苏州蓝堡舞厅经历分享:常州市人民政府关于印发《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》的通知

各市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：

    根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《江苏省关于城镇职工基本医疗保险改革的实施意见》，结合我市实际，制定了《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》，现经省人民政府批准（苏政复[2000]53号）印发给你们，请认真贯彻执行。

                  二○○○年四月二十五日

常州市建立城镇职工

基本医疗保险制度的实施办法

第一章 总则

        第一条  为适应社会主义市场经济体制,保障职工基本医疗水平，建立、完善社会保障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》，结合本市实际，特制定本办法。

        第二条  建立城镇职工基本医疗保险制度的主要任务是：适应社会主义市场经济体制，根据我市财政、用人单位和职工的承受能力，建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

        第三条  建立城镇职工基本医疗保险制度的目标是：建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本医疗保险制度，逐步形成基本医疗保险与医疗救助、补充医疗保险、商业医疗保险以及职工互助保险等相结合的，多层次、多途径的医疗保障体系，使城镇全体劳动者都能获得基本医疗保障。

        第四条  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我市现阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第二章  保险的范围和对象

        第五条  我市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其与之形成劳动关系的所有职工、退休（职）人员，都要参加基本医疗保险。

        城镇个体劳动者、城镇自由职业者以及在劳动、人事代理机构挂靠的人员，可以参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂不参加。

        外商投资企业和外商驻常机构中的外籍人员，不适用本办法。

        凡参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费的，方可享受基本医疗保险待遇。

        第六条   基本医疗保险以常州市区和武进市、金坛市、溧阳市分别为统筹单位。实行统一政策，各统筹单位自行筹集基金，独立核算，分别管理。以后条件成熟，逐步向全市统筹过渡。

        第七条   驻常的部、省属用人单位、驻常的外地机构原则上参加所在地区的基本医疗保险。武进市驻常州市区的用人单位参加武进市的基本医疗保险。

    跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工参加基本医疗保险，按国家和省的有关规定执行。

第三章  基金的筹集和列支渠道

        统筹基金支付实行起付标准、最高支付限额和分段计算、累加支付的办法。

        统筹基金的起付标准为当地上年度职工平均工资的10%左右，并根据医疗机构级别分档执行（市区一级医院8%，二级医院10%，三级医院12%）。在一个结算年度内多次住院的，其统筹基金的起付标准依次为当地上年度职工平均工资的10%、7%、4%、1%。

        统筹基金的最高支付限额为当地上年度职工平均工资的4倍左右。在一个结算年度内多次住院的医疗费用合并计算后，不得超过最高支付限额。超过最高支付限额至10万元的医疗费用，主要由参保人员按月缴纳的医疗救助基金支付。

        统筹基金的起付标准和统筹基金的最高支付限额，由市劳动保障行政部门每年定期公布。

        起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付；起付标准以上至最高支付限额的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，实行分段计算、累加支付。起付标准至10000元（含）的，个人自付比例为15%；10000元以上至25000元(含)的,个人自付比例为10%;25000元以上至最高支付限额的，个人自付比例为5%。退休（职）人员按以上自付比例的60%支付；建国前参加革命工作退休的老工人按以上自付比例的50%支付。

        第二十条  建立医疗救助基金。参保人员每人每月缴纳5元，由医疗保险经办机构单独列帐管理，用于支付在一个投保年度内，超过最高支付限额至10万元的医疗费用。支付办法由医疗救助基金支付80%，参保人员所在单位支付15%,个人自付5%。

        第二十一条  在基本医疗保险的基础上，有条件的用人单位可建立补充医疗保险。补充医疗保险基金按工资总额、退休金总额之和的4%建立，从单位福利费中列支，由用人单位支付本单位职工的高额门诊医疗费用、医疗救助基金中用人单位支付的医疗费用、10万元以上的医疗费用。

        用人单位和职工也可以参加商业医疗保险和职工互助补充保险。

        第二十二条  参保人员有下列情形之一住院时所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

        （一）自杀、自残；

        （二）斗殴、吸毒；

        （三）因违法犯罪造成伤害的；

        （四）未经批准到非定点医疗机构就诊的；

        （五）其他不能进入统筹基金支付的。

第五章  有关人员的医疗待遇

        第二十三条  离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付有困难的，由同级人民政府帮助解决。管理仍按现行办法执行。

        第二十四条  二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费用支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。

        第二十五条  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

        第二十六条职工因工伤、生育发生的医疗费用，已经参加工伤、生育社会保险的，按市企业职工生育保险、企业职工工伤保险办法等有关规定执行。尚未实行工伤、生育保险的，仍按原规定资金从原渠道解决。

        第二十七条  现享受公费医疗的普通高校在校学生和职工供养的直系亲属的医疗费用，仍按原办法执行，资金从原渠道解决。

第六章  医疗保险费用结算

        第二十八条  建立参保人员医疗保险档案和《职工医疗保险手册》。参保人员患病门诊、住院须持《职工医疗保险病历卡》到定点医疗机构诊疗或持处方到定点药店购药。

        第二十九条  参保人员患病门诊发生的医疗费用由个人帐户支付，不足支付时，由个人自付。个人帐户支付采用持IC卡直接与定点医疗机构、定点药店结算。

        参保人员患病住院、门诊特定项目所发生的医疗费用，未达到起付标准的，从个人帐户中支付，不足支付时，由个人自付。达到起付标准时，主要由统筹基金支付，个人按分段计算累加支付的办法自付一定比例。统筹基金支付部分，按照“以收定支，收支平衡，按月预结，年终核结”的原则，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

        异地安置人员、探亲、出差及经批准到外地就诊的参保人员所发生的医疗费用按本办法执行。

第七章  基金管理和监督

        第三十条  基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用，不得挤占挪用。设立常州市医疗保险基金管理中心（医疗保险经办机构）负责常州市区基本医疗保险费的征收、医疗保险基金的管理和支付。其事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。基本医疗保险基金的存款利率按照国务院《决定》有关规定执行，利息收入并入医疗保险基金。

        第三十一条  凡属于参保范围的用人单位及其职工都应按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定，按时足额缴纳基本医疗保险费。缴费单位未按规定缴纳和代缴基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。

        对瞒报、漏报缴费基数的，依照《社会保险费征缴暂行条例》有关规定给予处罚。

        第三十二条  任何单位和个人不得挪用医疗保险基金。违者除责令限期如数归还外，并视情节轻重，追究直接责任者和直接领导者的法律责任。

        第三十三条  劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的管理。审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第八章  医疗服务管理

        第三十四条  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的规定，由劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价、医药等有关部门制定定点医疗机构、定点药店资格审定的具体实施办法，对定点医疗机构和定点药店实行基本医疗年审制度。