鸩 漫画:气管狭窄切除术

气管狭窄切除术

    【名称】

气管狭窄切除术（Excision of Tracheal Stenosis）

    【概述】

气管狭窄有先天性和后天性两种。根据狭窄的形态，又将先天性狭窄分为全段、短段和漏斗状狭窄。后天性狭窄主要是由于气管本身的炎症、外伤、原发或继发性肿瘤及医源性等原因所引起，也可因气管周围的恶性肿瘤压迫或浸润气管壁所致。
    气管狭窄常被误诊为哮喘，呼吸时有喘鸣音，似海鸥鸣叫声，有刺激性干咳，或痰中带血。胸部正位X线片由于气管与纵隔及脊柱阴影重叠，显示往往不够满意。气管及肺门斜位断层片可显示出气管狭窄的范围及程度。CT扫描可了解气管断面内、外的病变情况。纤维支气管镜检查可直接看到气管腔内狭窄的长度及管腔的大小，并可采取活体标本作组织学检查，亦可测量出病变准确的长度以帮助设计手术方案。

    【术前准备】

（1）气管手术属污染性手术，容易继发感染。术前应作痰细菌培养及药敏测定，在手术前3d～1周开始应用有效、敏感抗生素。
    （2）训练患者在低头、下颌固定的姿势进行咳痰和进食。
    （3）已有颈部气管切开者，对切口周围的急性炎症，应予以治疗控制。
    （4）做好各项检查，确定病变性质、制订出详尽的麻醉及手术方案。
    （5）准备好术中气管远端通气插管，必要时准备好体外辅助循环装置。

    【麻醉与体位】

一般采用单腔气管内插管和静脉复合麻醉。仰卧位，手术过程中要保证充分供氧和呼吸道的通畅。
    （1）狭窄程度较轻者，可常规快速静脉诱导行气管插管。在切断气管前，将气管导管退至切口以上的近端，切断气管后，从术野迅速将消毒的气管导管插入远端气管进行通气（图91）。在完成了吻合的2/3周径时，拔除该导管，将原气管导管推送至吻合口远端气管内继续供氧（图2）。
    （2）狭窄程度严重伴有Ⅲ度呼吸困难者，可在表面麻醉下行清醒插管。若导管能通过狭窄部到达远端，则再施行全身麻醉。若导管不能通过狭窄部，则只能固定导管在病变上方。
    （3）气管狭窄严重，术前插管困难者，可经股动静脉插管进行体外辅助循环，以渡过经口插管的呼吸困难阶段。
    （4）已行气管造口者，可通过造口插管。

    图1　从远端气管插入带气囊导管
    

    图2　拔除远端气管导管，将近端气管内导管推送至远端气管内

    【手术步骤】

1．手术径路：
    （1）颈段气管切除，经颈部领式切口可切除气管达5cm，并可同时作Montgomery喉上松解术。
    （2）切除胸段气管时，可作胸骨正中切口。上段气管切除，常纵形劈开胸骨上半段，至第4肋间予以横断。根据病情，可再加上颈横切口，即胸骨正中切口加颈横切口（图3）。也可将胸骨全长切开，术野暴露更好，适用于各段气管的手术，包括隆嵴及双侧主支气管。正中切开后，将胸腺切除，显露左无名静脉。如切除上段气管，可将甲状腺峡部予以切断（图4）。结扎切断左无名静脉后，用牵引带将无名动脉及左颈总动脉向两侧牵开，即可显露出下段的气管，再将升主动脉和上腔静脉予以游离牵开，即可到达隆嵴部（图5）。
    （3）后外侧剖胸切口，主要用于主动脉弓上缘以上气管的病变，一般多经右胸第4～5肋间或肋床进胸。因左侧有主动脉阻挡，操作困难，且有可能发生气管主动脉瘘，所以经左胸者较少。
    （4）乳房下横切口，横断胸骨，多用于主支气管病变需行隆嵴切除者。

    　　　　　　　　　　　　　图3
    
    

    　　　　　　　　　　　　　图4
    1-右颈总动脉；2-左颈主动脉；3-无名动脉；4-右无名静脉；5-左无名静脉；6-左迷走神经；7-胸骨；8-主动脉；9-上腔静脉；10-左肺动脉；11-心包
    

    　　　　　　　　　　　　　图5
    1-右颈总动脉；2-左颈总动脉；3-无名动脉；4-右无名静脉；5-左无名静脉；6-左迷走神经；7-右主支气管；8-胸骨；9-主动脉；10-上腔静脉；11-左肺动脉；12-心包

2．气管游离松解：为了缩短气管两断端的距离，减少吻合口的张力，须对气管行游离松解术。
    （1）喉松解术常用于上段气管切除术，术后可能引起吞咽困难症状。Montgomery法主要是切断甲状舌骨韧带（图6）、甲状舌骨膜（图7）及两侧的舌骨上角（图8），此法可延长3个软骨环。
    （2）Grillo术后颈部气管下牵法。
    （3）Narodik的“Z”形气管切开成形术，可纠正气管的弯曲和增加长度。
    （4）纵隔游离松解术。
    （5）游离松解肺门，分离切断下肺韧带。
    （6）气管楔形切开，在切开部加代用品缝补。
    （7）喉头周围皮下游离，纵隔游离松解，加上术后头部取最大前倾位固定，对气管、隆嵴切除成形术的吻合口可取得良好的减张效果。

