陆小凤同人我不是大夫:市府办关于印发新型农村合作医疗门诊统筹实施办法的通知

枣政办发〔2009〕107号

市人民政府办公室关于印发枣阳市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法的通知

各镇人民政府、街道办事处，开发区管委会，管理区委员会，市政府各部门：

现将《枣阳市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》印发给你们，请认真遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年十二月二十九日

枣阳市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法

第一章　总　　则

第一条　为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，增强农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高新农合基金使用效率，特制定本办法。

第二条　参合农民门诊医疗费补偿采取“门诊统筹”模式。各镇（办、区）可根据本办法结合当地实际制定实施细则，报市合管委审核批准后实施。

第三条　新农合门诊统筹实行“市（县）级统筹管理、镇（办、区）独立核算”和门诊基金透支由门诊定点医疗机构按比例分担相结合管理体制。乡、村两级门诊定点医疗机构为门诊医疗服务主体。参合农民普通门诊发生的医药费用按比例补偿，每日限额、年度封顶。

第二章　组织管理

第四条　市合管办主要承担全市门诊统筹实施方案制定、门诊定点医疗机构审定、门诊统筹基金审核与拨付和日常业务管理、监督、指导等任务。其驻镇（办、区）审核员主要负责督办辖区内门诊统筹基金预算方案制定、辖区内定点医疗机构服务行为和参合农民就医行为监督、每月门诊补偿运行情况分析、本镇（办、区）门诊补偿资料初审和门诊补偿基金申报等工作。

第五条　门诊定点医疗机构主要负责参合农民就诊时身份审核、登记、门诊补偿与信息管理等工作，其中，镇（办、区）卫生院为辖区内门诊统筹日常业务管理主体。

第三章　基金使用

第六条　门诊统筹基金按参合人数每人每年30元标准，以镇（办、区）为核算单位，实行全市统一管理，设普通门诊基金和门诊慢性病基金（不设风险基金）。其中，门诊慢性病基金从每人每年30元中，按每人3元的标准，以镇（办、区）为核算单位提取。

第七条　普通门诊基金用于参合农民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用的补偿；门诊慢性病基金用于特殊慢性病患者门诊医疗费用的限额补偿。享受慢性病门诊限额补偿者不再享受普通门诊补偿。

第八条 坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”原则，确保基金安全。

第九条　截止2009年12月31日，门诊家庭帐户有结余的，结转到下年度由家庭成员共同使用，冲抵门诊统筹补偿后个人自付费用，且在两年内用完。两年内未用完的纳入门诊统筹基金中。

第十条　各镇（办、区）成立相应办公室，安排专人负责门诊统筹工作。要建立门诊补偿台账，实行计算机管理，严格审核辖区内门诊定点医疗机构费用补偿情况。

第十一条　新农合门诊定点医疗机构建立新农合门诊补偿专账，实行专人管理。

第四章　费用补偿

第十二条　参合农民因病在本镇（办、区）门诊定点医疗机构就医，可获得门诊医疗费补偿。在市（县）级及以上医疗机构发生的普通门诊医药费用不予补偿。

（一）补偿范围

1、诊查费；

2、治疗费（肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、液体续加、小儿头皮输液、清创缝合、换药、针灸、火罐）；

3、医技检查费（B超，心电图、X线、化验等常规检查）；

4、材料费（一次性输液器、注射器）；

5、药品费（限于新农合目录内药品）。

（二）补偿标准

1、补偿比例：参合农民在本镇（办、区）卫生院和定点村卫生室发生的门诊医药费按30%即时补偿。

2、封顶线：村卫生室日次补偿封顶线6元，镇（办、区）卫生院日次补偿封顶线12元。每人年度门诊补偿累计封顶线为200元。

（三）补偿程序

1、新农合经办机构统一制作新农合门诊登记本、门诊补偿登记表、门诊专用双联处方等资料。

2、参合农民在门诊就医发生的医疗费用，由门诊定点医疗机构按比例即时补偿，补偿费用如实登记在《合作医疗证》上，并填写《新农合门诊日志》、《新农合门诊补偿登记表》，让患者签字认可。

3、门诊定点医疗机构每月15—16日将门诊补偿登记表、处方、发票（或门诊补偿结算单）、门诊补偿汇总表上报镇（办、区）初审后报市合管办驻镇（办、区）审核员审查，并于每月20—21日上报市合管办审核，经审核后报送市财政部门复核，并依照程序由新农合代理金融机构按核定金额，将垫付款拨付到镇（办、区）卫生院；对定点村卫生室垫付款，由镇（办、区）卫生院直接拨付到村卫生室。

