合全身麻醉，患者取头低足高30°膀胱截石位。术者立于患者右侧，第一助手立于患者左侧，持镜者立于术者同侧。脐孔或脐上置入10mm Trocar，插入30°斜面腹腔镜。左、右脐旁腹直肌外缘穿刺5mm Trocar用作操作孔，右下腹穿刺10mm Trocar用作主操作孔。术中如不用结扎带牵引结肠，左下腹可另穿刺5mm Trocar。超声刀分离乙状结肠系膜右侧，分离过程中注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时需注意保留结肠左动脉，避免吻合口血供不足而发生吻合口漏。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙锐性分离，低位直肠肿瘤骶前分离至尾骨尖部。切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之间的间隙分离直肠前壁与精囊，女性在直肠生殖膈平面分离。切断两侧侧韧带并保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm，用腹腔镜切割闭合器切断直肠。在下腹做相应的小切口，用塑料袋保护切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肿瘤肠段。将圆形吻合器抵钉座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下行乙状结肠-直肠端端吻合。吻合口必须无张力。用可吸收线连续缝合盆底腹膜，缝闭小切口处腹膜，盆底吻合口旁留置负压引流。开腹组手术步骤同常规方法[1]。

　　1.3 统计学方法 数据处理采用SPSS 11.5统计软件包，计量资料采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　两组手术均获成功，腹腔镜组切口感染病例，开腹组感染2例。腹腔镜组Dukes A期7例，B期9例，C期3例;开腹组分别为6例，11例，4例。腹腔镜组平均手术时间(160±40)min，平均切口长度(5±1.5)cm，平均术中出血(90±40)ml，平均止血剂用量(20±18)ml，术后第1天平均WBC(7±4)×109，术后平均肛门排气时间(32±9)h，平均住院(8±3)d;开腹组分别为(150±30)min，(21±4)cm，(260±50)ml，(66±19)ml，(13±7)×109，(71±10)h，(14±4)d。腹腔镜组平均肿瘤直径(3.5±1)cm，平均肿瘤下切缘(3.5±1)cm，标本平均长度(16±3)cm，平均淋巴结数(8±4)枚;开腹组分别为(3±1.5)cm，(3±1)cm，(15±4)cm，(8±3)枚。

　　3 讨 论

　　3.1 腹腔镜手术的优势 (1)腹腔镜局部解剖的放大作用，为手术提供了良好的视野，配合超声刀等先进器械，使术者对组织间隙的判断更加准确，有利于更精确的处理血管组织，保护输尿管及神经等组织，能轻松抵达狭小骨盆，自如解剖盆筋膜间隙，充分切除直肠系膜，出血、损伤等并发症明显减少;(2)操作空间扩大，患者取头低足高位，小肠上滑，盆腔暴露充分,降低了腹腔的器械干扰，有利于术后肠蠕动的快速恢复;本组资料充分显示了此优点，与国外文献报道一致[2];(3)切口小，术后患者疼痛轻，明显减少了切口感染的机会，肠管与空气接触时间及程度均明显减少，并避免了术中滑石粉或其他微粒物质进入腹腔，降低了腹腔内组织的炎性反应，减少了腹腔感染及肠粘连的机会，符合美观的需要;(4)患者全身炎性反应明显低于开腹组，手术创伤小，免疫功能受手术影响相对较小，有利于患者术后机体的恢复[3]。

　　3.2 术中注意事项 (1)因电刀产生较多烟雾，且易致传导损伤或血痂脱落再出血，应尽量掌握超声刀的使用技巧，术中灵活掌握超声刀的功率、刀面握力及组织张力，根据不同部位合理应用超声刀，沿正确间隙，根据血管的隆起、搏动、特有的解剖标志及走向细致解剖，同时应用挑、断等基本手术方法;(2)尽早在近端缝扎，封闭血管淋巴管，防止肿瘤播散;术中用超声刀分离根部血管，充分清扫血管根部淋巴结，血管近端钛夹封闭后用7号线缝扎，防止术中牵拉钛夹致其松动导致出血;(3)术中操作应尽量避免器械触及肿瘤或抓破肿瘤，反复使用的器械应用聚维酮碘洗净;(4)Trocar应缝合固定或使用带螺丝的Trocar，保证戳口与套管密封并防止上下移动或意外脱落，避免切口种植;只允许CO2从套管内排出，拔除套管前尽量排出CO2;用两端开口的塑料袋保护切口再取出标本;常规使用蒸馏水和5Fu冲洗切口，疑有小切口癌细胞种植时加用无水酒精擦洗;只要措施得当，腹腔镜手术与开腹手术在术后复发与切口种植上差异无统计学意义;(5)术前于肿瘤下端2cm注射亚甲蓝标记;术中用纤维结肠镜光源定位;助手从会阴部向上抵压肛门，肛内指引;(6)直肠游离后仍较难切除的病例，可用旋转切割器从不同方向分次完成;(7)强调常规关闭腹膜，戳口及小切口腹膜应缝合，防止残留癌细胞种植转移或切口疝的发生。盆底腹膜用可吸收线连续缝合，防止肠粘连、吻合口漏或腹腔内感染、扩散等并发症的发生[4]。

　　综上所述，腹腔镜直肠前切除术可达到与开腹手术相同的肿瘤根治目的，而且创伤明显减轻，术后康复较快。但合并严重腹腔粘连以及穿孔或腹膜炎的患者不宜行腹腔镜手术。肿瘤体积大于6cm或局部广泛浸润者中转开腹率较高，需谨慎施术[5]。

【参考文献】
  　　[1] 黎介寿,吴孟超,黄志强.手术学全集:普通外科卷[M].北京:人民军医出版社,1996:531535.

　　[2] Hartley JE,Mchigan BJ,Macdonacd AW,et al.Patterns of recurrence and survival after laparoscopic and conventional resections for colorectal carcinomas[J].Ann Surg,2002,232(2):181186.

　　[3] 赵刚,肖刚,黄雄,等.腹腔镜结直肠癌根治对机体免疫状态的影响[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(5):407409.

　　[4] 王存川,苏超.腹腔镜直肠癌根治手术的技术改进[J].肿瘤学杂志,2007,13(2):9496.

　　[5] Lauter DM,Froines EJ.Initial experience with 150 cases laparoscopic assisted coloectomy[J].Am J Surg,2001,181(5):398403.