    　　　　　　　　　　　　　图6
    1-甲状舌骨韧带；2-甲状舌骨肌；3-胸骨舌骨肌；4-胸骨甲状肌；5-胸锁乳突肌
    

    　　　　　　　　　　　　　图7
    1-甲状舌骨韧带；2-甲状舌骨膜；3-经咽下缩肌切线
    

    　　　　　　　　　　　　　图8
    1-截断上角的尖端；2-咽壁的黏膜下层；3-切开咽下缩肌上部

3．气管切断：
    （1）显露气管后，先于狭窄段以远0.5cm处切断气管。切开后，从术野向远端气管内插入通气导管，维持呼吸，然后在病变上0.5cm处，横断气管，去除病变气管段。
    （2）切断气管，有横切、斜切、经软骨环及软骨间切等方法。但根据气管壁的血管结构和软骨环形态，以经软骨环间横切为佳。
    （3）切断气管时，可先用圆刀切一小口，然后经软骨环间剪断，气管膜部可留稍长一些，减少膜部张力，以利吻合打结。
    （4）切断主支气管或叶支气管与切断气管的方法相同，在切断左下叶支气管时，注意背段支气管口距上叶开口十分接近，应避免损伤。
    （5）端侧吻合时，侧孔要够大，制作侧孔时，利用主动脉打孔器，十分方便。
    （6）吻合口两端大小不等时，可以缩缝较大一侧或切开较小一侧的膜部使其匹配。

4．吻合：
    （1）在两断端距切缘上、下1～2cm处，分别在左、右侧壁上缝7号丝线备作牵引，然后进行吻合。
    （2）采用3-0可吸收、无创伤缝线进行全层缝合。
    （3）颈部气管应先缝合后壁，再缝前壁；胸段气管可先缝合前侧壁，后缝膜部。打结时应先将两断端侧壁的牵引线交叉拉紧，如果略有张力，应将前3针缝线一次打结，使两端固定，然后再一边缝合一边打结（图9）。
    （4）吻合要做到切缘整齐、黏膜对合紧密。进针以垂直刺入气管壁为宜，针距为0.3cm，口径不一致时，可适当加宽大口径一侧的针距，缩小小口径侧针距。缝线结打在管腔外。
    （5）为促进吻合口愈合、减少吻合口漏气、防止缝线断端磨破血管，可用带蒂胸膜、心包或大网膜等被覆吻合口（图10）。
    （6）为减小吻合口张力，防止术后头后仰拉裂吻合口，可将下颌与前胸皮肤用粗线缝合，使颈部固定在前屈位，2～4周后拆除（图11）。

    　　　　　　　　　　　　　图9
    a、b-牵引线；c-侧壁缝线；d-后壁缝线

    　　　　　　　　　　　　　图10
    

    　　　　　　　　　　　　　图11

    【术中注意要点】

（1）吻合时要对合良好，无张力，局部血运良好，无扭转成角。
    （2）缝线结扎不宜过松或过紧，过松不牢固，过紧影响血运。吻合完毕要试验是否漏气，有则缝补。
    （3）松解游离气管时，在气管鞘内钝性分离，可避免损伤喉返神经。
    （4）注意气管切除的安全长度，一般认为切除长度最好在4cm以内，超过6cm时则重建气管比较困难。

    【术后处理】

（1）气管手术后排痰困难，极易继发感染，故必须加强雾化吸入，保持呼吸道充分湿化和通畅，必要时用纤维支气管镜吸痰。根据术前的药敏测定，适当延长有效抗生素的应用时间。
    （2）术后颈部前屈固定的时间不应少于2周。固定线拆除后，2～3个月内应避免突然的颈后仰及抬头动作。
    （3）术后气管切开易使呼吸道内分泌物干燥结痂，影响通气，而且因从造口频繁吸痰，易损伤呼吸道及吻合口，诱发感染，甚至引起出血，造成窒息死亡。因此，必须特别强调气管切开的护理，最好避免作气管切开术。
    （4）气管手术后，特别是作喉松解术者，往往吞咽有困难。如喉返神经有损伤或周围组织水肿压迫该神经，造成声带麻痹，再加颈部前屈固定，则吞咽更加困难。因此，术后暂停经口进食，给予鼻饲或静脉高营养。
    （5）为减轻吻合口水肿，抑制肉芽组织生长，应给予抗生素及激素雾化吸入。

    【主要并发症】

（1）吻合口狭窄：主要由于肉芽肿及瘢痕形成所致。使用可吸收线可避免吻合口肉芽形成。如使用尼龙线或细丝线时，应采用黏膜下缝合法，术后加用小量皮质激素。
    （2）吻合口瘘：多由于吻合口缺血、张力过大或感染所致，应避免上述因素。一旦发生，早期应再次重新吻合。如果时间较长，应在引流的基础上考虑其他补救措施。
    （3）术后出血：特别是无名动脉破裂大出血是致命的，可发生于吻合口在主动脉弓上方，未加保护，缝线磨破动脉壁者。为避免这一严重并发症的发生，应常规在吻合口处覆以带蒂心包、胸膜、胸腺或大网膜等。