鱼鱼鱼:甲状旁腺切除术

甲状旁腺切除术

    【名称】

甲状旁腺切除术

    【适应证】

（1）高钙血症，经B超、核素扫描、CT选择性动脉造影术，选择性颈静脉插管采血测定PTH浓度，有阳性发现的病人。
     （2）原发性甲状旁腺功能亢进症，多数为腺瘤（80%左右），其次为甲状旁腺增生，而甲状旁腺癌仅占1%。病人有高钙血症综合征和消化系统、泌尿系统或肌肉骨骼系统的病症如肋骨、脊椎、髋骨的畸形，病理骨折或严重骨痛症。
     诊断为MEA-Ⅰ（Werner综合征，包括胃泌素瘤、垂体瘤并伴有甲状旁腺腺瘤，胃肠道类癌）或MEA-Ⅱ（Sipple综合征，包括嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症）的病人。
     根据甲状旁腺功能测定和甲状旁腺增生或肿瘤的定位诊断发现甲状旁腺的直径超过1~2cm。　　　
     （3）慢性肾功能不全或肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进症，需施行肾移植术的病人，应在肾移植术同时做甲状旁腺次全切除术。其意义在于缓和在肾移植术后数月或数年内因甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症而威胁肾功能的恢复。　
     （4）有纤维性囊性骨炎症状的病人，经实验室检查甲状旁腺对其刺激因素反应过度，腺体由增生逐渐发展为腺瘤，表现为自主性分泌导致血钙水平明显增高者。
     严重骨骼痛有进行性的纤维囊性骨炎，经内科治疗后无好转者，施行甲状旁腺次全切除术后，上述症状可能有所缓解。
     （5）甲状旁腺癌有颈淋巴结转移尚无远处转移者。
    

    【禁忌证】

（1）病情已发展到晚期，合并有肾功能衰竭。
     （2）甲状旁腺癌已发生肺、肝、骨等远处转移者。
    

    【术前准备】

（1）做B超、CT检查，明确甲状旁腺腺瘤的位置。经皮穿刺锁骨下动脉做甲状腺下动脉造影术、上纵隔充气造影或铊锝核素扫描和磁共振图像（MRI）以检查隐蔽在甲状腺后面的甲状旁腺。超声波检查难以发现时，可做经食道的内镜超声波甲状旁腺定位检查。超声波通过放在传感器周围的水囊被传至食管壁，在甲状旁腺处表现为低声波的病变。
     （2）处理高钙血症导致的心肌敏感性增高。有心律失常者应在术前做相应治疗。调整体液失衡。适当应用皮质激素降低血钙。有重症高钙血症的病人需进行血液滤过。
     （3）甲状旁腺手术需要比较精细的血管钳、剪、刀等以便于解剖腺体周围纤细血管和其他组织。
    

    【麻醉与体位】

比较简单的腺瘤切除可采用颈丛麻醉。如需要全面探查的手术，应做气管内麻醉。体位同甲状腺叶切除术。

    【手术步骤】

（1）手术切口同甲状腺叶切除术（图1）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图　1

（2）分离颈阔肌层下的皮瓣后，经中线切开颈白线，将舌骨下肌群向两侧牵开。如病人的颈部短而粗，可酌情将该肌横断，有利于更好地显露甲状腺及甲状旁腺（图2）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　图　2　

（3）先游离一侧甲状腺叶再酌情探查另一侧腺体，结扎、切断甲状腺中静脉（图3）。
     （4）在甲状腺叶的中部缝置粗不吸收线，将腺叶向内侧牵引，即可开始探查甲状旁腺（图4）。
     （5）在探查过程中手术野应保持无血染并细心地解剖分离，使结构显露清楚。可先从甲状腺下动脉分支进入甲状腺处。一般先探查甲状腺右叶的背面，由于多数腺瘤发生在位于右侧下部的甲状旁腺，从甲状腺下动脉分支处开始，甲状旁腺常位于甲状腺下极的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。因为它紧贴着神经，所以显露腺体之前最好先辨明此神经。有时甲状旁腺埋藏于甲状腺下极的组织中，有时则居于甲状腺下动脉的附近，当向前内方牵引甲状腺时，甲状旁腺并不随之移位（图5）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图　3

    
     　　　　　　　　　　　　　　图　4

    
     　　　　　　　　　　　　　　图　5

（6）继而探查右叶背面，近上极处及上极上方甲状腺上动脉周围。上方的甲状旁腺比下方的位置较为恒定，寻找比较容易，通常都在环状软骨下缘平面处，甲状腺体与其包膜之间，并靠近食管的后外侧缘。将甲状腺叶向前内方牵引时，如豌豆大小的棕黄色甲状旁腺即显露在眼前，如腺体比正常小，则功能亢进的甲状旁腺肿瘤发生在其他甲状旁腺内（图6）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　图　6

（7）最后再探查下极下方的前上纵隔，直至胸骨处。在后纵隔的异位甲状旁腺组织可在这一区域的颈部结缔组织和脂肪组织中找到小岛样甲状旁腺组织，或可低达胸腔内而居于肺动脉与主动脉的沟内。探查时将手指探入后纵隔气管两侧，可能摸到不正常的结节，如探及肿瘤即可将其游离，上提至颈部切口内，将其蒂部的血管结扎，其血液供应大多来自甲状腺下动脉（图7）。

    
     　　　　　　　　　　　　　图　7

（8）于正常位置探查甲状腺区域及后纵隔后。因为甲状旁腺可以包埋于甲状腺组织之中，手术者必须注意检查颈部甲状腺假包膜的外面及甲状腺本身。探查这一部位时需将甲状腺的假包膜（颈深筋膜的气管前层）于甲状腺下动脉的上方1cm处切开，手术者可用手指探入此层筋膜的后面，分别探查（图8）。

