九乡新闻网黑龙斩铁:外伤性脑肿胀减压术
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/29 16:15:25
外伤性脑肿胀减压术
【名称】
外伤性脑肿胀减压术
【概述】
外伤性急性弥漫性脑肿胀导致的颅内压增高，是高死亡率、高致残率的重要原因之一。在外科治疗常用的方法是骨窗开颅和切开硬脑膜，以缓解脑肿胀和升高的颅内压，减轻或避免脑干的继发性损害。早在20世纪初Horsley和Cushing提出的颞肌下减压术至今仍在应用。Gurdjian和Thomas（1964）认为单纯颞肌下减压常常难以奏效，Kiellberg和Prieto（1971）采用双额部的大骨瓣减压术治疗外伤后脑水肿，共73例，生存率仅为18%。Ransohoff等（1971）报告35例半侧颅骨切除减压术，死亡率60%，良好者28%，结果亦不理想。近年来，Münch等（2000）报告49例单侧大骨瓣减压，认为伤后早期手术较晚期效果好，并强调了减压骨窗的下缘与颞部颅底的距离比骨瓣的大小更加重要。特别值得注意的是：1999年Guerra等报告57例外伤性脑肿胀的大骨瓣减压的前瞻性临床研究，手术早期采用双侧冠状切口额颞部大骨瓣减压术，以后所有病例均采用额、颞、顶部的大骨瓣和硬脑膜扩大减压，单侧31例，双侧26例，术后取得了优异的效果，死亡率仅为19%，植物状态者9%，重残11%，中残21%，良好37%。他建议，凡是具有适应证的病例，应早期手术。
【适应证】
（1）CT示脑实质呈高密度或等密度，脑室、脑池缩小，单侧脑肿胀显示中线移位。经保守疗法颅内压力仍持续升高者。
（2）病人意识在GCS评分4分以上，无脑疝危象症状。颅内压接近3.9kPa(40cmH2O)。
【禁忌证】
（1）已有不可逆的原发性脑干或继发性脑疝损害。如GCS持续在3分，深昏迷，双侧瞳孔已扩大、固定，无光反应。
（2）电生理检查已出现脑损伤的不可逆性反应。
【术前准备】
（1）按急诊手术准备。
（2）静滴20%甘露醇200～400ml。
【麻醉与体位】
气管插管全身麻醉。仰卧位，头置于可以向左右转动的位置。
【手术步骤】
（1）头皮切口和肌皮瓣：做额、颞、顶大弧形切口，始于发际内中线旁2～3cm处，与上矢状窦平行向后切达顶结节，再呈弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在耳屏前1cm直达颧弓（图1）。头皮切口可直达颅骨，形成肌皮瓣，将其翻向前下方，暴露出颅骨的额颞顶区。
（2）游离骨瓣形成：在裸露的颅骨上行5或6个钻孔并将各骨孔间锯断，形成一个包括额骨、颞骨鳞部及顶骨的大型游离骨瓣。如骨窗下缘高于颅中窝底时，则用咬骨钳将近颅中窝底的骨质咬除。游离骨瓣以无菌纱布包好保存。
（3）切开硬脑膜：先在颞区底部靠近颅中窝底处横行切开硬脑膜，然后再向前、向后呈鸽尾状切开直到矢状窦旁。
（4）硬脑膜扩大修补：检查暴露的大脑半球无局灶性占位病变后，将硬脑膜扩大的切口以筋膜或脑膜代用品做扩大修补（dura enlargement），使肿胀的脑部在扩大的硬脑膜囊下膨起，可以防止脑皮质裂伤。
（5）如为双侧弥漫性脑肿胀，则在一侧手术完毕后，将头转向同侧，使对侧在上，再施以同样的大骨瓣减压术。从而保留上矢状窦上方的颅骨，使之成一骨梁保护上矢状窦。将骨瓣放入无菌容器内，送到－80℃冷冻保存。
（6）骨瓣植回：术后6周至3个月脑肿胀和水肿消失后，再次手术将骨瓣植回。
图1大 骨瓣头皮切口
【术中注意要点】
（1）额部减压窗的下缘一定要下达颅中窝底，便于颞叶平行向外膨出，减少颞叶钩回疝形成的机会；已发生钩回疝者，复位机会亦增多。
（2）因颅内压力高，术中切开硬脑膜时，要快速将应切开的部分全部切开。如切开较慢，脑即可由较小的切口中迅速膨出，造成局部的脑挫裂伤。
（3）当一侧减压术完成后，尚需对侧减压时，为了避免已手术侧膨出的脑组织受压导致损伤，应在头下垫以适合减压窗大小的棉圈。
【术后处理】
同“颅脑手术后处理”。
【主要并发症】
同“颅脑手术后处理”。