第十三条　特殊慢性病补偿

1、结核病人补偿：枣阳市防疫站为参合农民结核病门诊定点机构。经枣阳市防疫站确诊、治疗的门诊参合结核病人，年门诊费用（国家有补助政策的费用除外）在200元以内的据实报销，超过200元的定补200元。病人就诊后持《枣阳市结核病控制项目治疗手册》、新农合门诊专用双联处方、门诊费用发票原件、《门诊慢性病就诊证》、身份证和合作医疗证复印件即时报销。

2、肾透析病人补偿：枣阳市第一人民医院、襄樊市中心医院、襄樊市第一人民医院为参合农民肾透析病人门诊定点机构。经枣阳市第一人民医院、襄樊市中心医院、襄樊市第一人民医院确诊和治疗的门诊病人，每次费用不足200元的据实报销；200元以上（含200元）的定补200元（住院透析病人按住院有关规定补偿）。每次透析后，病人持《透析病人登记卡》、新农合门诊专用双联处方、门诊费用发票原件、《门诊慢性病就诊证》、身份证和合作医疗证复印件等即时报销。

第十四条　下列情况不属于门诊统筹补偿范围：

1、在本镇（办、区）以外医疗机构或本镇（办、区）内非门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

2、《新农合用药目录》以外药品费用；

3、与疾病无关的检查费、药品费、治疗费；

4、弄虚作假、徇私舞弊发生的医疗费用；

5、《枣阳市新型农村合作医疗制度实施办法》等其它新农合有关政策不予报销的费用。

第五章　资格准入

第十五条 各镇（办、区）卫生院、村卫生室为门诊统筹补偿定点医疗机构申报单位，对审核后确定的门诊定点医疗机构，实行合同式动态管理，其准入条件和申报办法按《枣阳市新型农村合作医疗制度实施办法》有关规定执行。

第六章 服务监管

第十六条　参合农民凭《合作医疗证》在本镇（办、区）内自主选择门诊定点医疗机构就诊。

第十七条　门诊定点医疗机构在接诊新农合患者时，坚持“先验证登记，后报销补偿”、“因病施治，合理检查、合理用药”原则，严禁开大处方、做套餐式检查。

第十八条　门诊定点村卫生室接诊参合患者三天内不能确诊者，转上级医疗单位诊治，不得截留危重症病人或法定传染病病人。

第十九条 严格执行新农合基本用药目录，镇（办、区）卫生院使用目录外药品费用占药品总费用控制在5%以内，村卫生室全部使用新农合目录内药品。

第二十条 全面推行镇、村信息化管理，实施磁卡或指纹管理，强化监管效率和质量。

第二十一条 新农合经办机构建立门诊费用和补偿定期统计分析制度，制定门诊医药费用控制机制。与市财政、审计部门定期对定点医疗机构门诊统筹基金使用情况、次均门诊费用、目录外用药、门诊处方、补偿登记本、门诊收据、补偿台帐和信息系统进行抽查，公开检查结果，接受群众监督。

第二十二条 门诊定点医疗机构在显著位置公示新农合门诊补偿项目和收费标准、新农合用药目录和价格、参合农民权利和义务书、补偿程序，确保新农合补偿公开、公平、公正、透明。

第二十三条 门诊医疗费用补偿实行公示制度。镇（办、区）每月公示本镇（办、区）卫生院和村卫生室新农合门诊医疗费用补偿情况，接受群众监督。

第二十四条 镇（办、区）和门诊定点医疗机构建立门诊专用补偿台帐，做到门诊病历、门诊日志、门诊补偿登记表、《合作医疗证》、处方、收据、台帐与信息系统自动产生的门诊数据相符。

第二十五条　市合管办审核员每季度对门诊统筹基金使用情况、定点医疗机构新农合门诊医疗费用补偿情况检查，结果向市合管办报告。

第二十六条　市合管办审核员加强对门诊定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取措施控制医疗费用不合理增长。卫生院平均处方金额控制在35元内，村卫生室平均处方金额控制在25元内。每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付款中扣除。

第二十七条　建立举报投诉制度。对外公布投诉电话，设立举报箱，对投诉事项及时查处。

第二十八条　新农合门诊实行统一管理、药品统一价格。

第七章　风险防范

第二十九条 门诊统筹基金年度有结余的，余额转入下年度使用或与住院统筹基金调剂使用。

第三十条 门诊统筹基金透支时，由定点医疗机构按比例共同分担透支金额。分担比例参照各医疗机构年门诊人次、次均费用、补偿金额和日常抽查、监管评分因素制定。参合农民不承担基金透支风险。

第八章　奖　　罚

第三十一条　在实施门诊统筹工作中，对认真履行职责、义务并取得显著成绩的监督、管理、服务人员，给予表彰和奖励。

第三十二条　新农合监管人员、门诊定点医疗机构及其工作人员、参合农民违规违纪的处罚按《枣阳市新型农村合作医疗制度实施办法》有关规定执行。

第九章　附　　则

第三十三条　本办法自2010年1月1日起实施。

第三十四条　本办法由市合管办负责解释。