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　　图　8　

（9）异位的甲状旁腺可存在于气管食管沟内，上纵隔的前、后方，甲状腺、胸腺组织中。术中准确识别异常甲状腺十分重要。正常腺体重35~40mg，除去周围脂肪，大小平均5×3×2mm，直径约为5mm。质地柔软有弹性可压缩而光滑。异常的腺体可增大到5~80mm，重0.4~120g，外形较圆，较硬，色较黑，不能压缩，周围脂肪少或无。有时肉眼或镜下均不易鉴别其为腺体增生或腺瘤。
     发现腺瘤时应与甲状腺的小囊肿，小腺瘤或肿大的淋巴结相鉴别。因此，术中应做病理切片检查。
     腺瘤自甲状腺背面分离出来后，要仔细结扎并切断血管蒂（图9）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　图　9

（10）因多发甲状旁腺瘤行甲状旁腺探查时，4个甲状旁腺均肿大的病人宜施行甲状旁腺次全切除术（即切除3个半甲状旁腺）。多发内分泌瘤综合征Ⅰ型病人，手术时若只发现1个增大的腺体，其余虽正常，亦应切除3个半腺体。因为其余的甲状旁腺会继续增大而使甲状旁腺功能亢进症复发。术中，应探查颈部双侧的全部4个甲状旁腺，切除那些大小、质地、颜色和结构异常的腺体。肉眼观察正常的腺体不取活检也不切除。
     甲状旁腺次全切除的步骤是先切除最大的两个甲状旁腺，在其余的两个甲状旁腺中再切去血液供应较差的一个甲状旁腺，最后将第4个甲状旁腺做部分切除。保留在原位的甲状旁腺实质重50~70mg。在甲状旁腺残端可置小金属夹，以便在手术后随访（图10）。
    

    
     　　　　　　　　　　　　图　10

（11）单纯甲状旁腺切除，未做甲状腺切除者，可不放置引流，应用2-0号以下的细线缝合颈白线（图11），间断缝合颈阔肌瓣和皮肤（图12）。
     颈部敷料不宜过厚以免影响观察颈部肿胀情况。
    

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图　11

    
     　　　　　　　　　　　　　　　　图　12

    【术中注意要点】

全面探查后找不到腺瘤，应考虑甲状旁腺可能位于甲状腺腺体内。一侧甲状腺腺体明显肿大，宜施行大部切除术，立即将切除的腺体做病理检查，如果腺体的大小正常，须自上极至下极纵行切开腺体检查切面。
     手术中应检查4个甲状旁腺。80%的病人可找到4个腺体，6%有5个甲状旁腺，而少于4个甲状旁腺的病人占14%。单发或多发腺瘤或增生则只切除增大的腺体即可达到治愈目的。在极少数情况下，所保留的甲状旁腺的血液供应极差，留在原位可能失去活力，则应将其摘除并切成小块组织，移植到胸锁乳突肌中。
     在手术中如对甲状旁腺的病变不能做组织学的定性诊断时，做一侧甲状腺叶盲目性切除，常不能达到预期的效果。
     甲状旁腺癌与周围组织有严重粘连时，应扩大手术范围，切除受累的肌肉和清除邻近气管食管沟处的肿瘤组织。证实甲状旁腺癌有颈部淋巴结转移者，应酌情施行颈联合根治术。
    

    【术后处理】

（1）病人取半卧位，应用止痛剂以减轻手术后　的应激反应。不宜应用吗啡类药物，以避免Oddi括约肌痉挛而引起胆道、胰腺疾病如急性胰腺炎等　。　
     （2）术后第1天应保持呼吸道通畅全麻时插管损伤可导致咽喉部水肿，引起呼吸道阻塞。应做紧急气管切开术的准备。
     （3）注意颈部创口内出血或血肿压迫气管或颈静脉引流。有进行性的血肿时，应及时拆开切口缝线，排除积血，探查出血处。
     （4）手术成功的病人，甲状旁腺功能亢进的症状在手术后迅速好转。病人常在手术后48h内有短期的甲状旁腺功能降低的表现，表现为低钙血症和低镁血症。临床上有口唇周围麻木感和Chvostek和Trousseau征阳性体征。或有精神症状，应适当应用镇静剂。
     （5）甲状旁腺腺瘤与增生症经手术切除术后应做血清钙、磷，尿钙、磷的监测。
     术后6~12h血清钙即下降。由于术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后1~3d降至正常水平以下。表现出口唇麻木、四肢抽搐等。可静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，每日2或3次。对应用毛地黄等药物的病人，应用钙剂时需有心电图监测，以防止发生心律失常。充分输液有助于防止钙盐沉淀在肾小管和肾实质中。血钙、血磷多在术后1~2周内恢复正常。骨型甲状旁腺功能亢进者，术前低磷状态可能进一步下降。
     手术后尿钙、磷迅速正常化。有轻度肾功能不全的病人于手术后骨骼病变可逐步恢复。已形成的结石须按泌尿科处理原则进行治疗。
     甲状旁腺功能亢进病人有严重的纤维囊性骨炎，消化性溃疡等胃肠道并发症的病人应注意这种情况的进展。
     施行根治性甲状旁腺癌手术者，术后血钙和甲状旁腺素含量应降至正常，如在随访过程中上述检查指标再次升高，多为肿瘤复发或转移所致。如手术后上述指标无下降趋势，证明有隐匿性转移病变未被清除。
    

    【主要并发症】

参考“甲状腺手术”。